Malobelkovaya dieta u bol'nykh s konservativnoy stadiey khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti: sobstvennyy opyt

Full Text

Ограничение потребления белка в лечебных целях у больных с заболеваниями почек было впервые предложено в 1869 г. английским врачом L.Beale. Он предположил, что снижение потребления белка, который метаболизируется в мочевину и выводится почками, улучшит их работу и предупредит повреждение [1]. Малобелковую диету (МБД) в эксперименте у здоровых людей в течение 24 дней впервые применил в 1926 г. M.Smith. Диета включала 300 мг азота и 4000 калорий, не было зарегистрировано побочных явлений. Спустя год МБД (0,26 г/кг белка в сутки) он использовал у больных с почечной недостаточностью в течение 6 мес. В 1931 г. L.Newburgh показал в эксперименте на крысах, что высокобелковая диета вызывает повреждение почек [2]. В 1963 г. C.Giordano описал, что снижение белковой нагрузки приводит к снижению образования в организме мочевины, что позволяет избавлять больных от кожного зуда, анорексии, уремического гастрита, колита и других симптомов [3]. Через год S.Giovanetti и Q.Maggiore [4] в своей работе подтвердили, что диета с содержанием в суточном рационе 24–25 г белка, но с применением эссенциальных аминокислот не только предупреждает появление симптомов уремии, но и способна продлевать жизнь больным с хронической почечной недостаточностью (ХПН), не получающим заместительную почечную терапию (ЗПТ), или отсрочить необходимость последней. У больных с начальным нарушением функции почек такая диета замедляла прогрессирование ХПН. Механизм положительного действия МБД оставался неизвестным до середины 1970-х годов, когда T.Shimamura и A.Morrison описали гиперфильтрацию и развитие гломерулосклероза в оставшихся нефронах после субтотальной нефрэктомии [7]. B.Brenner и соавт. показали увеличение скорости гломерулярной фильтрации и развитие повреждений гломерул и мезангия при нагрузке белком [5, 6]. В дальнейшем исследователями разных стран накапливался опыт применения МБД у больных с ХПН. При их сравнении оказалось, что в достижении хороших результатов данной диетотерапии важную роль играет комплаентность больных, медицинский контроль пищевого рациона. Наиболее известным большим мультицентровым проспективным исследованием было исследование под названием Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [8, 19], первичный анализ которого сначала показал незначительное замедление прогрессирования ХПН в группе больных, которым рекомендовалась МБД с низким содержанием белка (0,28 г/кг в сутки). Однако последующий, более детальный анализ исследования MDRD показал, что у части больных, которым назначалась МБД с таким выраженным ограничением белка, фактическое потребление белка было выше, и в среднем в группе составляло 0,5–0,57 г/кг в сутки, что привело к некорректным первичным выводам. И после сопоставления клинических данных с реальным потреблением белка было подтверждено статистически значимое снижение темпа прогрессирования в зависимости от степени ограничения белка. Также применение кетоаналогов незаменимых аминокислот для безопасного ограничения пищевого белка оказалось более предпочтительно по сравнению с обычными аминокислотами [19]. Кроме того, потребление фосфора в группе строгой МБД было ниже, чем в группе на свободной диете, и составляло 4–9 мг/кг в сутки против 16–20 мг/кг в сутки [9, 10]. В последнее время было убедительно показано, что фосфор является независимым фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний даже у больных без заболеваний почек и способствует ухудшению функции почек у больных с ХПН [11–13]. Кроме того, открытие главенствующей роли фактора роста фибробластов-23 и белка Клото в гомеостазе фосфора показало основное влияние фосфора на развитие кальциноза сосудов, сердца и повреждения почек [14], что обусловливает новый интерес к МБД еще и с позиций снижения уровня фосфора. Высокая стоимость ЗПТ и постоянно увеличивающееся число больных, нуждающихся в ней, также диктуют необходимость грамотно применять диетические интервенции на додиализных стадиях хронической болезни почек. Материал и методы Мы провели открытое проспективное и параллельное исследование. В исследование были включены 29 больных, страдающих хроническим гломерулонефритом, с додиализной ХПН. На предварительном этапе всем больным было предложено соблюдение МБД из расчета 0,5 г/кг массы тела белка в сутки и ведение пищевого дневника. Через 1 мес было определено, что соблюдали диету: • по оценке пищевого дневника – 