Novaya klassifikatsiya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh: novye vozmozhnosti ili novye problemy?

Abstract

Как известно, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека.Важность проблемы ХОБЛ для современной медицины сложно переоценить. Именно поэтому столь значительное внимание уделяется новым рекомендательным документам по диагностике и лечению ХОБЛ, с которыми связывают надежды на улучшение качества ведения данных пациентов.

Full Text

Как известно, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Распространенность ХОБЛ, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 9,3 на 1 тыс. населения среди мужчин и 7,3 на 1 тыс. населения – среди женщин старше 40 лет [3, 4]. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих заболеваний по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [5]. Социальное бремя заболевания также очень велико – для его оценки используют показатель Disability-Adjusted Life Year (DALY), который представляет собой сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. В соответствии с данным показателем, ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [6]. В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальной ситуации, так как диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ зачастую не учитываются. По данным Российского респираторного общества (РРО), в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования Global alliance against chronic respiratory diseases (GARD), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ имеют правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [7]. Следует отметить, что недостаточная диагностика ХОБЛ отмечается не только в нашей стране. Так, в рамках исследования BOLD, посвященного изучению распространенности ХОБЛ у лиц старше 40 лет, было продемонстрировано, что в Нидерландах только у 8,8% пациентов, у которых ХОБЛ была подтверждена в рамках проводимого исследования, диагноз врачами был выставлен до этого [2]. Следует отметить, что ХОБЛ является уникальной нозологией с точки зрения общественного восприятия – притом что она во многих странах мира вышла на 3-е место по смертности, как пациенты, так и врачи, к сожалению, не проявляют необходимой настороженности по отношению к данной патологии. Таким образом, важность проблемы ХОБЛ для современной медицины сложно переоценить. Именно поэтому столь значительное внимание уделяется новым рекомендательным документам по диагностике и лечению ХОБЛ, с которыми связывают надежды на улучшение качества ведения данных пациентов. Первый доклад в рамках Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких – The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) был опубликован еще в 2001 г. [1]. На тот момент ведущие специалисты в области респираторной медицины, эпидемиологии, организации здравоохранения и медицинского образования были привлечены к подготовке данного документа на основе глубокого анализа имеющихся данных о патогенезе, диагностике и лечении ХОБЛ. С момента появления GOLD получила распространение по всему миру, оказывая значительное влияние на формирование национальных рекомендаций. В большом числе стран документ GOLD с изменениями был положен в основу локальных рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ. Пересмотр GOLD состоялся в 2006 г., когда были внесены изменения в соответствии с накопившимися за этот срок данными. При этом и структура документа, и основные его положения остались по большому счету неизменными. Основные классификационные и терапевтические подходы данного документа были положены в основу клинических рекомендаций РРО по диагностике и лечению ХОБЛ, которые с некоторыми изменениями действуют и по настоящее время [8]. Значительные изменения были внесены в документ GOLD в 2011 г. (и закреплены в редакции 2013 г.), когда была предложена новая классификация ХОБЛ, вызвавшая большое количество споров у специалистов. Данная статья посвящена сравнению основных положений GOLD 2006 и 2013 г. и значению данных различий для практических врачей. Учитывая строение GOLD в целом, необходимо сразу отметить решающее значение национальных респираторных обществ во внедрении основных положений документа GOLD в тексты национальных рекомендаций. Принимать или не принимать те или иные классификационные принципы или схемы терапии – прерогатива исключительно национального уровня. Руководитель научного комитета GOLD профессор Jorgen Vestbo неоднократно подчеркивал, что