Vliyanie trimetazidina na sostoyanie kardiorespiratornoy sistemy u bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa v sochetanii s khronicheskim obstruktivnym bronkhitom

Abstract

Изучение состояния кардиореспираторной системы и методов коррекции ее нарушений у больных с сочетанием ИБС и хронического обструктивного бронхита (ХОБ) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время цитопротекторы заняли прочное место в арсенале средств лечения больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью.

Full Text

В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), имеющая тенденцию к увеличению [1]. В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы ведущую роль играет ишемическая болезнь сердца (ИБС). Болезни органов дыхания занимают 4-е место среди причин смерти в нашей стране [2]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями и повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [3, 4]. У больных с ИБС сопутствующая легочная патология встречается в 15–30% случаев. Среди пациентов с ХОБЛ артериальная гипертензия диагностировалась в 62,2% случаев, ИБС – в 27%, атеросклероз сонных артерий – в 43,6% и хроническая сердечная недостаточность – в 23,6% случаев [5]. Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные факторы риска. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ИБС – на 20% [6]. ССЗ являются основной причиной госпитализации пациентов с ХОБЛ в 42% случаев, тогда как респираторные осложнения – только в 14% [6]. Изучение состояния кардиореспираторной системы и методов коррекции ее нарушений у больных с сочетанием ИБС и хронического обструктивного бронхита (ХОБ) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время цитопротекторы заняли прочное место в арсенале средств лечения больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью. Переключение метаболизма в клетке с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, более эффективное в плане выработки энергии, приносит клиническую пользу как при ИБС, так и при сердечной недостаточности. Имеющиеся данные обосновывают применение препаратов, модулирующих метаболизм миокарда, которые увеличивают использование глюкозы путем подавления b-окисления жирных кислот (триметазидин). Положительное действие этого препарата объяснялось сохранением внутриклеточных уровней креатинфосфата и аденозинтрифосфата, а также уменьшением клеточного ацидоза, перегрузки клетки кальцием и повреждения, вызванного свободными радикалами при ишемии. Триметазидин модулирует использование энергетических субстратов в миокарде путем подавления окислительного фосфорилирования и переключения основного пути выработки энергии с окисления свободных жирных кислот на окисление глюкозы. Недавно полученные доказательства указывают на то, что этот эффект преимущественно обусловлен селективной блокадой длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы, последнего фермента в процессе b-окисления жирных кислот. Корректоры метаболизма положительно влияют на клиническую картину, улучшают кровоснабжение миокарда левого желудочка (ЛЖ), увеличивают фракцию выброса (ФВ) ЛЖ [7]. Однако вопрос применения цитопротекторов у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией изучен недостаточно. Целью настоящего исследования являлось изучение влияния терапии триметазидином на выраженность ишемии миокарда, частоту и характер аритмий, состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики, функцию эндотелия у больных с ИБС в сочетании с ХОБ. Материал и методы Комплексное обследование проведено до лечения и на фоне терапии триметазидином у 23 больных мужского пола (средний возраст 53,1±1,3 года). Применялся генерический триметизидин – препарат Римекор (производства ЗАО «МАКИЗ-ФАРМА», Россия). Римекор назначался в суточной дозе 40 мг/сут. У всех пациентов диагностировано сочетание хронической ИБС в форме стенокардии напряжения II–III функционального класса с ХОБ вне обострения. В прошлом инфаркт миокарда перенесли 5 (21,7%) больных. Длительность заболевания ИБС составила 8,2±1,6 года, ХОБ – 10,3±1,7 года. Хроническая сердечная недостаточность соответствовала I функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) у 11 (47,8%), II функциональному классу – у 12 (52,2%) больных. Дыхательная недостаточность отсутствовала у 2 (8,7%), соответствовала I стадии – у 12 (52,2%), II – у (39,1%) больных. Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Кардиотехника» (Инкарт, Санкт-Петербург) по стандартному протоколу (Resalt 2). При анализе желудочковых аритмий использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf5 [8]. Для проведения сравнительного статистического анализа сложности желудочковых нарушений ритма мы перевели градации желудочковых экстрасистол в баллы: 0 – 0; I – 1; II – 2; III – 3; IVa – 4, IV6 – 5 баллов с последующим вычислением среднего значения максимальных градаций в разных группах. Эхокардиографическое исследование выполняли по традиционной методике на аппарате Vivid 3 GE. Определялись следующие показатели: конечно-систолический размер (КСР) и конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО) и конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС), ударный объем ЛЖ (УО), ФВ ЛЖ (по Симпсону), переднезадний размер (диаметр правого желудочка – ДПЖ) и толщина стенки (ТС) ПЖ. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли по формуле R.Devereux, рассчитывали индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Максимальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли по градиенту трикуспидальной регургитации. Исследование потокзависимой вазодилатации плечевой артерии выполняли в режиме двухмерного сканирования фиксированием изменения в диаметре плечевой артерии в ответ на увеличивающийся поток крови (эндотелийзависимая реакция). Плечевая артерия сканировалась в продольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба, изображение фиксировалось последовательно в покое, в течение реактивной гиперемии. Для каждого пациента рассчитывалась потокзависимая вазодилатация, характеризующая эндотелийзависимый ответ, равный отношению изменения диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое. Эти изменения представляются в процентном соотношении. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиротест-РС» (Россия) в режиме ATS. Парциальное давление кислорода (РО2) и углекислого газа (РСО2) в капиллярной крови определялось с помощью микроанализатора Stat-Profile-5 фирмы Nova (США). Клиническую эффективность терапии оценивали на основании частоты приступов стенокардии в неделю, их интенсивности по 10-балльной шкале, потребности в нитратах (количество таблеток в неделю). После 3-месячной терапии препаратом Римекор в дозе 40 мг/сут всем включенным в исследование пациентам повторно проводили весь комплекс исследований. Статистический анализ полученного материала проводился с использованием статистической программы Statgraphics. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты и обсуждение Основными клиническими эффектами препарата Римекор (табл. 1), свидетельствующими об его эффективности, были достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии, количества принимаемых таблеток нитроглицерина, повышение толерантности к физической нагрузке после 3 мес лечения. Уменьшился показатель частоты ангинозных приступов на 47,2% в неделю, потребность в нитратах была ниже на 50,7%, различия по интенсивности болевого синдрома составили 38,8%, результаты теста 6-минутной ходьбы улучшились на 27%. Таким образом, за время наблюдения в группе принимавших Римекор выявлено достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии, потребности в нитратах, а также отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение переносимости физической нагрузки. Показатели суточного мониторирования ЭКГ до лечения и на фоне терапии препаратом Римекор представлены в табл. 2. В результате лечения количество эпизодов депрессии сегмента ST за сутки уменьшилось с 2,78±0,38 до 1,09±0,28 (р<0,01), общая продолжительность депрессии – с 11,07±1,66 до 3,18±0,99 мин (р<0,01). На фоне лечения отмечалось достоверное уменьшение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, снижение частоты регистрации желудочковых аритмий высоких градаций, исчезновение эпизодов желудочковой тахикардии, уменьшение максимальных градаций желудочковых аритмий. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в результате лечения существенно не изменялась. У больных с ИБС в ассоциации с ХОБ выявлен значимый антиишемический эффект препарата Римекор, который проявлялся уменьшением частоты и длительности эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследований, показавшими антиишемическое действие триметазидина у пациентов с ИБС. На фоне лечения препаратом Римекор у обследованных больных наблюдалось уменьшение частоты регистрации и выраженности наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Данную положительную динамику можно объяснить улучшением газового состава крови, снижением уровня легочной гипертензии, уменьшением гипертрофии и дилатации желудочков сердца, уменьшением ишемии миокарда, которые были отмечены у пациентов под влиянием лечения препаратом Римекор. В настоящем