Vedenie patsientov s khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh v sochetanii s arterial'noy gipertoniey

Abstract

Ведение больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), как и любой другой сочетанной патологией, представляется весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции.Очевидно, что высокая распространенность сочетания ХОБЛ и АГ является не только результатом сочетания двух разных заболеваний, но и отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии.Ведение больных ХОБЛ в сочетании с АГ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача-пульмонолога, так и для врачей других специальностей, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Full Text

Ведение больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), как и любой другой сочетанной патологией, представляется весьма актуальной проблемой в связи с широкой распространенностью этих заболеваний во взрослой популяции. По данным разных авторов, частота АГ у больных ХОБЛ колеблется в довольно широком диапазоне – от 6,8 до 76,3%, в среднем составляя 35% [1–4]. С другой стороны, ХОБЛ выявляется у каждого 4-го пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [5]. Рост числа больных с сочетанием АГ и ХОБЛ обусловлен как повышением заболеваемости, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых эти заболевания весьма распространены [6, 7]. В современной концепции ХОБЛ, разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения, подчеркивается, что тяжесть течения и прогноз ХОБЛ часто определяются внелегочными проявлениями заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой патологией, характеризующейся наибольшей клинической и социальной значимостью. Эта позиция нашла достойное отражение в новой программе по Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD, пересмотр 2011 г.) [8]. Проблемы Такая высокая распространенность АГ у больных ХОБЛ в популяции представляет немалые сложности как для врачей общей практики, так и для узких специалистов. Ведение больных имеет свои особенности и должно быть очень тщательным и продуманным в связи с тем, что ХОБЛ значительно увеличивает риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и вероятность смертельного исхода. Так, у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ на каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%, других событий – на 20% [9]. Таким образом, показатель ОФВ1может рассматриваться как фактор прогнозирования сердечно-сосудистой смертности [10, 11]. Очевидно, что высокая распространенность сочетания ХОБЛ и АГ является не только результатом сочетания двух разных заболеваний, но и отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии [12]. Патогенетические особенности Согласно современным представлениям основными патогенетическими механизмами развития АГ при ХОБЛ являются гипоксия, гиперкапния, способствующие активации симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, системное воспаление и оксидативный стресс, приводящие к дисфункции и/или повреждению эндотелия. В ряде исследований показана доминирующая роль гипоксии как основного механизма развития системной АГ у больных ХОБЛ [3, 13]. В других многочисленных исследованиях показана взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), АГ, периферическим атеросклерозом. Именно поэтому в настоящее время сформулирована концепция об эндотелии как органе-мишени при проведении профилактики и лечении сердечно-сосудистых заболеваний [14–16]. Следует отметить также, что высокая частота сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии обусловлена генетической предрасположенностью и общими факторами риска: курение, пожилой возраст, мужской пол, малоподвижный образ жизни и ожирение. Таким образом, в настоящее время сосуществование ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии рассматривается как с позиции простого сочетания болезней у лиц пожилого возраста, так и с точки зрения развития основных сердечно-сосудистых событий, включая АГ и ИБС, как результат системного воспаления при ХОБЛ. Выделяют даже симптоматическую, так называемую пульмогенную, АГ у пациентов с ХОБЛ [2]. Собственный опыт и анализ данных Анализ собственных данных показал, что появление АГ у большинства обследованных пациентов предшествовало становлению ХОБЛ, что делает сомнительным в таких ситуациях диагноз пульмогенной АГ. Однако у большинства наших пациентов по мере усиления бронхообструктивного синдрома было отмечено нарастание цифр артериального давления (АД), что свидетельствует о том, что бронхиальная обструкция способствует становлению и нарастанию степени АГ. Наличие у больных ХОБЛ сочетанной патологии в виде АГ существенно увеличивает общий сердечно-сосудистый риск. Отсюда следует, что все пациенты с сочетанной патологией должны быть отнесены к категории высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. При изучении особенностей течения АГ у пациентов с ХОБЛ по данным, полученным нами при обследовании больных, находившихся на лечении в Клинике факультетской терапии им. В.