документы GOLD не являются полноценными практическими клиническими рекомендациями как таковыми. Основная идея, заложенная в данном проекте, заключается в формулировании общей стратегии диагностики и лечения ХОБЛ, которая могла бы быть применена как в развитых, так и в развивающихся странах [9] с внесением локальных изменений. Какое же определение предоставляют ведущие международные и российские рекомендации для ХОБЛ? Это «заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующим, которое ассоциировано с усиленным воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких на раздражающие частицы или газы. Обострения ХОБЛ и коморбидные состояния вносят вклад в тяжесть течения ХОБЛ у некоторых пациентов» [3]. Долгое время ХОБЛ оценивалась исключительно через призму спирометрических показателей, а точнее, постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) при условии наличия соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)≤0,7. Ранее считалось, что этот показатель наиболее информативен в оценке ХОБЛ, поэтому и тяжесть заболевания, и назначаемая терапия основывались именно на данной переменной. Действительно, концепция ХОБЛ как неуклонно прогрессирующего заболевания давала такую возможность. Эта прогрессия прекрасно иллюстрировалась графиком C.Fletcher и R.Peto [10], представленным на рисунке. Разница между линиями иллюстрирует эффекты влияния курения и его прекращения на ОФВ1 у людей, восприимчивых к развитию ХОБЛ. Смерть, причиной которой является необратимая ХОБЛ, может быть вызвана непосредственно дыхательной недостаточностью, пневмонией, развитием легочного сердца или обострением кардиологической патологии вследствие дыхательной недостаточности. Авторы отмечали, что скорость падения ОФВ1 у конкретных пациентов могла различаться, таким образом, у пациентов развивалась нетрудоспособность в разном возрасте [10]. Неуклонное падение скорости выдоха за 1-ю секунду у пациентов с ХОБЛ долгое время воспринималось как догма. Однако данные многочисленных, хорошо организованных исследований, проведенных в последнее время, заставили в значительной мере пересмотреть данный подход. Одной из таких ключевых работ явилось исследование ECLIPSE, в которое были включены 2163 пациента с ХОБЛ в возрасте от 40 до 75 лет с историей курения более 10 пачко-лет и имевшие постбронходилатационный ОФВ1<80% от должного, а отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. В течение 3 лет измерялись изменения ОФВ1 и было установлено, что 38% пациентов имели падение данного показателя более чем на 40 мл в год, 31% – от 21 до 40 мл в год. При этом было отмечено, что у значительного числа пациентов (23%) не было зафиксировано достоверного падения (изменение ОФВ1 от -20 мл до +20 мл в год), а у 8% и вовсе отмечен рост данного показателя более чем на 20 мл в год, что никоим образом не вписывалось в концепцию необратимого снижения скоростных показателей спирометрии у данных пациентов [11]. В результате было сделано важное заключение, что ХОБЛ не является безусловно прогрессирующим заболеванием. У более чем 1/2 пациентов в данном исследовании уровень падения ОФВ1 не отличался от такового у людей без заболевания легких. Было отмечено, что скорость падения скоростных показателей спирометрии была выше у курящих пациентов, при наличии положительного бронходилатационного ответа – и у пациентов с эмфиземой. К тому же многие клиницисты и на своем опыте отмечали, что ХОБЛ – это комплексное и гетерогенное заболевание и его клинические проявления далеко не всегда коррелируют с изменением ОФВ1, что было подтверждено в ходе клинических исследований [12]. Более того, было продемонстрировано, что есть лишь слабая корреляция между симптомами заболевания, статусом здоровья пациента и спирометрическими показателями [15]. Эта проблема является чрезвычайно важной, так как характеристика ХОБЛ с оценкой тяжести течения и скорости прогрессирования процесса имеет непосредственное отношение к объему назначаемой терапии. Согласно GOLD’06 [13], определяющим являлось снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока, а также уровень постбронходилатационного ОФВ1. Выделялись 4 степени тяжести (стадии) заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение (табл. 1) в зависимости от выраженности бронхообструкции. Именно на основании данных показателей и была сформирована схема терапии, представленная в табл. 2, которая в России используется по настоящее время. При внешней привлекательности