21 больной; • по лабораторным данным – 14 больных. Оценка потребления белка проводилась по формуле C.Gee: Потребление белка (г/сут) = 9,35 (GU) +11, где GU = C клиренс мочевины в мл/мин × азот мочевины в крови (мг/мл) [15]. Все больные по результатам дополнительного обследования были разделены на 2 группы: • 1-я группа – 14 больных, которые действительно соблюдали предписанную диету – 0,5 г/кг в сутки, подтвержденную лабораторными данными; • 2-я группа – 15 больных, специальная диета которым уже не назначалась ввиду фактически отсутствия ее соблюдения (свободная диета). В 1-й группе больных было 8 мужчин, 6 женщин, средний возраст 53±12 лет, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 18,8±6,3 мл/мин. Во 2-й группе – 15 больных, 7 мужчин и 8 женщин, средний возраст 56,4±11 лет, СКФ – 17,8 мл/мин. СКФ определялась по формуле MDRD. Больным 1-й группы также назначались кетоаналоги незаменимых аминокислот (Кетостерил®, из расчета 1 таблетка на 5 кг массы тела больного). Состав тела больных оценивали при помощи биоимпедансной спектроскопии (БИС) отечественным аппаратом «Медасс». Кроме того, больным проводилось измерение артериального давления (АД), выполнялись клинический и биохимический анализы крови. По данным средних значений систолического (АДс) и диастолического АД (АДд) было рассчитано среднее АД (АДср) по формуле: АДср=АДс + 2АДд/3. Нормальным диапазоном значения АДср считали 70–110 мм рт. ст. Исследование всех параметров проводилось ежемесячно. Статистическая обработка материала проводилась при помощи программы Statistica v.6.0. Результаты Результаты оценки потребления белка в 1-й группе показали, что больные в среднем за время наблюдения потребляли белок – 0,5±0,1 г/кг в сутки, во 2-й группе – 1,1±0,2 г/кг в сутки (р<0,001). Больные 1-й группы, соблюдавшие МБД, перешли на ЗПТ через 32,4±12,7 мес, больные же 2-й группы гораздо быстрее – через 14,1±7,5 мес (р<0,001). Для сравнимости оценки скорости падения клубочковой фильтрации (КФ), ее определяли на момент достижения уровня 10 мл/мин. В табл. 1 представлены данные скорости падения КФ в обеих группах, а также динамика изменения лабораторных параметров, отражающих нутриционный статус пациентов и фосфорно-кальциевый обмен. Из данных, которые представлены в таблице, видно, что скорость падения КФ была достоверно почти в 2 раза выше в группе больных на свободной диете (p<0,05), а также у этих больных к началу ЗПТ отмечалось значимое повышение уровня фосфора и снижение кальция на фоне снижения уровней альбумина и преальбумина. В табл. 2 представлены показатели изменения состава тела, оцененные при помощи биоимпедансного метода, и динамика изменения АД. Из представленных данных видно, что состав тела не претерпел изменений в группе МБД, в то время как у больных 2-й группы уменьшились безжировая масса – БЖМ (на -3,5±2,3 кг) и жировая масса – ЖМ (на -1,5±04 кг), и наряду с ухудшением нутритивного статуса у больных на свободной диете к началу ЗПТ у них отмечается гипергидратация [увеличение внеклеточной жидкости – ВКЖ (на +1550±0,910 мл); p<0,05] с параллельным увеличением АД. Обсуждение Применение МБД может не соблюдаться больными с ХПН по двум основным причинам: 1) объективной – отсутствие достоверных сведений о количестве белка в продуктах, приобретаемых в торговой сети (недобросовестный производитель продуктов питания и/или отсутствие контроля за ее качеством); 2) субъективной – несоблюдение рекомендованной диеты больными, но предоставление доктору заведомо ложной информации. К сожалению, эти причины часто приводили и приводят к неверной интерпретации результатов исследований по оценке влияния диеты на течение ХПН, основанных на пищевых дневниках пациентов, порождая вопросы у нефрологов по применению МБД у больных с почечной недостаточностью. Наш собственный опыт подтверждает это положение, так при параллельном изучении пищевого дневника и расчетной оценке потребления белка на основании объективных показателей анализов крови и мочи [16], мы обнаружили, что только лишь половина пациентов находилась на МБД, в то время как другая половина фактически ее не получала, хотя, по данным из предоставленных пищевых дневников, ограничение белка соблюдалось в обеих группах. Исходя из этого, очевидна необходимость применения объективного метода оценки потребления белка. Объем продуктов, содержащих белок, отражается в выделении азота с мочевиной (конечного продукта деградации аминокислот) и азота, не связанного с мочевиной. Азот мочевины измеряется в моче и в водном секторе организма. При стабильном состоянии человека (азот мочевины и объем жидкости организма остается без изменений) величина образования мочевины равна азоту мочевины в суточном количестве мочи. Образование азота, не связанного с мочевиной (азот кала, мочевая кислота, пептиды, аминокислоты и т.