O baromassazhe legkikh, ili o roli limfaticheskoy sistemy v razreshenii vospalitel'nykh izmeneniy

Abstract

К сожалению, в современной хирургической практике, в особенности в трансплантологии, на состояние лимфооттока из пересаженного органа (или его части) вообще не обращается внимания. А ведь разрушенный лимфоотток из пересаженного органа приводит к его отеку, что негативно сказывается на течении послеоперационного периода. Мы абсолютно уверены, что внедрение в трансплантологию операций лимфовенозных и лимфолимфатических анастомозов значительно улучшит результаты пересадок органов. Метод баромассажа с успехом применен и в терапевтической клинике (В.П.Левчук) при пневмонии, обострении хронического бронхита и пр.Мы абсолютно уверены, что включение баромассажа легких будет способствовать уменьшению застойных явлений в легких и служить элементом профилактики развития пневмонии на фоне застойных явлений у лиц этой возрастной группы.

Full Text

О участии лимфатической системы в разрешении воспалительных изменений будущий врач узнает уже на студенческой скамье, но знания эти в клинике не используются вообще или используются чрезвычайно редко, что можно объяснить отсутствием информированности клиницистов об этой системе и механизмах ее участия в разрешении воспалительных изменений. Из истории Применение методов анатомического исследования позволило G.Asellius в 1627 г. открыть лимфатические сосуды брюшной полости у разных животных. Этим же методом препаровки и наблюдения J.Pequet в 1651 г. обнаружил лимфатические сосуды у человека, им же были описаны грудной лимфатический проток и его расширение. O.Rudbeck (1653 г.) впервые описал систему лимфатических сосудов легких. Исследованием морфологии этой системы (в широком смысле этого слова) и ее функционирования занималось большое число зарубежных ученых [1–4]. Значительные исследования этой проблемы проведены отечественными учеными – Д.Выводцевым, Н.Сикорским, Д.А.Ждановым, Г.Ф.Ивановым, Ю.М.Левитом, Р.А.Гареевым, В.М.Петренко, Н.А Курдюмовым и др.. Большой вклад в разработку вопросов лимфологии в России внесен учениками школы Г.М.Иосифова (1903–1930 гг., Томск), которого справедливо именуют «родоначальником научных исследований в лимфологии России». Лимфа Лимфа – жидкость, существенно не отличающаяся от состава плазмы крови. Разница наблюдается только в концентрации белка. В лимфе его почти в 2 раза меньше, чем в плазме крови. Лимфа находится в состоянии диффузионного равновесия с интерстициальной жидкостью и плазмой крови. В лимфе, оттекающей от воспаленного органа, содержатся микробные тела, токсические вещества, клеточные элементы (в основном лимфоциты, редко – эритроциты), продукты распада белков и др. По ходу лимфатических сосудов располагаются лимфатические узлы, «рабочую массу» которых составляет лимфоидная ретикулярная ткань. В ее сети находятся клеточные элементы – в первую очередь лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Здесь происходит разрушение токсических продуктов, это своеобразный фильтр лимфатической системы и часть иммунной защиты организма. Движение Д.А.Жданов (1952 г.) отмечает, что при вдохе лимфа течет из глубины ткани легкого к поверхности и направление ее тока регулируют клапаны. С повышением частоты или интенсивности дыхательных движений истечение лимфы из легких повышается. Отрицательное внутригрудное давление действует на жидкость (лимфу) в трубе подобно насосу. По мнению И.Русньяка и A.Most [4, 5], наполнение и опорожнение грудного протока связаны с дыхательными движениями: при вдохе он наполняется, при выдохе – опорожняется. Г.М.Иосифов в 1930 г. указывал, что при выдохе диафрагма сдавливает расширение грудного протока и выдавливает из него лимфу. Таким образом, важными факторами, влияющими на отток лимфы из легкого, являются колебания внутригрудного давления и сокращение диафрагмы. «Если по какой-нибудь причине наступает недостаточность лимфатической системы легких и в паренхиме легких наступает застой белка, то орган превращается лимфой в болото, – писал В.Г.Штефко в 1938 г., – и это приведет к отеку, позже к фиброзу, склерозу» [6].Очевидно, что при воспалительных заболеваниях легких (особенно в фазе обострения воспалительного процесса) одной из главных задач лечения является улучшение лимфатического дренажа органа [7]. Собственный опыт В 1964–1965 гг. нами была разработана система физических упражнений, названная «Баромассаж легких». Она достаточно проста, но на протяжении многих лет доказывала свою эффективность как в послеоперационном периоде после частичных резекций или удаления доброкачественных новообразований и кист, так и при пневмониях, обострении хронического бронхита и бронхоэктазах и т.