и простоте данного классификационного подхода, при анализе приведенных результатов исследований стало очевидным, что степень ограничения воздушного потока далеко не всегда определяет тяжесть течения ХОБЛ (а, соответственно, и необходимый объем терапии), поэтому от данной классификации, основанной исключительно на показателях спирометрии, в GOLD’11 было предложено отказаться. По данным GOLD пересмотра 2011–2013 гг., для характеристики ХОБЛ необходимо: оценить симптоматику; оценить выраженность ограничения воздушного потока; оценить риск обострений; оценить вклад коморбидных состояний. Таким образом, оценка ХОБЛ перестает быть линейной, а становится комплексной, как это представлено в табл. 3. Каким же практическим образом предлагается оценивать ХОБЛ? Оценка симптоматики осуществляется при помощи стандартизированных опросников COPD assessment test (CAT) и Medical Research Council (MRC) [21, 22], которые приведены в табл. 4. В последней версии GOLD указана возможность использования и относительно нового опросника – Clinical COPD Questionnaire (CCQ) [26]. Следует отметить, что для определения сравнительной ценности разных опросников требуется проведение широких хорошо организованных исследований на разных подгруппах пациентов (в том числе с коморбидной патологией). Следует подчеркнуть, что и диагностика, и классификация ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией представляют определенные трудности на практике. Врач обязан проводить оценку результатов опросников с учетом наличия у пациента коморбидной патологии, на 1-м месте которой стоят сердечно-сосудистые заболевания. При этом, например, опросник MRC оценивает исключительно одышку пациента, на выраженность которой может оказывать значительное влияние не только ХОБЛ, а также и коморбидные состояния. Поэтому необходимо учитывать, что симптомы могут быть обусловлены не респираторной, а, например, сердечно-сосудистой патологией, таким образом, приводя к переоценке тяжести течения ХОБЛ по данным опросников и неоправданному увеличению интенсивности терапии, что может приводить к развитию побочных эффектов [20]. Выраженность ограничения воздушного потока определяется в соответствии с показателями спирометрии, при этом оценка степени бронхообструкции осталась неизменной. Введен термин «спирометрический класс ХОБЛ» и больше не используется термин «стадия ХОБЛ». Несмотря на то, что классификация ХОБЛ перестала быть чисто спирометрической и формируется комплексно, в новой редакции GOLD подчеркивается, что проведение спирометрии является абсолютно обязательным компонентом диагностики данной патологии. Также отмечается, что спирометрический класс ХОБЛ является позитивным предиктором смертности и госпитализаций пациентов. Риск обострений оценивается достаточно просто: по количеству обострений за предыдущий год. Ранее было продемонстрировано, что наличие частых обострений является значимым независимым предиктором развития их в следующем году [16]. При этом даже в оценке количества обострений есть свои подводные камни. Как известно, в настоящее время обострение ХОБЛ определяется «как событие в течении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного респираторных симптомов по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ» [3]. Как видно из представленного определения, описание обострения ХОБЛ достаточно нечетко, в настоящее время отсутствуют убедительные биомаркеры, свидетельствующие о развитии обострения, а его наличие определяется, по сути дела, по изменению потребления медицинских ресурсов. Таким образом, подсчет количества обострений за предыдущий год является в значительной степени субъективным процессом, что может представлять определенные сложности для практического врача [14]. При наличии несоответствия между спирометрическим классом и количеством обострений в год оценка осуществляется по более выраженному параметру. Важным элементом характеристики ХОБЛ является оценка коморбидных состояний, которым придается все большее значение в ведении пациентов с ХОБЛ. В первую очередь это сердечно-сосудистые заболевания, а также депрессии, метаболические нарушения, мышечное истощение [17] и т.