Lechenie neyrogennoy disfunktsii mochevogo puzyrya u detey

Abstract

Несмотря на достигнутые успехи в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) у детей, для большинства специалистов, практикующих в этой области медицины, они остаются пока еще малоутешительными. До настоящего времени нет единого мнения о разрешении данной проблемы. Большинство авторов [1–10], занимающихся изучением НДМП, признают главенствующую роль нервной системы в этиологии заболевания, но акцент в лечении делается все же на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря разными методами симптоматической терапии (спазмолитики или холиномиметики, рефлексотерапия и т.д.). При этом явно недооцениваются перспективы лечения самого очага поражения нервной системы как первопричины заболевания. Как показали наши исследования, причиной ретроградного давления потери мочи у детей в большинстве случаев являются перинатальные поражения нервной системы [7]. На наш взгляд, топическая диагностика этих поражений и целенаправленное терапевтическое воздействие на эти структуры нервной системы в сочетании с симптоматической терапией функциональных расстройств мочевого пузыря могут существенно улучшить результаты лечения данной патологии у детей.

Full Text

Несмотря на достигнутые успехи в лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП) у детей, для большинства специалистов, практикующих в этой области медицины, они остаются пока еще малоутешительными. До настоящего времени нет единого мнения о разрешении данной проблемы. Большинство авторов [1–10], занимающихся изучением НДМП, признают главенствующую роль нервной системы в этиологии заболевания, но акцент в лечении делается все же на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря разными методами симптоматической терапии (спазмолитики или холиномиметики, рефлексотерапия и т.д.). При этом явно недооцениваются перспективы лечения самого очага поражения нервной системы как первопричины заболевания. Как показали наши исследования, причиной ретроградного давления потери мочи у детей в большинстве случаев являются перинатальные поражения нервной системы [7]. На наш взгляд, топическая диагностика этих поражений и целенаправленное терапевтическое воздействие на эти структуры нервной системы в сочетании с симптоматической терапией функциональных расстройств мочевого пузыря могут существенно улучшить результаты лечения данной патологии у детей. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 133 ребенка с НДМП в возрасте от 3 до 14 лет (63 мальчика и 70 девочек): от 3 до 7 лет было 39 детей, от 8 до 11 лет – 55, от 12 до 14 лет – 39 детей. Наряду с урологическим всем детям проводилось комплексное неврологическое обследование с использованием электромиографии, реоэнцефалографии, эхокардиографии, электроэнцефалографии и т.д. Распределение больных по уровню поражения нервной системы представлено в табл. 1. Функциональное состояние мочевого пузыря и уретры в зависимости от уровня поражения нервной системы представлено в табл. 2. Лечение больных проводили с учетом функционального состояния мочевого пузыря и топики поражения нервной системы. Основное (фоновое) неврологическое лечение назначалось при участии невропатолога. При церебральных поражениях больным назначались препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней: витамины группы В, аденозинтрифосфорная кислота, кокарбоксилаза, ноотропил (пирацетам, аминалон, энцефабол, церебролизин), глутаминовая кислота как препарат, улучшающий кислородный обмен, повышающий устойчивость нервной ткани к гипоксии, стимулирующий ее регенерацию. Из сосудистых препаратов предпочтение отдавалось дибазолу. Наряду с этим старшим детям назначали стугерон (циннаризин), компламин, кавинтон, в качестве седативных препаратов – настойку валерианы или пустырника кокарбоксилаза, ноотропил (пирацетам, аминалон, энцефабол, церебролизин, глицин). Проводились также различные физиотерапевтические процедуры и прежде всего электрофорез со спазмолитиками на разные отделы позвоночника и спинного мозга. У больных с клиникой натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий электроды накладывались поперечно на верхнешейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой – на шейно-затылочную область. В качестве спазмолитика использовали 1% раствор эуфиллина и 1% раствор никотиновой кислоты. Сила тока не превышала 5–7 мА, а длительность процедуры – не более 8–10 мин. Курс лечения состоял из 10–12 процедур. При поражении терминальных отделов спинного мозга электрофорез со спазмолитиками проводили с двух полей по продольной методике на область L1-Lv-S1, т.