Kliniko-farmakologicheskoe obosnovanie vybora vitaminov pri beremennosti

Full Text

Возрастающее потребление лекарственных средств (ЛС) становится нормой жизни общества. Частые врачебные вмешательства (в том числе фармакотерапия) в такой естественный процесс, как беременность, обусловлены и тем, что в детородный период вступает поколение с невысокими показателями здоровья (наличие хронической патологии, высокая восприимчивость к инфекциям и т.д.). Во всем мире наблюдаются снижение уровня здоровья женщин детородного возраста и увеличение возраста первородящих. Большинство женщин получают разные группы ЛС в период беременности; как правило, речь идет не об одном, а нескольких ЛС, назначаемых одновременно. Приблизительно 1/3 всех беременных принимают ЛС в I триместре. Тактика К основным принципам фармакотерапии беременных относятся клиническая эффективность и доказанная безопасность. Полипрагмазией для беременных является прием не 5 и более, а 3–4 ЛС. Попадая в организм человека, ЛС подвергаются химическим превращениям, образуют многочисленные производные, каждое из которых может вмешиваться в различные этапы обмена веществ. Назначая лекарственную терапию беременной, следует помнить о том, что ожидаемая польза от лекарственной терапии всегда должна превышать потенциальный вред для будущего ребенка. В тех случаях, когда терапевтическая выгода от применения ЛС превышает потенциальный риск, врач осознанно принимает решение в пользу лечебного воздействия. Потребности В период беременности и грудного вскармливания существенно возрастает потребность в витаминах и минеральных веществах. Условием полноценного развития плода является достаточное поступление в организм матери аминокислот, нуклеотидов, углеводов, жирных кислот вместе с витаминами и минералами. Их недостаток (особенно на ранних сроках беременности) может отрицательно сказаться на течении беременности, здоровье матери и будущего малыша. Потребность организма женщины в витаминах начинает увеличиваться даже при физиологически протекающей беременности и не всегда может быть полноценно компенсирована за счет продуктов питания. Потребление с продуктами питания витаминов и микроэлементов не обеспечивает реальные адекватные потребности в последних при беременности и лактации. Фолиевая кислота. Доказана необходимость дотаций фолиевой кислоты (В9) для профилактики дефектов развития плода (дефект нервной трубки, пороки сердца, почек, расщелины верхнего неба). Фолиевая кислота обеспечивает необходимую скорость роста и развития плода; дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск развития у плода врожденных пороков развития (ВПР) – дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, а также гипотрофии и недоношенности. Фолиевая кислота – важный компонент витаминно-минеральных комплексов для беременных. Следствием дефицита фолата могут быть возникновение анемии, увеличение частоты токсикозов, отслойка плаценты, недонашивание, такие пороки развития, как заячья губа и волчья пасть. Фолиевая кислота назначается всем беременным вне зависимости от характера их питания. Если у женщины в прошлом уже рождался ребенок с одним из дефектов или в роду были случаи подобных заболеваний, дозировку витамина необходимо увеличить. Показано защитное влияние мультивитаминных комплексов с фолиевой кислотой в периконцепционном периоде для профилактики повторных случаев заячьей губы. Фолиевая кислота усваивается лучше, чем ее природный аналог (фолат). Результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования применения Элевита Пронаталь (лекарственный препарат, содержащий 12 основных витаминов, 4 минерала и 3 микроэлемента), содержащего 800 мкг фолиевой кислоты, показали достоверное снижение общего уровня ВПР, в том числе дефектов нервной трубки, в группе Элевита (относительный риск 0,53; 95% доверительный интервал 0,35–0,70). Витамин В2. Установлена связь между недостатком витамина В2 (рибофлавин) и