Vozmozhnosti vosstanovleniya mikrobiotsenoza vlagalishcha v real'noy klinicheskoy praktike

Full Text

В последнее время на первое место вышла проблема увеличения частоты инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, обусловленных не только инфекциями, передаваемыми половым путем, но и микроорганизмами, считающимися нормальными представителями экосистемы влагалища. Нарушение биоценоза влагалища приводит к воспалительным заболеваниям органов малого таза, эндометритам, хронической тазовой боли, осложненному течению беременности, самопроизвольным выкидышам и даже преждевременным родам, увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода. В норме во влагалище здоровой женщины должны преобладать «полезные микроорганизмы», ведущее место среди них занимают лактобактерии (Lactobacillus acidophilus). Совокупность полезных микроорганизмов, населяющих влагалище, является важным фактором, обеспечивающим физиологическую деятельность организма. Они представляют собой своеобразный барьер на пути распространения восходящей инфекции. В процессе своей жизнедеятельности лактобактерии вырабатывают молочную кислоту, которая в значительной степени определяет кислотность (рН) среды влагалища. Такая субстанция, как перекись водорода, препятствует размножению болезнетворных бактерий. При снижении количества продуцирующих перекись лактобактерий создаются условия для роста анаэробной микрофлоры и появления клинических признаков бактериального вагиноза (БВ). При дефиците лактобактерий во влагалище возникает сдвиг pH в сторону щелочной среды, и число патогенных бактерий увеличивается в геометрической прогрессии. Таким образом, наряду с полезными микроорганизмами имеются бактерии, обладающие условно-патогенными свойствами, которые могут проявиться только при воздействии на организм женщины разных негативных факторов, как внешних, так и внутренних [1, 2]. Необоснованное лечение дезинфектантами, мощными антибиотиками, к тому же без определения чувствительности микрофлоры, осуществляется у 90% женщин [3]. Именно поэтому в настоящее время все острее встает вопрос о дифференциальной диагностике носительства БВ и действительно воспалительных заболеваний – вагинитов и цервицитов. Практика применения мощных антибиотиков в отсутствие явных клинических проявлений у пациентки неизбежно приведет к нарушению, а то и гибели всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места», заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т.е. фактически – к нарушению естественного биоценоза [3]. Возможности коррекции Последствия нерациональной антибиотикотерапии, с одной стороны, и широкое распространение БВ среди женщин репродуктивного возраста, сопровождающееся значительными нарушениями микробиоценоза влагалища (главным образом снижением общего количества лактобактерий), с другой стороны, предопределили поиск новых альтернативных методов коррекции и нормализации микрофлоры влагалища. Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизму терапевтической активности справедливо считаются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических препаратов для снижения вагинального рН. Бактерийные биологические препараты (ББП) – пробиотики, пребиотики, эубиотики, симбиотики обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют восстановлению нормального микробиоценоза влагалища, полости рта, кишечника и клиническому выздоровлению. В настоящее время известно много разных ББП. Их основу составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры человека – молочнокислых бактерий и бифидобактерий. ББП – это обезвоженные культуры производственных штаммов молочнокислых бактерий, полученные путем лиофилизированной сушки. Пробиотики Пробиотики – это препараты, содержащие живые микроорганизмы в управляемом достаточном количестве, благодаря которым поддерживается оптимальный уровень здоровья хозяина. Сам по себе термин probios означает сообщество двух организмов, в котором такое партнерство способствует жизнедеятельности обоих. Соответственно, пробиотики – это организмы, которые участвуют в этом симбиозе. При назначении в адекватных количествах они оказывают благотворное влияние на состояние макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры [4, 5]. В современных пробиотиках основными составляющими являются лактобактерии, обладающие защитными свойствами. Ниже приведены основные критерии, которым должны соответствовать современные пробиотические препараты: 1) высокая жизнеспособность: на момент применения бактерии должны быть живыми и способными размножаться; 2) выработка перекиси водорода: самые последние открытия, сделанные с помощью методик полимеразной цепной реакции, говорят о наличии разных штаммов лактобактерий. К примеру, Lactobacillus iners почти не вырабатывают перекись