Patologiya zhelchevyvodyashchey sistemy u zhenshchin: osobennosti patogeneza, techeniya, korrektsii i profilaktiki

Full Text

Заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Спектр билиарной патологии представлен как функциональными нарушениями при первичных дисфункциях билиарного тракта, так и органической патологией: хроническим бескаменным холециститом, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и рядом других заболеваний. Она встречается у лиц любого возраста, причем у женщин в 3–10 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевания билиарного тракта впервые дебютируют у женщин во время беременности (механический и гормонально обусловленный холестаз, замедление моторики ЖП и желчевыводящих путей во вторую половину беременности, повышение литогенности желчи, запоры беременных). К факторам, способствующим более частому развитию билиарной патологии у женщин, можно отнести: • влияние женских половых гормонов и гормональные дисфункции на пузырный и другие желчевыводящие протоки (демонстрацией подобной связи является появление клинических симптомов билиарной дисфункции непосредственно перед менструальным циклом и во время него); • прием пероральных контрацептивов и эстрогензаместительной терапии; • характерный для женщин «грудной» тип дыхания, при котором движения диафрагмы ограничены, что также может способствовать застою желчи, по сравнению с «брюшным» типом дыхания у мужчин; • более частое применение низкокалорийных диет с целью похудения, что также приводит к увеличению литогенности желчи; • большая распространенность среди женской половины населения психосоматических реакций в ответ на стресс и эмоциональные факторы. К сожалению, при ведении пациенток с патологией билиарного тракта врачи часто прибегают к пассивной диагностической и лечебной тактике, что приводит к ее прогрессированию и развитию клинических ситуаций, когда возможности консервативной терапии ограничены и требуется хирургическое лечение [1, 2]. Желчнокаменная болезнь Одним из наиболее распространенных заболеваний билиарного тракта является ЖКБ, занимающая третье место в общей структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. В развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10–15% взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12% [3–5]. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холецистолитиаза. В настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. В связи с этим проблема ЖКБ приобретает не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение. ЖКБ в настоящее время рассматривается как многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием камней в ЖП и/или желчных протоках. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что эндоскопическая холецистэктомия стала ведущим методом лечения ЖКБ и считается «золотым стандартом» лечения холецистолитиаза. Однако сохраняющиеся билиарная дисфункция и хроническая билиарная недостаточность в сочетании с патологическими изменениями органов пищеварения, ассоциированными с ЖКБ в результате длительного камненосительства, могут обусловить развитие после операции постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). По разным оценкам частота ПХЭС может достигать 40–50%. Известная французская поговорка гласит: «Лучшее лекарство от головной боли – гильотина». В духе «черного» юмора она доносит идею о том, что решение одной проблемы не должно порождать другие. Единственным и обязательным фактором камнеобразования в билиарном литогенезе является секреция литогенной желчи. Остальные факторы носят вспомогательный характер. В этой связи нелогично «обвинять» ЖП за то, что в нем «заводятся» камни, и в качестве «наказания» его удалять, рассматривая подобный метод в качестве «золотого стандарта» [1, 6]. О профилактике и терапии В рамках профилактики ЖКБ целесообразно обратить внимание на дисфункции билиарного тракта, поскольку снижение сократительной функции ЖП и затруднение его опорожнения, обусловленные дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, приводят к застою желчи и увеличению риска развития конкрементов. В настоящее время функциональные расстройства билиарного тракта подразделяются на 2 основных типа: дисфункция ЖП и дисфункция сфинктера Одди, которая в соответствии с Римскими критериями III (2006 г.) подразделяется на функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди и функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди [7, 8]. В диагностических алгоритмах, предложенных Римскими критериями III, для пациентов с предполагаемыми функциональными расстройствами ЖП и сфинктера Одди рекомендована пробная терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Механизмы действия УДХК многообразны и пока окончательно не изучены. УДХК является физиологическим компонентом желчи человека (от 0,1 до 5% пула желчных кислот). Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что УДХК оказывает антихолестатический, гипохолестеринемический, литолитический, гепатопротективный, антифибротический, иммуномодулирующий, антиоксидантный, апоптознормализующий и антиканцерогенный эффекты [5, 9]. Потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии рассматривалась в материалах Римского консенсуса III сквозь призму лечения дисфункций ЖП и сфинктера Одди. Известно, что УДХК действует на разные этапы метаболизма ХС и синтеза желчи: тормозит всасывание ХС в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на синтез ХС, образует жидкие, растворимые кристаллы с ХС. В Римских критериях III особо отмечен еще один положительный аспект применения УДХК, который заключается в том, что данная гидрофильная кислота не только уменьшает избыток ХС в мышечных клетках ЖП с литогенной желчью, но и нормализует эффекты окислительного стресса [7, 8]. В заключительной части документа при рассмотрении перспектив лечения в данной области авторами Римских критериев III отмечены значимый терапевтический потенциал УДХК и возможность ее применения для лечения функциональных расстройств ЖП и желчевыводящих путей, связанных с ранней стадией заболевания, а не только для лечения билиарного сладжа (БС) [7, 8]. Необходимо отметить, что использование УДХК позволяет компенсировать у пациентов проявления хронической билиарной недостаточности, нарушения процессов переваривания и всасывания, изменения количественного и качественного состава кишечной микрофлоры, которые часто сопровождают дисфункции билиарного тракта. Другое перспективное направление в изучении ЖКБ – диагностика и лечение заболевания на предкаменной стадии. Литогенез На сегодняшний день, известны основные этапы холестеринового литогенеза: перенасыщение желчи ХС; нуклеация и преципитация кристаллов ХС; агрегация кристаллов и формирование микролитов. Наиболее оптимальной представляется диагностика предкаменной стадии ЖКБ на III этапе литогенеза – агрегации кристаллов моногидрата ХС с последующим формированием микролитов, поскольку изменение микроструктуры желчи в виде сформировавшихся микролитов делают их макроскопически видимыми, что может выявляться с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и описывается в виде разных вариантов БС [4]. В клинической классификации ЖКБ, принятой III внеочередным съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2002 г.), выделяется предкаменная стадия заболевания, с подразделением на подстадии А (густая неоднородная желчь) и Б (формирования БС: с наличием микролитов, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами) [3, 4]. Термин БС обозначает любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. С практической точки зрения выделяется три основных варианта БС, имеющих наиболее четко очерченную эхографическую картину: Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента. Эхонеоднородная желчь с наличием разной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости ЖП. Частота БС среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа, может достигать 50–55%. К наиболее частым осложнениям БС относятся дисфункция и стеноз сфинкера Одди, билиарный панкреатит, формирование желчных камней. В этой связи мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения, представляется ошибочным. Рекомендации Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес [4, 10, 11]. Пациенткам следует рекомендовать: регулярный прием пищи каждые 3–4 ч; исключение длительных периодов голодания; прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в день); слепые дуоденальные зондирования. Разрешению БС может способствовать коррекция сопутствующих дисфункциональных расстройств билиарного тракта. При неэффективности указанных мероприятий показана урсотерапия с использованием препаратов УДХК. Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи ХС за счет угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. В связи с этим клинический эффект урсотерапии при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи и как следствие – увеличением времени нуклеации, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов и способствует растворению холестериновых камней. Препараты УДХК назначают в дозе 10–15 мг/кг однократно всю суточную дозу на ночь. Курс лечения зависит от формы БС. Для элиминации БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий 3 мес. Эффективность урсотерапии в сроки лечения до 3 мес в зависимости от вида БС составляет 75–85%. При сопутствующей коррекции дисфункций билиарного тракта с применением спазмолитиков эффективность урсотерапии достигает 95%. Собственный опыт Наш опыт наблюдения за 28 женщинами с БС в возрасте от 32 до 49 лет, получавших препарат УДХК в дозе 10 мг/кг, показывает, что по данным УЗИ спустя 3 мес терапии отмечено исчезновение БС у 25 (89%) пациенток. У оставшихся 3 пациенток с первоначальным сочетанием замазкообразной желчи с микролитами по данным УЗИ исчезновение БС было отмечено спустя 2 мес дополнительной терапии препаратом УДХК в дозе 15 мг/кг. Следует отметить, что исчезновение БС у всех пациенток сопровождалось купированием симптомов билиарной диспепсии и болевого синдрома. Изменений показателей функциональных проб печени спустя 3 мес терапии у всех наблюдавшихся пациенток отмечено не было. В ряде случаев после успешной терапии БС может возникнуть вновь. В этой ситуации повторные курсы терапии позволяют быстро купировать рецидив. Подготовка к беременности С учетом многофакторного влияния беременности на формирование литогенной желчи необходимо при подготовке к плановой беременности проводить УЗИ ЖП. Особенно это целесообразно среди группы женщин с уже верифицированной билиарной дисфункцией, а также с наследственной предрасположенностью к патологии желчевыделительной системы. И при обнаружении БС провести соответствующий курс терапии, направленный на его разрешение. При диагностике ЖКБ на II–IV стадии в практической деятельности удобно пользоваться международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus). При сумме баллов 1–2 – операция не рекомендуется, 3–4 – показания к операции относительные, 5 баллов и выше – показания к операции абсолютные (табл. 1). Простое «выжидательное» наблюдение за пациентами при сумме баллов 1–2 и 3–4 представляется нам ошибочным [1, 2]. При отсутствии абсолютных показаний к хирургическому лечению, несогласии на операцию (30% пациентов с ЖКБ), при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск, некорригируемые нарушения свертывания крови) возможно назначение пероральной литолитической терапии (ПЛТ). Перед началом лечения пациенты должны быть информированы о том, что длительность лечения может составить 1–2 года, растворение камней не избавляет от рецидивов камнеобразования после окончания лечения (в течение 5 лет может достигать 50%), рецидивы камней потребуют повторного курса литолитической терапии, применение литолитической терапии не исключает развития разных осложнений ЖКБ, в том числе и требующих оперативного лечения. В настоящее время используют только препараты УДХК в суточной дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела однократно на ночь, до полного растворения камней + 3 мес. Хенодезоксихолевая кислота и ее препараты (хеносан, хенофальк, литофальк) в настоящее время для ПЛТ не применяются и в Российской Федерации не зарегистрированы. Эффективность ПЛТ зависит от правильного отбора пациентов: ЖП должен быть функционирующим, конкременты должны быть холестериновыми (рентгенонегативными), их размер не должен превышать 15–20 мм; длительность наличия конкрементов в ЖП до 2 лет; ЖП должен быть наполнен камнями не более чем на 1/3–1/2; сохранена проходимость пузырного и общего желчного протока; неосложненное течение ЖКБ, редкие колики, умеренные боли. Лечение проводят под контролем УЗИ каждые 3–6 мес. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 мес лечения является основанием для заключения о неэффективности консервативной литолитической терапии и решения вопроса об оперативном лечении. После окончания лечения контрольные УЗИ повторять каждые 6 мес для диагностики рецидивов до 3 лет. Собственный опыт Наш опыт наблюдения за 15 женщинами в возрасте от 35 до 54 лет (с множественными конкрементами диаметром 3–5 мм), получавшими препарат УДХК в дозе 15 мг/кг, показывает, что по данным УЗИ спустя 9– 12 мес терапии отмечено исчезновение конкрементов у 11 (73,3%) пациенток. У оставшихся 3 пациенток спустя 12 мес терапии по данным УЗИ отмечалось наличие замазкообразной желчи с микролитами, исчезновение сохраняющегося БС у данных пациенток было отмечено спустя 3–4 мес дополнительной терапии. У 1 пациентки нами не отмечено тенденции к уменьшению размеров конкрементов. Следует отметить, что отсутствие показаний к ПЛТ или ее неэффективность в течение 6 мес урсотерапии не исключает назначение пациентам с ЖКБ препаратов УДХК с целью коррекции сопутствующих при ЖКБ синдромов хронической билиарной