д. Следует отметить, что проблеме коморбидных состояний уделяется большое внимание. Так, в России впервые в Европе РМОАГ и РРО выпущены совместные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и ХОБЛ [20]. В этом документе представлена первая попытка комплексного описания современных подходов к лечению данных пациентов. Это наиболее часто встречающаяся комбинация кардиореспираторных заболеваний, представляющая определенные сложности для практических врачей. Создание рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертонией и бронхообструктивной патологией обусловлено также и тем, что наличие ХОБЛ зачастую ведет к неадекватной антигипертензивной терапии [18] и недостаточной эффективности медицинской помощи в целом [19]. Таким образом, наличие коморбидной патологии важно как для диагностики, так и для лечения пациентов с ХОБЛ, и ее активное выявление стало обязательным компонентом оценки пациентов с ХОБЛ. Таким образом, все пациенты с ХОБЛ в соответствии с новой классификацией должны быть отнесены к одной из четырех групп – A, B, C или D. Суммарные характеристики данных групп представлены в табл. 5. Классификация GOLD’11 по своей сути является переходным этапом к фенотипированию ХОБЛ, необходимость которого обсуждается достаточно давно, и, по замыслу авторов, должна в конечном итоге позволить персонифицировать терапию у данных пациентов. Ценой этого является усложнение классификации по сравнению с GOLD’06, и, соответственно, трудности с ее применением в реальной практической деятельности врачей, в первую очередь первичного звена. В связи с этим встает важный вопрос: какие практические преимущества предоставляют предлагаемые изменения? Для ответа на этот вопрос целесообразно оценить предиктивное значение новой схемы оценки ХОБЛ в отношении госпитализации и смертности данных пациентов, а также оценить влияние новых подходов к назначению лекарственных препаратов на госпитализацию и смертность по сравнению с GOLD’06. В настоящее время уже представлены данные, сравнивающие предиктивную значимость разных групп по классификации GOLD 2006 и 2011 г. В одно из таких исследований были включены 912 пациентов с ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 и ОФВ1<80% от должного), в возрасте от 40 до 91 года. В качестве опросника применялся MRC. Данная группа наблюдалась в течение 8 лет с оценкой количества госпитализаций (от всех причин и по причине респираторных проблем), а также с оценкой смертности (от всех причин, респираторной и сердечно-сосудистой). В результате исследования было установлено, что классификационные группы GOLD’11 имеют разный риск госпитализаций и смертности, при этом предиктивное значение GOLD’11 не отличается от такового GOLD’06 [23]. Необходимо отметить, что эти выводы совпадают с результатами подобных работ, проведенных другими исследователями [25, 24]. При анализе данных нескольких имеющихся на данный момент подобных сравнительных исследований было отмечено, что распределение пациентов по подгруппам варьирует в зависимости от условий набора в исследования – в общей популяции превалирующей группой является A (77%), среди наблюдающихся в медицинских учреждениях наиболее частой является группа D (37%), при этом число пациентов в группе C является наименьшим (около 10%). Коморбидные состояния в большей степени выражены в «высокосимптомных группах» – B и D. Количество обострений увеличивалось в группах от A до D. Отмечается достаточно высокая стабильность фенотипа в группах A и D, в то время как пациенты групп B и C переходили в течение периода наблюдения из одной группы в другую. Трехлетняя смертность была меньше всего в группе A, самой высокой – в группе D, промежуточной – в группах B и C. При этом необходимо отметить, что в двух последних группах она не отличалась. То, что у пациентов группы B («низкий риск обострений, много симптомов») смертность оказалась не меньше, чем в группе С («высокий риск обострений, мало симптомов»), авторы исследования объясняют большим количеством коморбидных состояний (в первую очередь, сердечно-сосудистых) в группе B [27]. Казалось бы, никаких особенных преимуществ GOLD’11 не дает, но при оценке изложенных данных необходимо учитывать тот факт, что новая классификация разрабатывалась не с целью предоставления прогностического маркера смертности, а для создания нового структурного подхода к терапии ХОБЛ. Учитывая это, наибольший интерес, конечно же, представляют результаты проспективных исследований по сравнению эффективности лечения, назначаемого в соответствии с GOLD’06 и GOLD’11. В настоящее время, к сожалению, пока еще не получены результаты первых крупных подобных работ, учитывая, что введены в практику новые рекомендации в декабре 2011 г. Важно отметить, что пациенты групп A, B, C и D по классификации 2011 г. не соответствуют пациентам I, II, III и IV стадии ХОБЛ в соответствии с GOLD’06, т.