Infektsii nizhnikh dykhatel'nykh putey: paradigma ratsional'noy terapii

Abstract

Болезни органов дыхания по степени распространенности, своей социальной и экономической значимости являются одной из важнейших групп заболеваний в современной медицине. По уровню заболеваемости, естественно, лидируют острые инфекции верхних дыхательных путей, однако по тяжести течения, количеству тяжелых осложнений вплоть до летальных исходов, объему лечебных мероприятий, в том числе в условиях стационара не меньший вес имеют инфекции нижних дыхательных путей.

Full Text

Болезни органов дыхания по степени распространенности, своей социальной и экономической значимости являются одной из важнейших групп заболеваний в современной медицине. По уровню заболеваемости, естественно, лидируют острые инфекции верхних дыхательных путей, однако по тяжести течения, количеству тяжелых осложнений вплоть до летальных исходов, объему лечебных мероприятий, в том числе в условиях стационара не меньший вес имеют инфекции нижних дыхательных путей. При этом следует отметить, что подавляющее большинство пациентов с респираторными инфекциями нижних дыхательных путей в амбулаторной практике – это пациенты с острым бронхитом – ОБ (72%), 15% приходится на обострение хронического бронхита (ХБ)/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пациенты с пневмонией составляют около 10% (рис. 1, 2). В 50% случаев ОБ имеет бактериальную этиологию и основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. В отличие от острой респираторно-вирусной инфекции, симптомы (кашель) при ОБ сохраняются более 5 дней. У 50% пациентов с ОБ отмечается гнойная мокрота. Кашель после ОБ сохраняется обычно в течение 10–20 дней, но иногда может длиться 4 нед и более.Показания для назначения антибактериальной терапии (АБТ) при ОБ: · длительность лихорадки (более 5 дней); · тахикардия (более 100 уд/мин); · одышка (более 24 уд/мин); · гнойная мокрота; · локальные влажные хрипы; · пожилой и старческий возраст. Ретроспективное когортное исследование Petersen и соавт. (Br Med J 2007; 335: 982–4) показало, что применение антибиотиков при ОБ снижает риск развития пневмонии у пациентов 16–64 лет на 29%, у пациентов старше 64 лет – на 39%. По данным исследования ПеГАС, у S. pneumoniae практически отсутствует резистентность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату. Указанные лекарственные средства являются препаратами выбора для лечения ОБ. Следующая серьезная проблема – это ХОБЛ, которая встречается в мире у 5–11%. В нашей стране число больных не менее 15%. Неблагоприятный прогноз при ХОБЛ ассоциирован с обострениями, которые требуют по возможности предупреждения и лечения на самой ранней стадии. Основная причина обострений ХОБЛ – инфекционная, которая вызывает 80% случаев обострений (30–40% – вирусы, 40–50% – бактерии, 5–10% – атипичные бактерии). Основная роль при ХОБЛ принадлежит H. influenzae, доля S. pneumoniae существенно меньше, чем при ОБ (рис. 3). При наличии у больных ХОБЛ бронхоэктазов (II, III и IV стадия) можно с большой долей вероятности подозревать наличие Pseudomonas aeruginosa и применять в этом случае фторхинолоны с антисинегнойным эффектом (ципрофлоксацин). Принципы АБТ при пневмонии Не менее актуальна заболеваемость пневмониями. Самая высокая заболеваемость пневмококковой инфекцией и смертность наблюдаются у детей до 2 лет и взрослых старше 50 лет. Смертность в результате пневмоний занимает 1-е место среди летальности от инфекционных причин, 5-е место – среди всех причин летальности. Более того, смертность среди пациентов с хроническими заболеваниями достигает 15–30%. Академик А.Г.Чучалин указывает на то, что «процент врачебных ошибок при пневмонии в России очень высок и составляет более 30%». Основными бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии (ВП) являются S. pneumoniae, Н. influenzae (рис. 4). В соответствии с Национальными рекомендациями по ведению внебольничной пневмонии у взрослых пациентов, у сравнительно молодых больных, которые не получали в предшествующие 3 мес антибактериальных препаратов (АБП) и не имели сопутствующей патологии, можно применять амоксициллин или макролиды. Если больной получал АБТ или имеет сопутствующую патологию, при этом его можно лечить амбулаторно, возможно использовать амоксициллин/клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны. Если такой