Н.Виноградова, были выявлены следующие ее особенности: нарушение суточного профиля АД с недостаточным снижением (нондиппер) и повышением (найтпикер) АД в ночные часы – суточный индекс систолического АД (САД) 6,2±8%, суточный индекс диастолического АД (ДАД) 6,6±7,9%. Также были отмечены: более значительное повышение ДАД ночью (среднее ДАД ночью 80,1±8,8 мм рт. ст.) и повышение нагрузки давлением ночью (индекс времени подъема АД ночью по САД 44,3±35,7%, по ДАД 45,17±27,4%), повышенная вариабельность АД ночью (средняя вариабельность САД 13,3±4,8 мм рт. ст., ДАД 12,4±3,9 мм рт. ст.). У пациентов с ХОБЛ существенные изменения в течении АГ относились преимущественно к ночному периоду: нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением и повышением АД в ночные часы, более значительное повышение ДАД и увеличение индекса времени подъема АД в ночное время суток. У всех пациентов выявлено повышение вариабельности АД. Отсюда следует, что необходимо усиливать гипотензивную терапию в вечерние и ночные часы. Таким образом, понимание роли указанных выше механизмов развития АГ у больных ХОБЛ важно при построении программы лечения АГ с учетом особенностей АГ у данной категории пациентов. Ранняя диагностика Наиболее трудную задачу на сегодняшний день представляет ранняя диагностика ХОБЛ у больных, страдающих АГ. Чрезвычайно скудная симптоматика ХОБЛ на ранних стадиях влечет за собой позднюю диагностику, несвоевременное лечение и, как уже говорилось, увеличение сердечно-сосудистого риска у таких больных. Решением этой проблемы может быть скрининговое обследование больных АГ (особенно курящих лиц) – спирография (маркер ХОБЛ – постбронходилатационное отношение ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких менее 70%) на уровне врачей первичного звена с целью раннего выявления ХОБЛ. Также следует отметить, что показатель ОФВ1, отражающий степень нарушения бронхиальной проходимости, при его существенном снижении (менее 50%) может косвенно характеризовать степень гипоксии/гиперкапнии, являющейся пусковым механизмом формирования пульмогенного компонента АГ [17]. Использование врачами первичного звена доступного и физически несложного для пациентов исследования позволит выявить группу больных с высоким риском становления АГ, требующих более углубленного исследования состояния сердечно-сосудистой системы, а также составления программ индивидуального комплексного лечения и профилактики. Фармакотерапия Проблема медикаментозной терапии АГ у больных ХОБЛ весьма актуальна, так как ряд препаратов, составляющих основу терапии АГ, ограничен к применению при бронхообструктивных заболеваниях (БОЗ). Активное лекарственное воздействие на одно заболевание во многих случаях связано с угрозой развития ятрогенного обострения сочетанной патологии. Так, некоторые препараты, снижающие АД, могут вызывать нежелательные эффекты у больных ХОБЛ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (b-АБ), применяемые по поводу АГ и/или ИБС, могут ухудшать течение ХОБЛ (риск развития кашля, одышки, появление и усиление бронхообструкции), а базисные препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ (бронходилататоры, глюкокортикостероиды – ГКС), через стимуляцию адренорецепторов могут отрицательно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии (риск развития аритмии, повышение АД и гиподиагностика имеющейся у больного АГ). Вместе с тем в программе GOLD (пересмотр 2011 г.) указано, что «…лечение ХОБЛ у пациентов с АГ должно проводиться как обычно, поскольку нет прямых доказательств того, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии АГ» [18]. При лечении АГ у больных ХОБЛ оправдано назначение лекарственных препаратов, не только эффективно снижающих АД, но и не ухудшающих течения ХОБЛ, а при возможности оказывающих положительное влияние на общие патогенетические механизмы формирования ХОБЛ и АГ. Терапия таких больных должна учитывать: · адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы с учетом выявленных нарушений суточного ритма у данной категории больных; · отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, бронхореактивность и усугубляющих гипоксемию; · совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ; · отсутствие влияния на фармакодинамику гипотензивных препаратов в условиях гипоксии; · отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта и прокашлевого действия; · положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения; · выраженные кардио- и вазопротективные эффекты; · уменьшение легочной гипертонии; · снижение агрегации тромбоцитов; · влияние на эндотелий. Антигипертензивные препараты Согласно национальным рекомендациям