е. у места вхождения в спинномозговой канал артерии Депрожа–Готтерона (L1v-Lv). При поражении зоны поясничного утолщения электроды накладывали на уровне D1x-L1-позвонков – зоны кровоснабжения артерии Адамкевича, которая на уровне Dx1-Dx11-позвонков входит в спинномозговой канал. После курса электрофореза со спазмолитиками на те же области назначали индуктотермию – метод глубокого теплового воздействия на нервную ткань спинного мозга. Таким образом, после улучшения гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга методом воздействия электрофореза со спазмолитиками глубокое прогревание индуктотермией заметно улучшало обменные процессы в нервной ткани. Одновременный прием ноотропов, на наш взгляд, постепенно приводит к регенерации пораженных участков спинного мозга и восстановлению функций иннервируемых ими органов. В дальнейшем назначали рефлексотерапию. При спастике в нижних конечностях, гипертонусе мышц тазовой диафрагмы назначали расслабляющий массаж мышц промежности и нижних конечностей, при вялых парезах этих мышц – тонизирующий массаж. При истинном сфинктерном недержании мочи (и кала) назначали лечебную гимнастику на укрепление мышц промежности, при проявлениях микционной недостаточности – упражнения на укрепление мышц передней брюшной стенки с целью повышения абдоминального давления, амбулаторно – сеансы Су-Джок терапии и иглоукалывания. Дифференцированно назначали препараты, нормализующие деятельность вегетативной нервной системы. При парасимпатикотонии назначали холинолитические препараты, а при дистонии вегетативной нервной системы – вегетотропные препараты. Так, при гиперрефлексии мочевого пузыря применяли 15% раствор димефосфона. В лечении больных с незаторможенным мочевым пузырем (при парасимпатикотонии) использовали платифиллин и беллатаминал [1]. Одновременно с фоновым (неврологическим) проводили уронефрологическое лечение, которое было направлено на стабилизацию функции мочевого пузыря, профилактику и ликвидацию разных осложнений. При этом использовали консервативные и хирургические методы лечения. Характер симптоматической терапии зависел прежде всего от функционального состояния мочевого пузыря. Больным с гиперрефлексией детрузора назначали тепловые процедуры (парафино-озокеритовые аппликации) на надлобковую область, КВЧ-терапию или лазеротерапию на биологически активные точки мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном воздействии на мочевой пузырь. Диаметр светового пятна 6–7 мс, плотность мощности 1 МВт/см2 и экспозицией 3, 4, 5, 7, 10, 5, 4, 3 мин, курс лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь восстанавливается регионарный кровоток, устраняется гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [3]. Из фармакопрепаратов при гиперрефлексии мочевого пузыря назначали пикамилон (0,075–1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение 30 дней, Спазмекс® по 5 мг 2 раза в день в течение 4 нед. Преимущество последнего препарата (в сравнении с дриптаном, детрузитолом и др.) в том, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер и может назначаться уже с 3-месячного возраста (что очень важно у детей с перинатальными поражениями головного мозга). Кроме того, Спазмекс® оказался весьма эффективным и при синдроме энуреза на фоне гиперрефлексии детрузора. Больным с гиперрефлексией детрузора назначали электростимуляцию мочевого пузыря и фармакотерапию различными препаратами. Для восстановления нормального мочеиспускания мы применяли высокую трансректальную электростимуляцию мочевого пузыря. При этом активный электрод вводили на глубину 5–8 см в зависимости от возраста пациента, частота тока 120 Гц, длительность импульса 3 мс. Продолжительность сеанса электролечения 18–20 мин в течение 10–12 дней. Из фармакопрепаратов этой группе больных назначали витамины группы В (В1, В2, В6, В12), нейромультивит (внутрь), прозерин в инъекциях и порошках в возрастной дозировке до 20–30 дней. Больным с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом урогенитальной диафрагмы назначали мидокалм (внутрь). Данный препарат подавляет полисинаптические спинномозговые рефлексы и понижает повышенный тонус скелетных мышц. Расслабление поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна позволяло снизить повышенное уретральное сопротивление. Эффективность лечения мидокалмом контролировали данными ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря до и после мочеиспускания и урофлоуметрии (рис. 1, 2). При гипои арефлекторном мочевом пузыре применяли разные методы, в том числе и сугубо паллиативные, к которым относятся принудительный ритм мочеиспускания и периодическая катетеризация мочевого пузыря. Принудительный ритм мочеиспускания с вовлечением мышц брюшного пресса (брюшной тип мочеиспускания) назначали во всех случаях компенсированной микционной недостаточности. Эффективность лечения контролировали УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Если после натуживания и микции (иногда в 3 приема) остаточная моча не определялась или определялась в небольшом количестве (до 15% от исходного объема), то этот метод лечения считался приемлемым для данного больного. Большую помощь оказывали детские психологи, которые во время сеансов психотерапии