пациент госпитализирован в отделение общего профиля, то он должен получать внутривенно амоксициллин/клавуланат ± макролид или респираторные фторхинолоны внутривенно с переходом на прием per os. АБТ следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше – одним препаратом) не более 5–7 дней при условиях быстрой нормализации общего состояния и отсутствия отрицательной динамики при рентгенографии. Субфебрилитет, увеличение скорости оседания эритроцитов, а также сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и прочего не являются показанием к продолжению АБТ. Существуют различия в подходах к лечению ВП легкого течения у американских и европейских регламентирующих структур. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины (рис. 5). Не исключается возможность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов. Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах.Общепризнанно, что при пневмониях, клинические проявления которых более всего соответствуют заболеванию пневмококковой этиологии (быстрое начало, болевой синдром, продуктивный кашель, лейкоцитоз «со сдвигом», сегментарная или лобарная инфильтрация), оптимальными препаратами представляются аминопенициллины. При этом пациентов молодого возраста целесообразно лечить обычными аминопенициллинами (без ингибиторов b-лактамаз), а вот лицам среднего и старшего возраста следует назначать аминопенициллины, защищенные от действия b-лактамаз добавлением, как правило, клавуланата. При этом следует отдавать предпочтение формам выпуска лекарств с улучшенными показателями всасываемости и минимальными побочными эффектами. В настоящее время этим требованиям полностью соответствуют препараты, изготовленные в виде диспергируемых таблеток Солютаб (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, джозамицин, цефиксим и др.). Данная форма имеет фармакокинетические и фармакодинамические преимущества. При приеме внутрь обычный лекарственный препарат подвергается разрушающему воздействию соляной кислоты. Высвобождение активного вещества из микрогранул начинается только в тонкой кишке при воздействии щелочного кишечного сока, т.е. в зоне максимального всасывания. При этом препарат настолько полно всасывается, что в крови создается концентрация лекарства, сопоставимая с концентрациями при парентеральном введении. Полное и предсказуемое всасывание антибиотика приводит к тому, что в кишечнике выявляется минимальная остаточная концентрация, существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника. Так как освобождение действующего вещества из гранул происходит только в тонком кишечнике, воздействие активного вещества на вкусовые рецепторы в полости рта исключается, что снижает неприятные ощущения от приема лекарства у больного, в результате существенно повышается готовность пациентов лечиться. При пневмониях, проявления которых более соответствуют заболеваниям хламидийной или микоплазменной этиологии – так называемые атипичные пневмонии (лица преимущественно молодого возраста, медленное начало на фоне фарингита или фаринготрахеита, отсутствие характерной картины крови, мелкоочаговые или интерстициальные изменения в легких и др.), препаратами выбора являются макролиды. Могут использоваться разные средства (азитромицин, кларитромицин, джозамицин и т.д.), исключение составляет эритромицин, что связано с плохой переносимостью. Важно также помнить, что в последнем отечественном исследовании антибиотикорезистентности ПеГАС-III установлено, что 16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен® Солютаб) обладает более высокой активностью и в отношении ведущего возбудителя ВП S. pneumoniae в сравнении с 14- и 15-членными макролидами.В повседневной практике при лечении ВП легкого и среднетяжелого течения по-прежнему широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с b-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена – пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов для лечения пациентов с ВП. С другой стороны, препараты этой группы последних генераций – так называемые «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин), имеют высокую антипневмококковую активность, что позволяет использовать их в некоторых клинических ситуациях. При этом следует помнить, что «респираторные» фторхинолоны являются одним из главных резервов арсенала АБП. C учетом профилактики роста резистентности к фторхинолонам последних генераций они должны назначаться при неэффективности препаратов 1-й линии или при наличии сведений о том, что пациент незадолго до заболевания ВП уже получал b-лактамы или макролиды по какой-либо другой причине. У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору, ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, линезолид. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность АБТ до 14–20 дней. Критерии достаточности АБТ при ВП Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения ВП. Учитывая, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). В соответствии с рекомендациями критериями достаточности АБТ ВП служат: • температура ниже 37,5°С; • отсутствие интоксикации; • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); • отсутствие гнойной мокроты; • количество лейкоцитов в крови менее 10×109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм – менее 6%; • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. Крайне важным компонентом лечения ВП является патогенетическая терапия, без которой АБП могут оказаться неэффективными. Обязательно должна производиться нормализация дренажа бронхиального дерева, чему способствует применение муколитиков и мукорегуляторов (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин), противовоспалительных препаратов (фенспирид), бронхолитиков (фенотерол, ипратропиум), аэрозоль-терапии (ингаляции 0,9% NaCl и т.д.). Назначаются также перкуссионный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, респираторная физиотерапия (дыхательные вибраторы, внутрилегочная перкуссия, высокочастотная осцилляция). Если этих средств недостаточно, то выполняется санация при помощи бронхоскопии (N-ацетилцистеин/тиамфеникол). АБТ при обострении ХОБЛ Обострения ХОБЛ являются одним из самых важных факторов, определяющих тяжесть течения болезни и прогноз для пациента. Что же понимается под обострением ХОБЛ? Это резкое усиление одышки, кашля и/или количества отделяемой мокроты по сравнению с обычным уровнем, выходящее при этом за рамки ежедневных колебаний, что требует изменения лечения. Причинами обострений могут быть как инфекционные (см. рис. 3), так и неинфекционные факторы. Нужно помнить, что при 2 и 3-м типах обострения больного следует госпитализировать, назначить оксигенотерапию, респираторную поддержку, усилить бронхолитическую терапию и назначить глюкокортикостероиды (внутривенно или перорально). При обострениях ХОБЛ АБТ играет большую роль. В случае применения АБТ летальность при обострениях снижается на 77%, существенно уменьшается гнойность мокроты. Существуют четкие показания к назначению антибиотиков больному с обострением ХОБЛ. Наличие гнойной мокроты (появление или усиление гнойности) свидетельствует о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифестации обострения, и позволяет расценивать данную ситуацию как инфекционное обострение ХОБЛ. У амбулаторных больных ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микроорганизмов. Поэтому в клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения ХОБЛ. Показанием к назначению АБП больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения, отвечающего всем трем критериям N.Anthonisen (1987 г.): • усиление одышки; • усиление кашля или увеличение количества мокроты; • гнойная мокрота. Наиболее отчетливый эффект АБТ наблюдается у больных при наличии трех симптомов (усиление кашля, одышки, увеличение гнойной мокроты) обострения ХОБЛ (1-й тип обострения), что является основанием для назначения АБП в данных ситуациях. Показанием для АБТ может быть также наличие двух признаков (2-й тип обострения), но обязательным признаком при этом должна быть гнойная мокрота. Какие же АБП следует применять при обострениях ХОБЛ? При 1-м (простом) типе обострений у относительно молодого, без сопутствующих заболеваний пациента можно назначить амоксициллин, макролиды или цефалоспорины II–III поколения (рис. 6). При 2-м типе (осложненном) у пациентов более старшего возраста, леченных АБП в последние 3 мес и имеющих сопутствующие заболевания, используют амоксициллин/клавуланат или «респираторные» фторхинолоны. При 3-м типе обострений (с риском P. aeruginosa) в качестве дополнения можно назначить фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Продолжительность АБТ при обострении ХОБЛ такая же, как и при лечении пневмонии, – от 5 до 7 дней.