Effektivnost' sovremennykh podkhodov v terapii endometrita

Abstract

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50–60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекомендаций по диагностике и терапии. В литературе активно обсуждается целесообразность снижения диагностического порога для ВЗОМТ, учитывая огромную долю субклинических форм, сложности диагностики и потенциальный риск для репродуктивного здоровья. За последнее десятилетие это привело к неоднократному пересмотру минимальных критериев диагностики, необходимых для выявления ВЗОМТ в различных медицинских сообществах – американском, европейском, австралийском [5, 10, 22]. Несвоевременная диагностика ВЗОМТ приводит к развитию ряда осложнений и отсроченных последствий: трубно-перитонеальная форма бесплодия, внематочная беременность, синдром хронической тазовой боли, диспареуния, синдром Фитц-Хью-Кертиса [27–29]. В последние годы появились данные о повышении риска рака яичников, инфаркта миокарда и инсульта, ассоциированных с воспалительными процессами в малом тазу

Full Text

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50–60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекомендаций по диагностике и терапии. Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (17–28 лет) и четко ассоциирован с сексуальной активностью и видом контрацепции [1, 17]. Статистические данные К сожалению, общемировой статистики по частоте ВЗОМТ нет. Однако в 2005 г. ООН обнародовала статистику по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП): 448 млн новых случаев ежегодно в возрастной группе 15–49 лет [31]. По заключению экспертов ООН группа ВЗОМТ принадлежит к 5 топ-категориям заболеваний, чаще всего заставляющих взрослое население обращаться за медицинской помощью. В развитых странах частота случаев ВЗОМТ составляет 10–20 на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста, в странах Юго-Восточной Азии и Африки отмечается очень высокая частота осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов. По данным CDC (Center for Disease Control, США), с 1995 по 2001 г. в США ежегодно регистрируется более 700 тыс. случаев ВЗОМТ, при этом истинная частота гораздо выше, принимая во внимание субклинические и незарегистрированные формы заболеваний, которые часто диагностируются только при развитии осложнений (см. таблицу) [5]. В США ежегодно хотя бы 1 эпизод ВЗОМТ диагностируется у 1 млн женщин, что является причиной 2,5 млн амбулаторных визитов и 125–150 тыс. госпитализаций. Было подсчитано, что если выявляется 1 млн новых случаев ВЗОМТ в год, то это: 83 333 случая в месяц, 19 230 – в неделю, 2739 – в день, 114 – в час, или 1 случай в минуту. Проблемы В литературе активно обсуждается целесообразность снижения диагностического порога для ВЗОМТ, учитывая огромную долю субклинических форм, сложности диагностики и потенциальный риск для репродуктивного здоровья. За последнее десятилетие это привело к неоднократному пересмотру минимальных критериев диагностики, необходимых для выявления ВЗОМТ в различных медицинских сообществах – американском, европейском, австралийском [5, 10, 22]. Несвоевременная диагностика ВЗОМТ приводит к развитию ряда осложнений и отсроченных последствий: трубно-перитонеальная форма бесплодия, внематочная беременность, синдром хронической тазовой боли, диспареуния, синдром Фитц-Хью-Кертиса [27–29]. В последние годы появились данные о повышении риска рака яичников, инфаркта миокарда и инсульта, ассоциированных с воспалительными процессами в малом тазу [8, 18, 19]. Так, в исследовании 60 тыс. женщин было показано, что ВЗОМТ является независимым фактором риска инфаркта миокарда у женщин после 55 лет, также в первые 3 года после эпизода ВЗОМТ достоверно возрастает риск инсульта. В 2011 г. впервые опубликованы данные о повышении риска рака яичников после перенесенного ВЗОМТ: после 5 эпизодов в анамнезе относительный риск составляет 2,46 (1,48–4,09) [18]. Эндометрит Эндометрит является ярким представителем группы ВЗОМТ и долгие годы ошибочно рассматривался как клинически незначимая патология в случае бессимптомного течения воспалительного процесса. Частота послеродовых эндометритов составляет от 2 до 20% в зависимости от вида родоразрешения и часто может являться основой развития вялотекущего хронического эндометрита (ХЭ). В последнее десятилетие многочисленные научные исследования показали важность оценки состояния эндометрия с точки зрения репродуктивной функции [4, 6, 9, 16]. При бесплодии ХЭ встречается почти в 1/2 случаев, при неудачных попытках ЭКО составляет до 60%, максимальные показатели частоты отмечены у больных с привычным невынашиванием беременности – более 70% [6, 30]. При этом почти у 40% пациенток отсутствуют какие-либо клинические симптомы – заболевание протекает с минимальной клинической картиной, бессимптомно или атипично [30]. В настоящее время клиницисты отмечают значительное увеличение числа вялотекущих бессимптомных ХЭ, что влияет на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий и вынашивание беременности. Так, например, было показано, что успех применения программ донорских ооцитов зависит не только от качества ооцитов, но также от отсутствия у реципиента хронического воспалительного процесса в эндометрии [7]. Этиологические агенты Возбудителями воспалительных процессов в органах