внутриутробной гибелью плода, неукротимой рвотой, снижением лактации. Витамин В2 имеет большое значение при формировании костного скелета, мышц, нервной системы. Дефицит вызывает поражение глаз, кожи, задержку роста плода. Для беременных суточная потребность в рибофлавине составляет 1,6–2,1 мг/сут, для кормящих – 1,8–2,3 мг/сут. Витамин А. Суточная доза витамина А (ретинол) не должна превышать 2500 МЕ. Его тератогенное действие (анэнцефалия, расщепление твердого неба, урогенитальная патология и др.) доказано в дозе 24 000– 30 000 МЕ/сут. Беременным не рекомендуется злоупотреблять такой пищей, как печень, рыбий жир, пищевые добавки с большим количеством витамина А. При планировании беременности необходимо учитывать, что при лечении высокими дозами витамина А беременность лучше планировать не ранее чем через 6 мес после окончания приема препарата ввиду способности препарата к кумуляции. Витамин С. Витамин С (аскорбиновая кислота) улучшает усвоение железа в пищеварительном тракте. Беременным рекомендуется увеличить дневную дозу до 70–100 мг, а в период кормления грудью – до 100 мг. Особенно витамин С необходим в последний триместр беременности. Дефицит витамина С в организме матери может привести к анемии, повышению проницаемости сосудов, что ведет к кровоизлияниям в кожу, суставы, кровоточивости десен, а также к преждевременному прерыванию беременности. При избытке аскорбиновой кислоты констатируется увеличение заболеваний почек и связанных с ними гестозов. В то время как мать усиленно питается витамином С, уровень этого же витамина снижается в крови новорожденного и вызывает угрозу кровоточивости. В Великобритании рекомендуемые дозы снижены до 60 мг/сут, в США – 75 мг/сут. Витамин Е. Потребность для витамина Е (альфа-токоферол) составляет 10 МЕ, в то время как в отечественных и иностранных препаратах его содержание значительно отличается (Глутамевит – 20 МЕ, Гендевит – 5 МЕ, Матерна – 30 МЕ). Оптимальную дозу содержат Прегнавит – 10 МЕ и Элевит® Пронаталь – 15 МЕ. Передозировка витамина Е нежелательна, поскольку может вызвать геморрагические осложнения в органах вследствие нарушения функции тромбоцитов. Витамин D. Потребность беременных в витамине D – 600 МЕ/сут. При индивидуальной коррекции можно прибегнуть к продуктам питания, богатым витамином D, или поливитаминным препаратам. Железо (Fe). Даже при сбалансированной диете потребность в дотации железа остается. Хорошо изучены железосодержащие системы цитохрома Р-450, участвующие в синтезе стероидных гормонов надпочечников, желтого тела. Рекомендуемая ежедневная доза для беременных – 60 мг, особенно в период II и III триместров. Если у беременной женщины анемия, то следует принимать препараты железа в продолжении всей беременности. Анемия может сопровождаться побочными эффектами, такими как преждевременные роды, низкая масса тела новорожденного. Кальций (Ca). Растущему плоду в избыточном количестве нужен кальций, как для роста костей и зубов, так и для формирования нервной системы, сердца и мышц. Кальций необходим для развития всех тканей ребенка, включая нервные клетки, внутренние органы, скелет, ткани глаз, ушей, кожи, волос и ногтей. Подсчитано, что 13 мг кальция в час и 300 мг в день проходит через плаценту плода, при рождении он должен накопить до 25 000 мг кальция. Дефицит кальция может привести к задержке роста плода. Недостаток в организме кальция способствует развитию токсикозов и нейровегетативных нарушений. Кальций необходим для полноценной работы почек, активно влияет на уровень холестерина крови. Кальций устраняет дискомфорт беременной: мышечные боли, сердцебиение, способствует профилактике остеопороза и кариеса у будущей мамы. Источники кальция – молоко и молочные продукты, некоторые овощи (капуста, чеснок, сельдерей), фруктовые и ягодные культуры (крыжовник, смородина, клубника). Некоторые продукты (злаковые, щавель, шпинат) замедляют всасывание пищевого кальция. Эти продукты