водорода, тем не менее сейчас их ассоциируют с БВ; 3) содержание: бактерии должны составлять не менее 1 млн на 1 мл продукта, содержащего пробиотик; 4) способность снижать рН влагалища за счет ферментации гликогена с образованием молочной кислоты; 5) бактерицидная активность, что очень важно в отношении качества неспецифической резистентности [6]. Таким требованиям отвечает швейцарский пробиотик Гинофлор (gynoflor), более 20 лет активно применяющийся в европейской медицине для восстановления нормального микробиоценоза влагалища. На сегодняшний день в России зарегистрирован препарат Гинофлор Э в виде вагинальных таблеток, содержащий лиофилизат L. acidophilus – 50 мг (что составляет не менее 100 млн жизнеспособных бактерий L. acidophilus) и эстриол – 0,03 мг [7, 8]. Лактобактерии в Гинофлоре Э относятся к штамму ацидофильных лактобактерий, выделенных из организма здоровой женщины. Лактобактерии в составе препарата способны активно размножаться при введении во влагалище. Многочисленные исследования, проведенные в Европе, подтвердили способность этих лактобактерий снижать рН, вырабатывать перекись водорода и подавлять рост условно-патогенной микрофлоры. Микродоза эстриола настолько мала, что оказывает влияние только на эпителий влагалища, без влияния на уровень эстрогенов в крови. Благодаря такой комбинации существенно улучшается функциональная активность влагалищного эпителия и создаются благоприятные условия для размножения лактобактерий. Рассмотрим примеры из реальной клинической практики (случаи нарушения биоценоза влагалища, вызванные разными причинами) врачей акушеров-гинекологов медицинских учреждений Российской Федерации. Клинический случай 1 Пациентка П., 31 год, обратилась с жалобами на сухость во влагалище с развитием трещин слизистой вульвы и влагалища, рези при мочеиспускании, невозможность половых контактов, сукровичные выделения из влагалища. Из анамнеза: срочные самостоятельные роды 3 мес назад. Роды осложнились разрывом промежности 2-й степени. Послеродовый период осложнился острым циститом и расхождением швов промежности. Проводилось 4 курса антибиотикотерапии с незначительным эффектом, инфузионная и иммуностимулирующая терапия. Ежедневные обработки швов и влагалища растворами антисептиков и аппликации антибактериальных мазей. На 14-е сутки были наложены вторичные швы. На 27-е сутки пациентка была выписана из гинекологического отделения. Сохранялась субфебрильная температура, регулярно использовались нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен). Постепенно появлялись трещины слизистой влагалища и кожи промежности. Когда появились сукровичные выделения, пациентка обратилась к врачу-гинекологу женской консультации. При гинекологическом осмотре наружные половые органы имели багровый оттенок со множеством глубоких и кровоточащих трещин. Пальпация резко болезненная, мучительный осмотр в зеркалах (шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт, выделения из цервикального канала слизисто-желтые, без запаха). В результате бактериоскопии обращало на себя внимание отсутствие лейкоцитов в мазке из влагалища и наличие кокковой флоры. В цервикальном канале лейкоциты 8–10 в поле зрения, скудная кокковая флора. Сахар крови 3,8 ммоль/л. В цитологическом исследовании особо отмечена атрофия покровного эпителия. Пациентке был назначен препарат Гинофлор Э по стандартной схеме по 2 вагинальные таблетки в сутки во влагалище 10 дней и рекомендовано воздержаться от спринцеваний. При повторном обращении через 10 дней отмечалось значительное улучшение. Наружные половые органы нормальной окраски, трещины отсутствуют. Температура нормализовалась. Было решено продолжить терапию препаратом Гинофлор Э по схеме по 1 вагинальной таблетке на ночь во влагалище еще 7 дней. При контрольном осмотре через 7 дней пациентка жалоб не предъявляет, при осмотре патологии не выявлено. Таким образом, длительное применение антибиотиков приводит не только к гибели микрофлоры влагалища, но и к повреждению вагинального эпителия. В данном случае терапевтический эффект Гинофлора Э заключался в восстановлении вагинальной микрофлоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении состояния вагинального эпителия за счет наличия в составе препарата эстриола. Клинический случай 2 Пациентка М., 59 лет, менопауза 9 лет. Жалобы на сухость во влагалище, боли при половом акте. При гинекологическом осмотре отмечалась сглаженность покровного эпителия малых половых губ. При осмотре: слизистая влагалища и шейки матки истонченная с петехиальными изменениями, контактная кровоточивость. Выделения скудные, мутные, без запаха. В мазке на флору: лейкоциты 30–40 в поле зрения, кокки, гонококки не обнаружены, трихомонады не обнаружены, мазок на онкоцитологию – атрофический тип мазка. Назначения: Гинофлор Э по схеме – по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день на 8 дней. На контрольном осмотре через 8 дней состояние малых половых губ улучшилось за счет уменьшения сухости покровного эпителия и улучшения эластичности. Слизистая шейки матки и влагалища при контакте не кровоточит, петехиальных изменений на слизистой шейки матки нет, выделения слизистые, скудно-умеренные, без запаха. Матка и придатки без изменений. Назначения: Гинофлор Э по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день во влагалище на ночь до 12 дней. На контрольном осмотре через 5 дней женщина жалоб не предъявляла. Объективный осмотр: покровный эпителий малых половых губ умеренной влажности и эластичности, слизистая шейки матки и влагалища физиологической окраски, поверхность однородная, складки влагалища расправляются безболезненно, выделения слизистые, светло-белые, умеренные. Мазок на флору: лейкоциты 6–8 в поле зрения, палочковая флора; мазок на онкоцитологию – без особенностей. При контрольном осмотре через 2 нед положительная динамика сохранялась. В данном случае положительный эффект от терапии был комбинированным. В своем составе Гинофлор Э содержит не только Lactobacillus acidophilus (Н2О2-продуцирующие штаммы), но и эстриол. Поскольку лактобактерии способны закрепиться только на созревшем вагинальном эпителии, восстановление флоры без стимуляции роста эпителия не привело бы к желаемому результату. Как было доказано в исследованиях, эстриол, способствующий созреванию эпителия, действует только местно, не вызывая системного эффекта [9]. Это связано с тем, что рецепторы к этому эстрогену находятся только во влагалище. Поэтому возможно его применение как в постменопаузальном, так и в репродуктивном периоде. Клинический случай 3 Пациентка Иванова Л., 39 лет. Жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом. Данные симптомы беспокоили в течение 4 мес. Из анамнеза: пациентка дважды обращалась к гинекологу, обследовалась (инфекции, передаваемые половым путем: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis/genitalium – отрицательно; исcледование «Фемофлор» – выраженный анаэробный дисбиоз; микроскопическое исследование мазка – лейкоциты 5–10, кокки, палочки, Gardnerella vaginalis), Был поставлен диагноз БВ, проведено лечение: комбинация метронидазола (per os) по 500 мг 2 раза в день 7 дней + клиндамицина (per vaginum) 7 дней – при первичном обращении; в связи с рецидивом заболевания через 3 нед – повторный курс комплексным препаратом Тержинан №10 по 1 таблетке во влагалище 1 раз в сутки, также с кратковременным положительным результатом. Объективно при гинекологическом осмотре выявлено: наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без особенностей; шейка матки визуально не изменена; выделения белого цвета, гомогенные, слегка пенистые, обильные, с неприятным запахом. Микроскопическое исследование мазка: лейкоциты 5–10, кокки, ключевые клетки, Mobiluncus spp. pH влагалищного отделяемого – 7. Учитывая неэффективность предыдущей терапии, в лечении данной пациентки было решено применить двухэтапную схему лечения БВ: Флуомизин – 1 влагалищная таблетка 1 раз в день в течение 6 дней вагинально, с последующей коррекцией биоценоза влагалища препаратом Гинофлор Э в течение 12 дней по схеме: 1 влагалищная таблетка в сутки. На контрольном осмотре через 14 дней: пациентка жалоб не предъявляет, исследование «Фемофлор» – нормобиоциноз. Контрольный осмотр через 3 мес: пациентка жалоб не предъявляет. Рецидива БВ нет. Проанализировав данный клинический случай, можно сделать вывод, что агрессивное применение разных антибактериальных препаратов не является гарантией излечения, и для профилактики рецидивов БВ целесообразно использовать двухкомпонентную схему лечения, т.е. обязательное восстановление нормобиоценоза после проведения комплексной этиотропной и патогенетической терапии. Гинофлор Э в 1,5 раза снижает вероятность рецидивов вагинальных инфекций после антибактериальной терапии, что подтверждено исследованиями. Выводы Таким образом, можно сформулировать основные показания к применению Гинофлора Э: для восстановления микрофлоры влагалища после антибактериальной местной или системной терапии противомикробными или химиотерапевтическими препаратами; при атрофическом вагините у женщин как в постменопаузе, так и в репродуктивном периоде; в двухкомпонентной схеме лечения БВ вторым этапом – восстановление нормобиоценоза. профилактика рецидивов БВ, кандидоза и т.д. Так как значимость нормального биоценоза влагалища женщины в сохранении ее здоровья невозможно отрицать, коррекция и восстановление микрофлоры является необходимым компонентом в комплексе лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы.

About the authors

E. A Chulkova

References

Supplementary files