малого таза чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, представители нормальной вагинальной микрофлоры, такие как анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus spp.), Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и Streptococcus agalactiae; дополнительными этиологическими факторами могут быть Trichomonas vaginalis, цитомегаловирус, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum [9, 20, 27]. Стратегия терапии Терапевтическая тактика должна быть направлена прежде всего на купирование клинических симптомов, эрадикацию возбудителя и минимизацию рисков отдаленных последствий, которые развиваются почти у 1/4 пациенток [5, 17]. В последние годы CDC рекомендует придерживаться «низкого порога» для начала агрессивной терапии острых воспалительных процессов малого таза, также предлагается лечить всех половых партнеров, с которыми были половые контакты у пациенток за 60 дней до начала симптомов ВЗОМТ [5]. С 2010 г. рекомендуется всем пациенткам с ВЗОМТ предлагать обследование на ВИЧ-инфекцию. При наличии ИППП как причины ВЗОМТ повторное тестирование на инфекцию проводят через 3–6 мес после окончания лечения, принимая во внимание высокий риск реинфицирования, в том числе от нелеченого полового партнера [27]. Важно отметить, что только антимикробная терапия в случае ХЭ эффективна в 33–75% случаев, остальным пациентам необходимо хирургическое лечение (дренирование, адгезиолизис) или другие варианты восстановительного лечения [27]. Когда воспалительный процесс в эндометрии существует годами, терапия становится многоэтапной и комплексной. Принимая во внимание сложности определения возбудителя и полимикробную этиологию, эмпирическая антимикробная терапия препаратами широкого спектра действия всегда оправдана и приводит к достоверному уменьшению частоты клинических симптомов. Антибактериальная терапия При наличии даже минимальных диагностических критериев ВЗОМТ или субклиническом течении процесса необходима адекватная антибактериальная терапия, охватывающая все возможные возбудители. Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов; цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов или сочетание защищенных пенициллинов с макролидами [1, 5, 10, 22, 27]. Особого внимания, с точки зрения уникальности спектра действия, заслуживает представитель последнего поколения фторхинолонов – мокси-флоксацин (Авелокс). Моксифлоксацин наряду с классическим для фторхинолонов действием на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы оказывает мощный антианаэробный эффект, который сопоставим с метронидазолом и составляет почти 90–96% [2, 11, 12, 24–26]. Антианаэробная активность препарата почти в 16 раз превышает активность ципрофлоксацина, офлоксацина и цефокситина. Напомним, что у фторхинолонов также описано наличие иммуномодулирующего эффекта, который выражается в стимулировании синтеза интерлейкина-2 (ИЛ-2) и блокировании синтеза провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли a, что особенно важно при хронических воспалительных процессах [21]. Данные исследований показали, что при терапии неосложненных ВЗОМТ моксифлоксацин сравним по клинической эффективности с классической комбинацией ципрофлоксацина, доксициклина и метронидазола: клиническая эффективность составила 93,8 и 91,3% соответственно, бактериологическая эффективность – 92,5 и 88,2% [12, 13]. В 2006 г. в многоцентровом исследовании MAIDEN, которое включало в себя 13 стран и 741 пациентку, эффективность и переносимость моксифлоксацина при неосложненных ВЗОМТ сравнивали с комбинацией офлоксацина и метронидазола [23]. Клиническая эффективность монотерапии моксифлоксацином составила 90,2%, бактериологическая – 85,8%, а для традиционной комбинации препаратов – 90,7 и 87,9% соответственно. В 2010 г. в исследовании MONALISA с участием 460 пациенток с ВЗОМТ эффективность монотерапии моксифлоксацином превосходила клинически и бактериологически комбинацию левофлоксацин–метронидазол, а при наличии C. trachomatis и N. gonorrhoeae бактериологическая эффективность составила 88,5 и 100% [15]. У моксифлоксацина отмечено минимальное число побочных эффектов по сравнению с любыми традиционными комбинациями антибиотиков. Также важно отметить, что по сравнению с другими представителями группы фторхинолонов (офлоксацином, левофлоксацином, гатифлоксацином, гемифлоксацином и гаренофлоксацином) именно моксифлоксацин был наиболее активен in vitro в отношении 44 штаммов C. trachomatis и превосходил по активности эритромицин и азитромицин [2, 3]. В исследованиях показано, что даже в низких концентрациях активность моксифлоксацина в отношении разных штаммов микоплазм достигает почти 100% [14]. Благодаря широкому спектру антимикробной активности моксифлоксацин может быть прекрасной альтернативой традиционным комплексным схемам, состоящим из 2 или 3 препаратов. С целью лечения ХЭ, как и других форм ВЗОМТ, Авелокс назначают по 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, при моноинфекции (хламидиозе, микоплазмозе), по 400 мг 1 раз в сутки 10 дней [3, 15]. Монотерапия всегда имеет ряд преимуществ перед комплексной терапией: меньше побочных эффектов, меньше стоимость терапии, более предсказуем и управляем фармакологический эффект, отсутствует эффект взаимодействия с другими лекарственными препаратами, выше комплаентность терапии.