исследовании у 5 (21,7%) больных выявлена нормальная, у 8 (34,8%) повышенная, у 10 (43,5%) пониженная вариабельность ритма сердца (ВРС). Оценивались показатели временного анализа ВРС: SDNN, SDANN, SDANNi, rMSSD, pNN50, значения которых рассчитывались по суточной записи ЭКГ. Пациента относили в подгруппу с нормальной ВРС, если хотя бы 3 из 5 показателей находились в пределах интервала у здоровых лиц. Если 3 показателя и более превышали значения, пациента относили в подгруппу с высокой ВРС и в подгруппу с низкой ВРС, если значения 3 и более показателей были ниже, чем у здоровых лиц [9]. На фоне терапии препаратом Римекор у больных с нормальной ВРС отмечена достоверная динамика следующих показателей ВРС: MeanNN увеличился на 14% (р<0,001), ModeNN – на 27% (р=0,005). Показатель SDNNi увеличился на 11% (р=0,007), RMSSD – на 40% (p=0,01), pNN50 – нa 138% (р=0,003), что связано с общим увеличением ВРС под действием препарата Римекор. В подгруппе с низкой ВРС достоверно увеличились следующие показатели: MeanNN – на 9% (р<0,001), ModeNN – на 19% (р<0,001), SDNNi увеличился на 10% (р<0,001), RMSSD – на 40% (р<0,001), pNN50 – на 112% (р=0,001). Выявленная динамика повторяет направленность изменений в подгруппе с нормальной ВРС, однако в данной подгруппе не отмечено достоверных изменений SDNN и SDANN, последнее объясняется, вероятно, меньшей чувствительностью этих пациентов к препарату Римекор либо более выраженными нарушениями в системе нейрогуморальной регуляции. В подгруппе с высокой ВРС отмечена наименее выраженная динамика по сравнению с двумя другими подгруппами больных. Так, показатель MeanNN увеличился на 12% (р=0,01), RMSSD – на 20% (р=0,04), pNN50 – на 22% (р=0,02). SDNN, SDNNi, SDANN, ModeNN достоверно не изменились. Таким образом, длительное лечение препаратом Римекор привело к достоверному увеличению большинства показателей временного анализа ВРС. Важно отметить, что повышение абсолютных значений показателей ВРС имело место в каждой из анализируемых подгрупп. В то же время относительный прирост показателей существенно зависел от исходного уровня ВРС и был максимальным в подгруппе с нормальной ВРС, средним – в подгруппе с низкой ВРС и минимальным – в подгруппе с высокой ВРС. В этом проявляется гармонизирующий эффект препарата на вегетативный тонус. Длительная терапия препаратом Римекор сопровождалась уменьшением симпатических влияний на миокард и усилением вагусного контроля сердечной деятельности. Выявлено гармонизирующее влияние препарата на уровень ВРС, проявляющееся в максимальном приросте вариабельности у пациентов с исходно низким уровнем ВРС и в минимальном повышении показателей у больных с высокими значениями до лечения. Это способствует повышению приверженности больных систематическому выполнению рекомендаций врача. Под влиянием 3-месячной терапии препаратом Римекор у больных с ИБС в сочетании с ХОБ наблюдалась положительная динамика основных эхокардиографических показателей (табл. 3). Отмечено уменьшение размеров и объемов ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ, ДПЖ и ТСПЖ, увеличение ФВ ЛЖ. В результате проведенного лечения препаратом Римекор у больных с ИБС в сочетании с ХОБ наблюдалось незначимое снижение СДЛА. Это согласуется с результатами исследований, показавшими, что терапия триметазидином оказывает благоприятное комплексное влияние на внутрисердечную и системную гемодинамику, а также процессы ремоделирования ЛЖ у больных с хронической сердечной недостаточностью, обусловленной изолированно протекающей ИБС. Необходимо отметить, что под влиянием терапии препаратом Римекор у больных с ИБС в сочетании с ХОБ наблюдалось улучшение легочной гемодинамики, что выражалось в снижении СДЛА на 7%. При терапии препаратом Римекор у больных указанной группы не отмечалось существенной динамики показателей функции внешнего дыхания. Однако в данной группе наблюдалось повышение РО2 с 66,0±1,6 до 70,1±1,4 мм рт. ст. (р<0,05) и понижение РСО2 с 44,1±0,7 до 42,1±0,8 мм рт. ст. (р<0,05). Данные изменения газового состава крови под влиянием терапии препаратом Римекор можно объяснить гемодинамическими эффектами данного препарата, связанными с улучшением функции ЛЖ и ПЖ, и снижением давления в легочной артерии. Нарушение функции эндотелия исходно выявлено у 12 (52,2%) больных. До лечения процент потокзависимой вазодилатации составил 4,87+2,51%. После терапии потокзависимая вазодилатация составила 4,73+2,16% (р>0,05). Выводы Римекор является высокоэффективным антиангинальным и антиишемическим средством и может с успехом применяться в комплексном лечении больных с ИБС в сочетании с ХОБ.