Disfunktsional'nye matochnye krovotecheniya u podrostkov (vzaimodeystvie pediatra, ginekologa i gematologa)

Abstract

Под наблюдением педиатров находятся и подростки до 18 лет. Традиционно педиатры при наблюдении этого контингента продолжают ориентироваться на узко понятые проблемы педиатрии. Но структура психологических, соматических и инфекционных проблем подростков, особенно в старшем подростковом периоде, существенно отличается от таковой у детей. И многие проблемы порождены как функциональными, так и органическими изменениями репродуктивной сферы. Поэтому педиатр, сталкиваясь с разными вариантами конфликтности, алгическими состояниями, анемиями и т.д., должен подумать об их возможном эндокринно-гендерном происхождении. К таким состояниям с разнообразными соматическими и психологическими проявлениями относятся и дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Full Text

Под наблюдением педиатров находятся и подростки до 18 лет. Традиционно педиатры при наблюдении этого контингента продолжают ориентироваться на узко понятые проблемы педиатрии. Но структура психологических, соматических и инфекционных проблем подростков, особенно в старшем подростковом периоде, существенно отличается от таковой у детей. И многие проблемы порождены как функциональными, так и органическими изменениями репродуктивной сферы. Поэтому педиатр, сталкиваясь с разными вариантами конфликтности, алгическими состояниями, анемиями и т.д., должен подумать об их возможном эндокринно-гендерном происхождении. К таким состояниям с разнообразными соматическими и психологическими проявлениями относятся и дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Определение ДМК – необычно обильные, частые или продолжительные маточные кровотечения, не связанные с беременностью, системными заболеваниями или местной патологией органов таза [1]. Обычно это результат нарушения связей в функциональной системе «гипоталамус–гипофиз–яичники» с появлением ановуляторных циклов. Представленное определение достаточно условно. Например, ановуляторное кровотечение – только один из вариантов ДМК. Поэтому и диагноз ДМК – диагноз исключения. Распространенность и патофизиология По данным опроса, распространенность частых, обильных менструаций регистрируется у 3,1% городских девушек в возрасте 14–17 лет в Казахстане и у 5,2% – в Москве. По итогам специализированных осмотров распространенность этих проявлений составила в тех же популяциях 8,3 и 8,9% соответственно. При анализе полученных данных можно сказать, что о расстройствах менструального цикла сообщили девочки-подростки с наиболее выраженными проявлениями маточных кровотечений. Меньшая частота жалоб среди девочек-казашек была связана с их меньшей открытостью при интервьюировании. Распространенность ДМК в обследованных нами популяциях была близка к частоте этого расстройства в других странах (Индия, Иран, Ливан, США, Филиппины) [2]. Большой разброс климатических и расовых характеристик обследованных популяций может свидетельствовать в пользу общих генетических механизмов. Ановуляторные менструации – самая частая причина маточных кровотечений у подростков [3]. По данным литературы, нерегулярные ановуляторные менструации зарегистрированы у 20% девушек в первые 5 лет после менархе. Но обычно регулярность и овуляторность месячных устанавливается в первые 1–2 года после менархе. В норме менструальный цикл характеризуется в сменяющихся периодах роста, созревания и последующего отторжения слизистой матки, обусловленных циклическим освобождением яичниками эстрогена и прогестерона. Последнее регулируется связью «гипоталамус–гипофиз–яичники». Первые 14 дней типичного 28-дневного менструального цикла (1-й день цикла – 1-й день менструации) характеризуются увеличением концентрации фолликулостимулирующего гормона. Под его влиянием в яичнике начинает расти фолликул с последующей продукцией эстрадиола. Эстрадиол стимулирует быструю пролиферацию эндометрия. В первую половину цикла концентрация прогестерона очень низка. К середине цикла лютеинезирующий гормон стимулирует овуляцию (клиническим выражением которой является частый симптом «срединных болей»1 ) и превращение фолликула в желтое тело, продуцирующее эстроген и прогестерон. Под влиянием прогестерона, который секретируется только в случае овуляции, эндометрий подготавливается к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если не произошло оплодотворение яйцеклетки и имплантации зародыша с последующей секрецией хорионического гонадотропина, резко падает концентрация лютеинизирующего гормона, желтое тело инволюционирует, снижается содержание эстрогена и прогестерона, наступают деградация и слущивание эпителия матки. При ановуляторном цикле концентрация эстрогена, как и положено, увеличивается в первую половину цикла. Но в отсутствие выхода яйцеклетки не формируется желтое тело, не секретируется прогестерон. Эндометрий продолжает усиленно расти, нерегулярно отторгается, но, стимулируемый эстрогеном, продолжает быстро пролиферировать, что опять вызывает его неполное отторжение. Артерии не