д.) у больных с ХПН практически не меняется от потребления белка и в среднем составляет 0,031 г/кг массы в сутки [17]. При нейтральном азотистом балансе скорость катаболизма белка будет равна потреблению белка в сутки и позволяет рассчитать потребление белка по формуле, которую мы и использовали [15]. Еще одной проблемой, затрудняющей использование МБД, является определение необходимого уровня снижения потребления белка, позволяющего получить желаемый результат и безопасность малого потребления белка для больного. В этом плане важнейшим было исследование, выполненное в Японии T.Ideura и соавт. [18], которые изучили воздействие разных уровней сниженного потребления белка от 0,8 до 0,3 г/кг массы тела с шагом 0,1 г/кг на скорость падения КФ у больных с ХПН. Был сделан однозначный вывод, что эффект МБД на скорость падения КФ возникает при потреблении белка менее 0,6 г/кг. Это положение во многом объясняет негативные результаты, полученные рядом авторов при применении так называемой МБД, изучавших ее эффект при фактически отсутствии соответствующего необходимого ограничения пищевого белка (ориентация только на пищевые дневники и недостижение контрольных цифр снижения потребления белка ниже 0,6 г/кг массы тела). Учитывая изложенное, противоречивость получаемых данных исследований, короткие периоды наблюдения в них, мы провели достаточно длительное исследование влияния МБД и свободной диеты (оцениваемых по лабораторным данным) на прогрессирование ХПН до начала ЗПТ у больных. В представленном исследовании показано влияние МБД на прогрессирование ХПН, конечной точкой исследования было поступление больного на ЗПТ. Было показано, что соблюдение больными МБД позволило больным отсрочить начало диализа почти на 2 года. Противники ведения больных с применением МБД в основном объясняют это положение возможностью возникновения у больных нарушений нутриционного статуса. Нами было проведено обследование 2 групп больных на свободной диете и на МБД с применением Кетостерила, с целью избежать изменений в питательном статусе и нивелировать симптомы уремии. Обследование больных перед началом диализа показало, что у больных на МБД с применением Кетостерила не произошло значимых изменений в питательном статусе пациентов, оцененном при помощи антропометрических показателей и данных БИС. В то же время у больных на свободной диете произошло снижение БЖМ, ЖМ и индекса массы тела (ИМТ). Эти результаты подтверждаются и биохимическими изменениями: снижением уровня альбумина и преальбумина во 2-й группе. Необходимо отметить и увеличение содержания фосфора и снижение кальция во 2-й группе больных, в то время как у больных 1-й группы эти показатели не претерпели существенных изменений, что может быть связано с пониженным потреблением белка и применением Кетостерила. Еще очень важным результатом нашего исследования явилось обнаруженное повышение гипергидратации у больных на свободной диете, что повлияло на повышенный уровень АД в этой группе больных. Это привело к увеличению потребления больными гипотензивных препаратов. Статистически значимых различий в уровне гемоглобина у больных 2 групп мы не обнаружили, что может объясняться своевременным применением эритропоэтинов и препаратов железа у этих больных. Однако нами отмечена тенденция к увеличению дозы эритропоэтинов у больных на свободной диете. Заключение Применение МБД может использоваться только под строгим биохимическим контролем потребления белка больными, чтобы предотвратить неверную интерпретацию полученных результатов. МБД с потреблением белка 0,5 г/кг массы тела и одновременным приемом Кетостерила способствует снижению скорости падения КФ. Применение Кетостерила у больных на МБД позволяет сохранять нормальный состав тела, предотвратить нарушения питательного статуса и благоприятно влияет на уровни кальция и фосфора в организме, уровень АД. Применение МБД также выгодно с экономической точки зрения, так как позволяет отсрочить проведение ЗПТ почти на 2 года, уменьшить прием лекарственных средств. МБД с назначением кетоаналогов незаменимых аминокислот является необходимым компонентом нефропротекции и должна широко применяться в додиализной стадии ХПН.

About the authors

E. V Shutov

D. V Fedorov

References

Supplementary files