п. В основе баромассажа легких лежит чередование двух всем известных проб (маневров) – Вальсальвы и Мюллера (рис. 1, 2). При применении маневра Вальсальвы вдох должен быть максимально глубоким с задержкой дыхания на высоте вдоха на несколько секунд (сколько сможет пациент), для того чтобы пониженное давление привлекло как можно больше лимфы из легкого в сосуды, составляющие грудной проток (в направлении к вене). Наличие клапанов в лимфатических сосудах препятствует ретроградному току лимфы. И поэтому при глубоком выдохе при маневре Мюллера (с задержкой дыхания на высоте выдоха) большее количество лимфы перетечет из лимфатических сосудов легких в сосуды системы грудного протока и самого грудного протока и далее в вену. Контролируемая краткосрочная задержка дыхания на вдохе и выдохе позволяет сделать эту систему управляемой, а связанное с этим пролонгированное понижение или повышение внутригрудного давления позволяет максимально эффективно использовать их для ускорения лимфооттока из легкого в венозную систему.Впервые метод баромассажа был применен нами у больных, перенесших частичные резекции легких, причем его включение в общий комплекс лечебных мероприятий позволило сократить послеоперационный период на 2 дня. Баромассаж повторяется 1–2 раза в течение 1 мин, всего до 10 раз, 4–5 сеансов в течение дня. Если пациент получает антибактериальную терапию, то баромассаж следует проводить через 1–1,5 ч после инъекции, когда концентрация антибиотиков в крови достигает максимальных величин. При операциях по поводу злокачественных образований баромассаж не проводится. Клинический пример У пациента П., страдающего нижнедолевым лобитом справа аспирационного генеза, во время обострения процесса в осеннее время наряду с трехдневной антибиотикотерапией был применен баромассаж легких, продолжающийся и после стихания воспалительных явлений. При бронхоскопии, проведенной через 2 мес, констатировано сужение просвета нижнедолевого бронха на 3/4 за счет сдавления извне его мембранозной части увеличенным лимфоузлом. В последющие 1,5 года баромассаж проводился регулярно, ежедневно 2 раза в сутки (утром и вечером). Спустя 2 года при бронхоскопии отмечено едва заметное выбухание мембранозной стенки в месте бывшего сужения. Результат связывается с инволюцией лимфатического узла за счет улучшенного лимфооттока из нижней доли легкого, обусловленного баромассажем. ОбсуждениеВ.А.Климанский (1975 г.) придавал большое значение гиперплазии бронхиальных лимфоузлов, видя в этом причину поддержания воспалительного процесса в легких из-за сдавления ими бронхов (особенно у пациентов детского возраста), приводящего к нарушению вентиляции и освобождения бронхов от инфицированного бронхиального секрета. Операцией выбора при этом он считал лимфаденэктомию. С этим вряд ли можно согласиться, так как эта операция наносит организму пациента двойной вред: во-первых, разрушает систему лимфооттока от пораженного органа и очищения лимфы в лимфоузлах, а во-вторых, негативно сказывается на формировании и поддержании иммунитета. К сожалению, в современной хирургической практике, в особенности в трансплантологии, на состояние лимфооттока из пересаженного органа (или его части) вообще не обращается внимания. А ведь разрушенный лимфоотток из пересаженного органа приводит к его отеку, что негативно сказывается на течении послеоперационного периода. Мы абсолютно уверены, что внедрение в трансплантологию операций лимфовенозных и лимфолимфатических анастомозов значительно улучшит результаты пересадок органов. Метод баромассажа с успехом применен и в терапевтической клинике (В.П.Левчук) при пневмонии, обострении хронического бронхита и пр. Л.И.Дворецкий (2005 г.) отмечает, что у лиц пожилого и старческого возраста при пневмониях на фоне обычных в этом возрасте застойных явлений «наряду с антимикробной терапией лечение… включает также симптоматические средства (муколитики, бронхолитики), коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекцию (препараты иммуноглобулинов), антиоксидантную терапию, противовоспалительные препараты». Все справедливо, но, по нашему мнению, отсутствуют механизмы направленного воздействия на отток жидкости (лимфы) из пораженного органа, что делает этот лечебный комплекс неполным. Мы абсолютно уверены, что включение баромассажа легких будет способствовать уменьшению застойных явлений в легких и служить элементом профилактики развития пневмонии на фоне застойных явлений у лиц этой возрастной группы.