в настоящее время для лечения АГ рекомендовано использовать 5 основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 1-го типа (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), b-АБ, диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина [19]. Программа GOLD 2011 г. обращает внимание на то, что «…лечение АГ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что АГ следует лечить иначе при наличии ХОБЛ» [18]. Вместе с тем, учитывая особенности АГ у больных ХОБЛ в совокупности с клиническим опытом, могут быть внесены свои коррективы в ведение таких больных. При выборе АГП следует ориентироваться на наличие у больного факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, других сопутствующих заболеваний (метаболического синдрома, сахарного диабета, нефропатии), при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП разных классов. Кроме того, необходимо учитывать взаимодействие с другими назначенными лекарствами. У пациентов с сопутствующей патологией рациональный выбор АГП особенно сложен. При сочетании у одного пациента АГ и ХОБЛ имеются свои ограничения и показания к назначению разных классов АГП. ИАПФ ИАПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. Однако торможение активности киназы II и накопление брадикинина могут вызывать сухой кашель у больных [20, 21]. Это необходимо учитывать при сочетании АГ и ХОБЛ. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения ИАПФ альтернативой могут быть БРА. Тем более что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии БРА на функцию легких [22]. БКК Среди препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, важное место занимают БКК: дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает БКК препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. Наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают слабым бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга [23, 24]. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и дигидропиридинов разных поколений короткого и длительного действия. Кроме того, БКК присуща слабая антиагрегантная активность. Вместе с тем необходимо помнить о нередком побочном эффекте БКК – появлении отеков на нижних конечностях, что при наличии у больного хронического легочного сердца может ошибочно трактоваться как декомпенсация сердечной деятельности. b-АБ Эта группа широко применяются для лечения разных сердечно-сосудистых заболеваний – АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности и др. b-АБ являются препаратами выбора у больных АГ в сочетании со стенокардией, однако при наличии ХОБЛ выбор этого класса препаратов представляет серьезную проблему. Они до последнего времени являлись единственным классом АГП, применение которых было противопоказано у больных ХОБЛ. Однако с появлением кардиоселективных b-АБ (метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, небиволол) эти ограничения снизились. Важно помнить, что кардиоселективность уменьшается с увеличением дозы. Неселективные b-АБ не рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ в сочетании с АГ и ИБС. Назначать b-АБ следует при стабилизации течения заболевания, начиная с минимальных доз, под контролем состояния бронхиальной проходимости (показатели спирографии) и самочувствия больного, чтобы не вызвать ухудшения течения ХОБЛ. К настоящему времени уже накопился определенный опыт, в том числе и наш личный [25, 26], использования высокоселективных b-АБ при БОЗ у больных АГ и ИБС, который свидетельствует об их безопасности по влиянию на дыхательную функцию у этой категории пациентов. В новом пересмотре программы GOLD (2011 г.) уже конкретно указано, что назначение селективных b-АБ не противопоказано больным ХОБЛ при наличии показаний к их применению [8]. Диуретики Широкое распространение для лечения АГ в клинической практике занимают диуретики, в первую очередь тиазидные (ТД) и тиазидоподобные препараты. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения петлевые диуретики (ПД) являются средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах. Однако при назначении ТД и/или ПД больным АГ и БОЗ существенно возрастает риск возникновения нежелательных явлений в виде гипокалиемии, который увеличивается при одновременном применении b2-агонистов, ингаляционных ГКС (ИГКС) и особенно системных ГКС [24]. Следует помнить, что у больных БОЗ даже небольшая потеря калия негативно влияет на работу дыхательной мускулатуры и может способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности, что ведет к развитию метаболического алкалоза, угнетению дыхательного центра и существенно усугубляет гипоксию. Риск развития гипокалиемии может наблюдаться при применении как ТД, так и ПД, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата (особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности). Если диуретики все же необходимы, предпочтительнее