Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' u beremennykh (lektsiya dlya praktikuyushchikh vrachey)

Full Text

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание, протекающее с периодическими обострениями и, как правило, постепенно прогрессирующее. В настоящее время под термином ГЭРБ понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Выделяют эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Этиология и патогенез Ведущими факторами в патогенезе ГЭРБ являются: 1) нарушение функции антирефлюксного барьера, возникающее вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, структурных изменений; 2) повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты); 3) сниженная резистентность слизистой оболочки пищевода; 4) нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. Факторами риска развития ГЭРБ являются: избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, вынужденное положение тела с наклоном туловища, прием определенных лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, эуфиллина, холинолитиков и др.), некоторые заболевания (например, системная склеродермия) и физиологические состояния (беременность). В основе развития ГЭРБ у беременных лежат те же механизмы, что и вне беременности. Влияние гестации на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, уменьшению тонуса гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов беременности. Кроме того, имеют место увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности кишечника, увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит и др.). Классификация Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). Клинико-эндоскопическая классификация подразделяет ГЭРБ на три группы: первая – неэрозивная, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катарального рефлюкс-эзофагита (РЭ), наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ); вторая – эрозивно-язвенная форма (34%) и третья – пищевод Баррета (6%), при котором выявляется метаплазия многослойного плоского эпителия. Используется также оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller, 1996, которая предусматривает выделение 4 степеней тяжести РЭ. Клиническая картина Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая обычно развивается после еды, особенно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Продолжается изжога от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой. Работы, проведенные в последние годы, показали, что периодически возникающая изжога встречается у 20–40% всего населения. При беременности этот симптом отмечается у 45–85% беременных женщин, причем у большинства из них он возникает во время беременности впервые. Другими частыми симптомами служат отрыжка и дисфагия (нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах). Также характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах туловища. Нередко боль иррадиирует в межлопаточное пространство, усиливается непосредственно после еды. Подчас у пациенток с изжогой увеличивается слюноотделение. Обострение чаще наблюдается во второй половине беременности, отмечается у 45–85% беременных женщин, причем у большинства из них ГЭРБ возникает во время беременности впервые и может саморазрешаться в послеродовом периоде. Во время беременности первичная диагностика ГЭРБ основывается на клинических проявлениях болезни. Однако «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования, позволяющий выявить РЭ даже на ранних стадиях заболевания. Рентгенологические исследования во время беременности для диагностики ГЭРБ проводить нецелесообразно. Дифференцировать ГЭРБ необходимо с ишемической болезнью сердца, инфекционным или аллергическим эзофагитом, дивертикулами пищевода, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью. В первой половине беременности аналогичные ГЭРБ симптомы могут быть проявлением раннего токсикоза или рвоты беременных. Эндоскопические исследования необходимы при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. В ряде случаев необходимо дополнительное исследование с целью исключения рака пищевода. При тяжелом течении ГЭРБ может осложниться развитием стриктур пищевода преимущественно дистальных отделов. Лечение Основными целями медикаментозного лечения больных ГЭРБ являются предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также устранение диффузных и очаговых патологических поражений слизистой оболочки пищевода и повышение ее защитных свойств. При этом лечение должно быть комплексным, включающим в себя диету, лекарственные препараты и нормализацию образа жизни. Пациенткам с ГЭРБ необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (жирной пищи, шоколада, лука и чеснока, кофе, газированных напитков) и препаратов с низким рН (например, апельсинового сока). Ряд лекарственных препаратов, например, спазмолитики, b-блокаторы, снотворные и седативные средства нитраты и антагонисты кальция, могут способствовать развитию рефлюкса. Массу тела необходимо контролировать, препятствовать ее быстрому и чрезмерному увеличению. Курение – фактор, способствующий развитию ГЭРБ, так как вызывает расслабление сфинктера, уменьшает саливацию и, соответственно, оно должно быть прекращено. Подъем головного конца кровати важен для пациенток с ночными или ларенгеальными симптомами (составляют небольшую часть пациентов с ГЭРБ). При незначительной изжоге этих мероприятий может оказаться вполне достаточно. В случаях выраженной изжоги, появлении других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии. К сожалению, препараты, используемые для лечения ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных. Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или на рекомендациях Управления по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA). Традиционно в лечении ГЭРБ используются антациды, сукралфат, прокинетики, Н2-блокаторы рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Антациды по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антацидные лекарственные средства относятся к одной из самых часто предписываемых врачами групп лекарственных средств во время беременности. Около 30–50% беременных женщин принимают их для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса. Антациды принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся относятся магния окись, кальция карбонат, натрия гидрокарбонат, последний часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но он не подходит для длительного систематического приема. К невсасывающимся антацидам относятся магния карбонат основной, алюминия фосфат, алюминия гидроксид. Они обладают высокой эффективностью, меньшей выраженностью побочных эффектов. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие тератогенного воздействия. На сегодня большинство из них считаются безопасными при беременности и допустимы к применению в средних терапевтических дозах. Сукралфат относится к немногочисленным препаратам, действие которых оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном во время беременности. Хотя токсичность солей алюминия в принципе известна, терапевтические дозы алюминия, содержащегося в сукралфате, не повышают риск поражения плода у беременных женщин с нормальной функцией почек, поскольку лишь мизерные количества всасываются из ЖКТ. Применяемые для лечения ГЭРБ лекарственные средства, в состав которых входят основной нитрат висмута (Викалин и др.) и коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), обладают не только антацидным, но и цитопротективным действие. Однако применение препаратов висмута во время беременности не рекомендовано из-за недостатка информации о возможном неблагоприятном влиянии солей висмута на плод. Блокаторы Н2-рецепторов наиболее часто назначаются для лечения изжоги у беременных, у которых рекомендации по изменению стиля жизни и антациды не приносят желаемого результата. Все четыре основных препарата из группы (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) отнесены FDA в период беременности к категории В. Наиболее изученным препаратом в данной группе является ранитидин. Отсутствие тератогенного или токсического воздействия в экспериментальных условиях и данные, полученные в клинике, показывают, что ранитидин в дозе 150– 300 мг/сут безопасен во время беременности, даже во время I триместра, причем это единственный Н2-блокатор с доказанной эффективностью действия у беременных. Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) способствуют существенному облегчению симптомов, сопоставимому с применением Н2-блокаторов при легких формах ГЭРБ, но они значительно менее эффективны для заживления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки пищевода. У беременных применяется только метоклопрамид. Метоклопрамид, являясь блокатором допаминовых рецепторов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс, улучшает кинетику пищевода, улучшает эвакуаторную функцию желудка. У беременных основным показанием к назначению являются тошнота и рвота беременных. ИПП – высокоэффективный класс лекарственных средств, используемый для лечения как эндоскопически негативной, так и позитивной ГЭРБ. Наиболее изученным препаратом в данной группе является омепразол. Хотя эффективность ИПП в лечении ГЭРБ превосходит таковую Н2-блокаторов, они не так часто, как последние, применяются у беременных и должны назначаться с подтвержденным эндоскопически тяжелым или осложненным течением заболевания у беременных, если лечение Н2-блокаторами неэффективно. Заключение Таким образом, в период беременности и лактации для лечения ГЭРБ новым лекарственным средствам целесообразнее предпочесть препараты, действие которых хорошо изучено в течение многих лет. В легких случаях назначения диеты и соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни может быть достаточно. При отсутствии эффекта медикаментозную терапию следует начинать с назначения антацидов или сукралфата. В случае неэффективности данного терапевтического подхода после всестороннего обсуждения проблемы с пациенткой, включая профиль безопасности рекомендуемых препаратов, могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. ИПП являются препаратами резерва для лечения тяжелых и осложненных случаев ГЭРБ после предварительно проведенного эндоскопического исследования. По-видимому, предпочтение следует отдавать оригинальному омепразолу, имеющему лучший из всех ИПП профиль безопасности. Только строгий контроль врача за приемом беременными медикаментозных средств, осмотрительная терапия сведут риск возможных нежелательных эффектов к минимуму.

About the authors

N. V Sharashkina

N. K Runikhina

References

Supplementary files