е. нельзя механически заменить цифровые на буквенные обозначения групп пациентов. Можно рассмотреть пример пациента с ХОБЛ среднетяжелого течения (II стадия) по GOLD’06: согласно новой классификации этот больной может быть в группе A – если симптомов мало, а обострения редки, в группе B – если обострений мало, но симптоматика выражена, в группе C – если симптомов мало, но обострений 2 и более в год, и, наконец, даже в группе D – если симптоматика выражена значительно и обострений 2 и более в год. Этот момент крайне важен, так как пациенты с одними и теми же спирометрическими показателями могут получать принципиально разную терапию в соответствии с GOLD’11. Основные принципы нового подхода к терапии ХОБЛ приведены в табл. 6. Необходимо осознавать, что терапевтические рекомендации по группам A–D, предоставляемые GOLD’11 в настоящее время, основаны на «консенсусе экспертов», который базируется на результатах предыдущих рандомизированных клинических исследований, в которых не было деления пациентов на предлагаемые группы. Результаты исследований с классификацией пациентов в соответствии с новыми подходами ожидаются в ближайшем будущем, что позволит подтвердить или опровергнуть перспективность предлагаемого подхода. Одним из основных отличий новой схемы назначения препаратов является то, что пациент с ХОБЛ, даже имея I спирометрический класс, т.е. минимально выраженные обструктивные изменения, в том случае, если проявляются симптомы заболевания, может получать лечение пролонгированными М-холинолитиками (ДДХЛ), пролонгированными b-агонистами (ДДБА) или даже их комбинацией в качестве терапии 2-го выбора. В целом новый подход предоставляет врачам значительное пространство для маневра при назначении препаратов. С одной стороны, это плюс, с другой – накладывает на врача большую ответственность при выборе лечения для конкретного пациента. Два предлагаемых классификационных подхода – 2006 и 2011 г. – имеют свои положительные и отрицательные стороны. С одной стороны, новая классификация представляет собой очевидный шаг в направлении фенотипирования ХОБЛ, персонификации терапии, так как при одной и той же спирометрической картине может быть разная симптоматика, разное количество обострений, что должно требовать разных подходов к лечению данных пациентов. Эти моменты учтены в новой классификации и, теоретически, практический врач может получить больше информации из диагноза пациента об особенностях течения его патологии. Для классификации пациента врач будет просто обязан собрать информацию о симптомах, частоте обострений. С другой стороны, обезличенные группы A, B, C и D не совсем понятны на интуитивном уровне практическим врачам, требуют больше времени для оценки (заполнение опросников) и т.д. Принимать или не принимать такой подход – зависит только от российских специалистов. Это достаточно непростое решение, так как внедрение новой классификации потребует значительного времени и усилий в рамках всей страны, широких образовательных программ, перестройки работы страховых компаний. Возможно, окончательно принимать данное решение целесообразно после получения первых результатов исследований по изучению клинической эффективности внедрения новых подходов в лечение ХОБЛ в разных странах. В некоторых из них предложили свои варианты фенотипирования ХОБЛ, а, соответственно, и варианты клинических подходов к ведению данных групп пациентов. Например, такой путь избрали в респираторном обществе Испании, где разработаны свои оригинальные рекомендации, в которых все пациенты с ХОБЛ разделены на 4 группы: а) пациенты с нечастыми обострениями с бронхитическими или эмфизематозными изменениями; б) пациенты с комбинацией ХОБЛ + бронхиальная астма; в) пациенты с частыми обострениями с превалированием эмфиземы; г) пациенты с частыми обострениями с превалированием хронического бронхита [28]. В подобном же направлении двигаются специалисты Чехии. Сравнение результатов лечения пациентов с ХОБЛ с использованием разных классификационных и терапевтических подходов позволит в итоге выбрать наилучший вариант. Таким образом, рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ, двигаясь в сторону персонификации терапии и комплексной оценки заболевания, в настоящее время активно развиваются, и мы увидим в них много изменений, принимать или не принимать которые – придется решать уже в ближайшее время.