назначать индоловое производное – индапамид. В разных клинических исследованиях было показано, что индапамид не вызывает значимых изменений электролитного обмена [27–29]. Индапамид, помимо доказанного гипотензивного действия, обладает рядом плейотропных эффектов, таких как прямое вазодилатирующее действие благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышение синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 в почках, подавление синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора за счет увеличения синтеза эндотелиального простациклина. Кроме того, индапамид обладает антиоксидантными свойствами, повышая биодоступность оксида азота, уменьшая его разрушение, тем самым улучшая структурное и функциональное состояние эндотелия [30–32]. Комбинированная терапия Как свидетельствует клинический опыт, монотерапия АГ у больных ХОБЛ недостаточно эффективна. Для лечения таких больных требуется комбинирование нескольких препаратов. При лечении АГ, как правило, используются комбинация из 2, 3 и более АГП [33, 34]. Наиболее эффективной и безопасной комбинацией у больных АГ и ХОБЛ является сочетание БРА с БКК или ТД. Эти результаты, вероятно, в дальнейшем могут повлиять на рекомендации экспертов GOLD по лечению АГ у пациентов с ХОБЛ. Модификация факторов риска Назначая гипотензивную терапию, врачу следует помнить о том, что у части пациентов с ХОБЛ и умеренной степенью АГ, малой длительностью ее существования уже устранение или уменьшение вентиляционных нарушений легких может приводить к нормализации АД. Таким образом, необходимо определить, кому из пациентов с АГ сразу начинать медикаментозную терапию АГ, а кому допустимо ограничиться изменением образа жизни и устранением факторов риска. Сердечно-сосудистая и бронхообструктивная патологии имеют много общих факторов риска, способствующих возникновению и прогрессированию как АГ, так и ХОБЛ. Модификация образа жизни и уменьшение числа факторов риска могут замедлить развитие и дальнейшее прогрессирование заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов [8, 35]. Коморбидная патология Определенную сложность в лечении пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ представляет наличие других, нередко встречающихся сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, сахарный диабет, заболевания почек и т.д., вносящих свой вклад в становление и прогрессирование АГ и требующих назначения дополнительных лекарственных препаратов. В таких ситуациях следует помнить о том, чтобы назначенные лекарственные препараты не ухудшали состояние бронхиальной проходимости. Проводя лечение больных, необходимо помнить, что главным в ведении пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ являются предупреждение обострений, снижение риска развития осложнений, профилактика прогрессирования заболеваний. У пациентов с коморбидной патологией наряду с лекарственной терапией нужно использовать немедикаментозные методы лечения, которые могут помочь снизить вероятность развития побочных эффектов лекарственной терапии. Немедикаментозные методы лечения у данной категории больных включают в себя отказ от курения, снижение массы тела, низкокалорийную диету, ограничение употребления поваренной соли, аэробные физические нагрузки, реабилитационные программы, в том числе комплексные лечебно-реабилитационные программы у больных ХОБЛ, разработанные с учетом сопутствующей АГ [36]. Общие рекомендации В заключение можно сформулировать следующие общие рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ. 1. Проводить коррекцию факторов риска, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность). 2. Стратифицировать факторы риска (степень АГ, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния). 3. Своевременно купировать обострения ХОБЛ (бронхиальную обструкцию, гипоксемию, легочную гипертензию, эритроцитоз). 4. Мониторировать пиковую скорость выдоха при использовании b-АБ, ИАПФ, нестероидных противовоспалительных препаратов. 5. Проводить адекватную терапию ХОБЛ (М-холинолитики, b2-агонисты короткого и пролонгированного действия, пролонгированные теофиллины, ИГКС, ингибиторы фосфодиэстеразы-4). 6. Осуществлять выбор гипотензивного препарата с учетом конкретной клинической ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарного диабета, почечной недостаточности и др.). 7. Мониторировать эффективность и переносимость назначенного гипотензивного препарата. 8. Выполнять коррекцию гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация разных гипотензивных препаратов). 9. Назначать комбинацию гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики + ИАПФ, БКК + ИАПФ). Ведение больных ХОБЛ в сочетании с АГ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача-пульмонолога, так и для врачей других специальностей, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и легочной патологией.