подвергаются физиологической инволюции и кровоточат [4]. Группа риска по ановуляции в педиатрической группе – пациенты с нарушением связей «гипоталамус–гипофиз–яичники»: незрелость гормональной оси, первые 3–5 лет после менархе, анорексия, булимия, психологические стрессы, чрезмерные физические нагрузки. Пределы колебаний длительности менструального цикла в норме составляют 21–35 дней (в среднем 28–29), хотя у подростков длительность цикла может достигать 45 дней. По мере созревания организма менструальный цикл приобретает устойчивость и постоянство. Менструальные кровотечения длятся не более 7 дней с потерей 25–69 мл крови. Кровотечения, случающиеся чаще чем 1 раз в 21 день или длящиеся более 7 дней с потерей более 80 мл крови, рассматриваются как патологические. Клиническая картина Пациенты жалуются на длительные обильные и зачастую неожиданные вагинальные кровотечения – диагноз исключения. Поэтому крайне важна полная дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика Кровотечения как осложнения беременности Беременности и роды у подростков стали проблемой для всего мира. В России каждый 10-й ребенок появляется у матери моложе 15 лет, чаще вне брака; 9% всех абортов приходится на девушек младше 19 лет [5–7]. При сборе анамнеза подростки далеко не всегда сообщают о своих половых отношениях. Поэтому необходимо расспрашивать о симптомах беременности: напряжение молочных желез, тошнота, слабость, сонливость, частые мочеиспускания, сочетание кровотечения с болью (особенно спастической), отхождение тканей. Нарушения свертываемости крови В 20–30% случаев они дебютируют как вагинальные кровотечения. Это может быть болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура и др. Необходимо уточнить семейный анамнез, длительность кровотечения из пупочной ранки у новорожденного, кефалогематому в анамнезе, склонность к образованию синяков, носовых кровотечений, кровотечений после удаления зуба, определить длительность кровотечения и время свертывания. Поликистоз яичников Гиперандрогения – частая причина ановуляции. Типичны маскулинность, акне, нерегулярные месячные, избыточная масса тела. Ятрогенные причины В их числе назначение/прием антикоагулянтов, антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота), нестероидных противовоспалительных препаратов. Прочие причины: системные заболевания, травмы, местные инфекции, цервицит, опухоли, эндометриоз и многие др. Главный принцип диагностики ДМК – исключение иных заболеваний. После клинического обследования на первом месте стоит ультразвуковое исследование. По данным эхографии определяются четкие контуры матки, структура миометрия не изменяется. Срединное эхо (эндометрий) резко расширено, возможна губчатость (см. рисунок). Все это является признаком гиперплазии эндометрия. Возможно увеличение яичников, нередко регистрируются фолликулярные кисты или киста желтого тела. Терапия Лечение ДМК комплексное и проводится гинекологом. Проблема педиатра заключается в междисциплинарном взаимодействии по снятию стрессовых провоцирующих факторов, исключении системных заболеваний, борьбе с самым частым осложнением ДМК – анемией. Из всех нарушений менструальной функции единственным фактором риска развития анемии является наличие обильных менструаций [8]. В современных условиях нижней границей нормальной концентрации гемоглобина следует принимать 120 г/л. При концентрации гемоглобина ниже 90 г/л требуются экстренные меры вплоть до замещения потерянной крови. При концентрации гемоглобина 90–110 г/л необходимо назначить препараты железа. Никакая анемия не лечится диетой, соком граната и т.д. Препараты железа Применение препаратов железа – обязательное условие успешности терапии железодефицитной анемии. Препараты железа необходимо назначать с учетом переносимости и на длительный срок. Одним из таких препаратов является Актиферрин®, содержащий комбинацию сульфата железа (2-валентное железо) и D, L-серина. a-Аминокислота серин способствует более эффективному всасыванию железа и его последующему поступлению в системный кровоток и восстановлению нормального содержания железа в организме, а кроме того, позволяет уменьшить дозу железа, что обеспечивает лучшую переносимость препарата. Актиферрин® выпускается в виде капель для приема внутрь, капсул и сиропа. Наличие разнообразных лекарственных форм (капли, сироп, капсулы) позволяет индивидуализировать проведение терапии и способствует достижению комплаенса. Рекомендуемый режим дозирования для подростков и взрослых: по 1 капсуле 1–2 раза в сутки под контролем уровня гемоглобина и сывороточного железа. Показателем здоровья ребенка первого года жизни является развитие нервной системы, показателем здоровья детей – рост и масса тела, гармоничность развития. Для подросткового возраста определяющим является благополучное соматическое и психологическое прохождение преи пубертата, созревание эндокринной и особенно половой сферы. При расшифровке анемических состояний врач, занимающийся здоровьем подростков, должен обязательно учитывать особенности подростковой патологии.