недостаточности, нарушенного пищеварения и избыточного бактериального роста. Применение УДХК при ПХЭС не только ликвидирует дефицит желчных кислот в организме и устраняет билиарную недостаточность, но и снижает литогенность желчи (профилактика камнеобразования), обладает антихолестатическим, цитопротективным и антиоксидантным действием (защищает эпителиоциты желудка, кишечника, желчных путей от контакта с токсичными гидрофобными желчными кислотами). Таким образом, применение у пациентов с ПХЭС препаратов УДХК целесообразно рассматривать в качестве патогенетической терапии. Большинство специалистов указывают на необходимость постоянного приема препаратов УДХК – однократно от 1-й капсулы до 2–3 капсул вечером после холецистэктомии. В литературе можно найти и другие рекомендации: прием УДХК месячными курсами каждый 2 или 3-й месяц, а также проведение 2 курсов в год по 50 дней (1 капсула 250 мг вечером). Холестероз желчного пузыря Холестероз ЖП (ХЖП) – заболевание, характеризующееся нарушением обмена ХС с преимущественным отложением его в стенку ЖП. Сведения о распространенности ХЖП немногочисленны и отличаются вариабельностью: частота, по данным хирургических клиник, составляет от 4,6 до 45%, по данным аутопсий – от 2,1 до 46%, при УЗИ ХЖП обнаруживается в 3,4–12% случаев. Частое сочетание ХЖП с атеросклерозом и артериальной гипертонией (63,4–83,5%) является основанием предполагать, что в основе патогенеза лежат общие нарушения липидного обмена. Первым диагностическим признаком ХЖП часто является заключение УЗИ, свидетельствующее о наличии полипов в ЖП. Холестериновые полипы, как правило, являются множественными, имеют более мягкую эхонегативную тень при УЗИ. Установлено, что полипы менее 5 мм в диаметре, как правило, являются доброкачественными. Полиповидные образования от 5 до 15 мм нуждаются в динамическом наблюдении и входят в группу риска. Полипы размером более 15 мм почти в 100% случаев имеют неопластическую природу. Факторы риска К факторам риска опухолевого происхождения полипов относятся: возраст пациентов (старше 60 лет), наличие полипа на тонкой ножке, одиночный характер полипа, размеры полипа (больше 10 мм в диаметре), сочетание полипа с наличием камней в ЖП, наличие прямых и косвенных ультразвуковых признаков опухолевого происхождения полипов, наличие отрицательной динамики по сравнению с предшествующим УЗИ. В случаях быстрого роста образования или подозрении на неопластический процесс показано оперативное лечении. Пассивное наблюдение за пациентами, как правило, приводит к увеличению размеров полипов и последующему хирургическому лечению. Поэтому при отсутствии факторов риска целесообразно проведение урсотеста (теста с УДХК): пациентам назначается препарат УДХК 1–2 капсулы на ночь в течение 3–6 мес с последующей оценкой динамики ультразвуковой картины. При положительной динамике рекомендуется продолжить лечение препаратом до полного растворения полипов [12, 13]. Собственное наблюдение Под нашим наблюдением были 36 пациенток в возрасте 33–49 лет с полипами ЖП размером до 5 мм по данным УЗИ органов брюшной полости. После 3 мес терапии препаратом УДХК в дозе 2 капсулы на ночь у 29 пациентов по данным контрольного УЗИ полипы не были обнаружены, у оставшихся 7 – отмечено уменьшение размеров до 1–2 мм, после продолжения приема препарата в течение 2 мес полипы не были обнаружены. Не останавливаясь подробно на патологии печени у женщин, следует отметить, что на сегодняшний день применение УДХК патогенетически обосновано при неалкогольной жировой болезни печени, наибольшему риску развития которой подвержены женщины в возрастной категории 40–60 лет [14–17], и является средством выбора для лечения холестаза беременных [18–21]. Среди препаратов для терапии заболеваний печени, по данным клиники Мейо (США), только УДХК относится к классу В (табл. 2) и, соответственно, имеет низкий риск развития побочных эффектов и рекомендована для терапии холестаза беременных. Применение УДХК в III триместре беременности не только облегчает зуд и улучшает состояние матери, не вызывая при этом побочных эффектов, но и значительно улучшает прогноз для плода [18–21]. Таким образом, активная консервативная терапия дисфункций билиарного тракта и БС на сегодняшний день является эффективной профилактикой прогрессирования патологии билиарного тракта и формирования желчных конкрементов. Важное место в рамках активного наблюдения занимает терапия препаратами УДХК вследствие многогранности ее действия, патогенетической обоснованности и доказательной базы.

About the authors

D. I Trukhan

L. V Tarasova

References

Supplementary files