Vol 15, No 11 (2013)

Сравнительно недавно появился новый класс противовоспалительных препаратов для терапии ХОБЛ − ингибиторы фосфодиэстеразы-4, единственным представителем данного класса является препарат рофлумиласт (Даксас, «Такеда–Никомед»). В исследованиях in vitro продемонстрирована способность рофлумиласта оказывать угнетающее влияние на функцию многих клеток воспаления, в том числе нейтрофилов, макрофагов, CD4+ и CD8+ (T-лимфоцитов), клеток эндотелия, эпителия, гладкомышечных клеток и фибробластов. Рофлумиласт не обладает прямыми бронхорасширяющими свойствами, однако благодаря своим противовоспалительным эффектам препарат способен немного улучшить функциональные показатели у пациентов с ХОБЛ. В клинических исследованиях показано значительное снижение числа обострений ХОБЛ в подгруппе больных с бронхитическим вариантом ХОБЛ (т.е. с хроническим кашлем и продукцией мокроты) − на 26,2%, в то время как в целом по группе ХОБЛ снижение числа обострений составило 14,3%. Также отмечен более высокий эффект препарата у больных ХОБЛ с частыми обострениями: уменьшение риска развития обострений по сравнению с плацебо на 22,3%. Рофлумиласт хорошо сочетается со всеми известными препаратами, используемыми для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, можно говорить о синергичном эффекте рофлумиласта с длительно действующими b2-агонистами (ДДБА), длительно действующими антихолинергическими препаратами (ДДАХП) и ИГКС.

Монтелукаст – антагонист лейкотриеновых рецепторов – является эффективным противовоспалительным препаратом, позволяющим достичь контролируемого течения БА при легком персистирующем течении в виде монотерапии, и в комбинации с ИГКС и комбинированной терапии (ИГКС+ДДБА). Особую эффективность препарат демонстрирует при аспириновой, «холодовой», аллергической астме и астме физического усилия, а также при сочетании БА и аллергического ринита. Все это позволило расширить показания к применению данной группы препаратов, что нашло свое отражение в рекомендациях новой версии GINA. В настоящее время в нашей стране зарегистрирован генерик монтелукаста под торговым названием Монтелар® («Сандоз»). Препарат прошел необходимые клинические исследования и подтвердил свою биологическую и терапевтическую эквивалентность оригинальному препарату. Появление качественного генерика монтелукаста будет способствовать более широкому применению данного препарата у взрослых и детей, нуждающихся в длительной терапии антагонистами ЛТ.

Эволюция устройств для доставки препаратов в дыхательные пути (ДП) характеризуется созданием ингаляторов, обеспечивающих все более высокую легочную депозицию. Если в 1970-х годах лучшие ингаляционные устройства обеспечивали поступление в легкие не более 15% номинальной дозы, то 1980-х годах появилась возможность увеличить степень депозиции до 30%, а в последние десятилетия были созданы ингаляторы, способные доставить в ДП более 50% дозы [1]. Настоящий обзор ставит своей задачей описание дополнительных терапевтических возможностей и проблем, связанных с применением современных ингаляторов, обеспечивающих высокую легочную депозицию ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Ведение больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), как и любой другой сочетанной патологией, представляется весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции.Очевидно, что высокая распространенность сочетания ХОБЛ и АГ является не только результатом сочетания двух разных заболеваний, но и отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии.Ведение больных ХОБЛ в сочетании с АГ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача-пульмонолога, так и для врачей других специальностей, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Аллергические заболевания (АЗ) стали серьезной проблемой человечества и, по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в XXI в. по распространенности выйдут на первое место в структуре заболеваний.Известно, что больные бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями в первую очередь обращаются за помощью к врачам первичного звена здравоохранения – участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть больных обращаются за консультацией к пульмонологам, аллергологам, их постоянным наблюдением все равно занимаются врачи общего профиля. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависит от знаний и умений врачей первичного звена. В настоящее время современные схемы лечения БА, основу которых составляют достижение и постоянная переоценка контроля над заболеванием, а также применение в составе базисной терапии ИГКС и их комбинаций с b2-агонистами длительного действия, позволяют добиться высоких результатов у большинства пациентов. Однако многие проблемы остаются еще неразрешенными.На сегодняшний день одной из главных проблем в ведении данной категории больных остаются отсутствие стандартов ведения больных АР и БА на амбулаторном этапе, а также отсутствие постоянно действующих доступных обучающих программ для врачей первичного звена. Безусловно, качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая. Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современных подходах к диагностике и лечению АЗ, убедив больного в необходимости их применения на практике, обучив его, врач сможет гарантировать больному БА долгие и продуктивные годы с высоким качеством жизни.

Комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и b2-агонистов длительного действия (ДДБА) в настоящее время является основой терапии бронхиальной астмы (БА) у взрослых со среднетяжелым и тяжелым течением и у детей с тяжелым течением заболевания, а также у пациентов с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Исследования показали, что применение ДДБА, к которым относятся сальметерол и формотерол, позволяет не только предупредить ночные симптомы и астму физического усилия, но и уменьшить дозу ИГКС, необходимую для достижения адекватного контроля над БА, а также улучшить течение ХОБЛ по различным параметрам (число обострений, качество жизни и др.).

Наиболее частой причиной появления назальной обструкции являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) верхних дыхательных путей (ВДП), занимающие ведущее место в структуре заболеваемости детского возраста. ОРВИ составляют более 50% всех острых заболеваний в педиатрии и представляют собой полиэтиологическую группу инфекций. Под этим термином принято объединять все острые неспецифические инфекционные заболевания респираторного тракта вне зависимости от их локализации – от ринита до пневмонии. Связь частых ОРВИ с обострениями аллергических заболеваний всегда привлекала внимание врачей. Доказано, что у детей с аллергией респираторные инфекции встречаются чаще, чем у детей без аллергии, находящихся в тех же условиях. Установлено, что ОРВИ могут индуцировать синтез иммуноглобулина Е (IgE) и образование специфических IgE-антител. Поэтому они могут усугублять аллергические симптомы у людей, склонных к аллергическим реакциям. Респираторные инфекции ВДП детей с атопическим фенотипом или аллергическим ринитом имеют преимущественно вирусную природу. Ежедневно дети с ОРВИ на фоне аллергического ринита вынуждены принимать разные сосудосуживающие капли с целью снятия отека слизистой оболочки (СО) полости носа, уменьшения ринореи. При неадекватном лечении или его отсутствии появляется риск затяжного, рекуррентного течения этих заболеваний и развития осложнений (отитов, синуситов, бронхиальной астмы). Поэтому актуальной проблемой является рациональное формирование компонентов комплексной фармакотерапии ОРВИ.

Так называемый ринит беременных развивается, по данным одних авторов, у 5–32% беременных женщин, а по другим данным – у каждой 2–5-й женщины. В числе факторов риска курение – с ним ассоциировано развитие ринита у 69% беременных, хронический синусит, сенсибилизация к домашней пыли.Применение спрея Квикс® в качестве противоотечного средства позволяет снизить дозировку сосудосуживающих препаратов (а в ряде случаев даже заменить) и как следствие – минимизировать риск их побочных эффектов. Благодаря высокому профилю безопасности и отсутствию химических компонентов Квикс® разрешен к использованию во время беременности и кормления грудью и может эффективно применяться в течение всего периода беременности и лактации.

Внутрибольничные инфекционные осложнения являются на сегодняшний день одной из важнейших проблем здравоохранения и клинической медицины. Они не только приводят к ощутимым экономическим потерям, но и наносят ущерб репутации здравоохранения в целом и, что важнее всего, ежегодно уносят тысячи людских жизней (например, в странах Европейского союза – около 25 тыс. летальных исходов в год). Наиболее тяжелыми, прогностически неблагоприятными группами инфекций, развившихся в стационаре, являются так называемые катетерассоциированные инфекции кровотока, вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП) и сепсис. В этиологии этих осложнений значительная доля принадлежит золотистому стафилококку и грамотрицательным бактериям, таким как Pseudomonas aeruginosa. Один из ключевых моментов патогенеза данных заболеваний – формирование этими микроорганизмами биопленок на катетерах и эндотрахеальных трубках, позволяющее существенно повысить их вирулентность, защитить бактериальные клетки от действия как собственных защитных сил организма человека, так и антибактериальных препаратов (АБП). В настоящее время ведется активный поиск лекарственных средств, способных разрушать биопленки или препятствовать их образованию. Первые сообщения о роли бактериальных биопленок при разных инфекциях появились около 25 лет назад. На сегодняшний день биопленки описаны для 65% возбудителей инфекционных заболеваний, изучены многие процессы формирования и жизнедеятельности биопленок. Бактериальные биопленки – это высокоупорядоченные сообщества бактерий, формирующиеся на биологических или искусственных поверхностях в результате адгезии, роста и размножения микроорганизмов и образования полисахаридного внеклеточного матрикса. Бактерии в составе биопленок отличаются значительно более высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе антимикробных препаратов. В процессе своего существования бактериальные биопленки способны периодически высвобождать планктонные формы бактерий, что может служить источником поддержания хронического инфекционного и воспалительного процесса.