давали пациентам «установку» на принудительный ритм мочеиспускания. В случаях неэффективности данного метода при больших объемах остаточной мочи (до 20–25% и более) проводили периодическую катетеризацию мочевого пузыря – 6 (19,4%) из 31 ребенка с перинатальной патологией пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Режим катетеризации назначали индивидуально (от 5 до 10 раз в течение дня). Устранение таким образом хронической задержки мочи, а следовательно, и ишемии детрузора позволяло предупредить развитие различных осложнений (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, цистоуретерогидронефроз, хронический пиелонефрит), которые в итоге приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Показания к хирургическому лечению НДМП: резистентность к консервативной терапии, угроза быстрого развития ХПН. Предпочтение отдавалось малоинвазивным хирургическим вмешательствам. При гиперрефлекторной форме НДМП применяли (у 10 детей) методику гидродилатации мочевого пузыря «на утомляемость» (5–6 дилатаций на курс лечения), что приводило к увеличению объемов 1 и 2-го позывов при цистометрии на 30–35%. После введения в практику фармакопрепаратов, релаксирующих детрузор (дриптан, спазмекс), необходимость в подобных хирургических манипуляциях отпала. У больных с гипорефлекторной формой НДМП оперативные методы лечения применялись значительно чаще. При этом учитывались преобладающие клинические синдромы заболевания (хроническая задержка мочи, недержание мочи, сочетание этих симптомов), стадии микционной недостаточности и ХПН. При выраженных нарушениях уродинамики верхних и нижних мочевых путей, угрозе или уже развившейся ХПН больным накладывали цистокутанеостому (8 детей) по методу А.А.Ахунзянова [11]. В процессе длительной консервативной терапии периодически проводили контрольное обследование мочевыводящей системы (УЗИ, цистометрия) в целях определения динамики заболевания. После восстановления рефлекторной деятельности мочевого пузыря (3 ребенка за время наблюдения в течение 3 лет) проводили иссечение цистокутанеостомы с последующим принудительным ритмом акта мочеиспускания. Одному больному с истинным (сфинктерным) недержанием мочи проведена операция пластики шейки мочевого пузыря по В.М.Державину с хорошими функциональными результатами. При детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипертонусе урогенитальной диафрагмы наряду с консервативной терапией мидокалмом у 7 больных проводили поднаркозную дилатацию мембранозной части уретры механическим уретродилататором. При сопутствующих запорах выполняли пальцевую дилатацию анального сфинктера. У всех 7 больных после дилатации уретры исчез повышенный тонус мышц тазового дна, о чем свидетельствовало снижение уретрального давления до нормальных цифр. Виды оперативных вмешательств и манипуляций у больных с НДМП при различных уровнях поражения центральной нервной системы (ЦНС) представлены в табл. 3. Результаты и обсуждение Результаты лечения всех больных оценивались при катамнестическом обследовании не ранее 1 года после завершения этапного лечения. При этом учитывались жалобы больного, клиническая симптоматика, данные лабораторных исследований, урофлоуметрия, УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Инвазивные методы контрольной диагностики (микционная цистоуретрография, цистоуретроскопия с калибровкой уретры) назначали строго по показаниям. Результаты лечения, полученные через 1 год в каждой из 5 клинических групп больных, отражены в табл. 4. Последующее лечение, проводимое курсами через 3–4 мес, позволило значительно улучшить указанные выше показатели. Результаты лечения через 3 года от начала реабилитации больных отражены в табл. 5. Наилучшие результаты лечения получены в группе больных с высоким уровнем поражения ЦНС и прежде всего у больных с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника. Менее оптимистическими оказались результаты лечения больных с миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Выводы Лечение НДМП у детей должно проводиться индивидуально у каждого больного с учетом уровня и характера поражения нервной системы, а также функционального состояния мочевого пузыря и мышц урогенитальной диафрагмы. При лечении НДМП у детей основной или базисной должна быть терапия первичного очага поражения нервной системы. При антенатальных, диспластических поражениях нервной системы прогноз заболевания в плане полного выздоровления от консервативной терапии чаще всего остается сомнительным, в связи с чем у этой группы больных целесообразно применять и оперативные (предпочтительнее малоинвазивные) методы лечения с обязательным подробным обоснованием показания к ним. Основой успешной реабилитации детей с НДМП должен быть принцип этапного лечения и преемственности этих больных при «передаче» их во взрослую сеть с постоянной и длительной диспансеризацией смежными специалистами (урологом, нефрологом, невропатологом).