содержат фитиновую или щавелевую кислоты, которые в результате взаимодействия с кальцием образуют нерастворимые соли – оксалаты, и всасывание кальция затрудняется. Магний (Mg). Нормальное содержание магния в крови у небеременных женщин – 0,66–0,99 ммоль/л, во время беременности – около 0,8–1 ммоль/л. Магний участвует в формировании костей, регуляции работы нервной ткани, обмене углеводов и энергетическом обмене, улучшает кровоснабжение сердечной мышцы. В некоторых важных процессах магний выступает как антагонист кальция, избыток магния снижает усвояемость кальция. Оптимальное соотношение кальция и магния составляет 10:7. Медь (Cu). Медь способствует анаболическим процессам в организме, участвует в функционировании ферментов (цитохромоксидазы, тирозиназы и др.), синтезе пигментов кожи, волос и глаз, гемоглобина, влияет на функции желез внутренней секреции. Цинк (Zn). Цинк необходим для нормального развития тканей и костного скелета плода. Он регулирует аппетит, переваривание пищи, участвует в синтезе белков плода и является необходимым звеном в синтезе коллагена и эластина. Цинксодержащие ферменты относятся ко всем классам, участвующим во всех метаболических процессах. Данный элемент участвует в транспорте витамина А, играет важную роль в синтезе гормонов (инсулина), белков и нуклеиновых кислот. Дефицит цинка приводит к снижению аппетита, замедлению роста, отставанию в половом развитии, снижению иммунной функции. Раннее введение цинка в диету беременной женщины жизненно необходимо для предотвращения внутриутробных аномалий, таких как гидроцефалия, пороки сердца и расщепление неба. Замечено, что достаточное количество цинка предотвращает появление растяжек после беременности. Вместе с кальцием роль цинка неоценима в укреплении костного скелета ребенка. Недостаток цинка может привести к перенашиванию беременности. Проблемы Возрастающее потребление ЛС становится рутинной практикой. Нельзя не отметить увеличение частоты использования поливитаминных препаратов женщинами детородного возраста, что связано с главенствующей доктриной подготовки к беременности и родам. Дополнительно для снижения степени риска по ВПР в процентном отношении необходимы консультации генетика, клинического фармаколога, ультразвуковое исследование в рекомендованные сроки. Совместная работа акушера-гинеколога, генетика и клинического фармаколога позволит повысить безопасность использования ЛС в таком ответственном и жизненно важном разделе, как фармакотерапия у беременных. В то же время, учитывая высокий процент самолечения, в дополнительной информации по данному разделу нуждаются провизоры и фармацевты, которые должны уделять особое внимание информированию пациенток о безопасности приобретаемых ЛС. Рекомендации К категории А FDA (Управление по контролю и качеству пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) относятся разрешенные к применению у беременных микроэлементы, фолиевая кислота, левотироксин, витамины (в допустимых дозах). В группе витаминов в качестве препарата выбора можно рекомендовать поливитаминный комплекс Элевит® Пронаталь, эффективность которого хорошо изучена при предгравидарной подготовке, в протоколах профилактики невынашивания и фетоплацентарной недостаточности. Применение витаминно-минерального комплекса Элевит® Пронаталь на этапе планирования и во время беременности – доказанный эффективный метод превентирования патологии беременности, позволяющий предупредить развитие внутриутробных заболеваний плода и алиментарно зависимых состояний у детей раннего возраста. Применение в протоколах прегравидарной подготовки и во время беременности поливитаминов с изученной эффективностью и безопасностью, а также препаратов фолиевой кислоты позволяет статистически значимо снижать общую распространенность врожденных пороков развития.

About the authors

E. V Eliseeva

I. I Shmykova

Yu. V Feoktistova

E. A Poddubnyy

R. K Goncharova

References

Supplementary files