Vedenie patsientov s atopicheskimi zabolevaniyami vrachami pervichnogo zvena: aktual'nye problemy

Full Text

Аллергические заболевания (АЗ) стали серьезной проблемой человечества и, по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в XXI в. по распространенности выйдут на первое место в структуре заболеваний. Ежегодно около 35% населения Земли обращаются за медицинской помощью с клиническими проявлениями аллергии. Общепризнанно, что в большинстве индустриально развитых стран 25% населения страдают тремя основными формами АЗ – бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР) и атопическим дерматитом, по отдельности или в разных сочетаниях. Различные эпидемиологические исследования документально подтверждают, что распространенность этих трех заболеваний за последние 30 лет утроилась, и в настоящее время эти болезни поражают от 20–40% населения. В Российской Федерации, по официальной статистике, данным заболеваниям подвержены от 10 до 15% населения (в зависимости от региона), в том числе в Москве – 16–17%. Бронхиальная астма Безусловно, к числу наиболее распространенных хронических атопических заболеваний относится БА [1]. По далеко не полным сведениям, в РФ БА страдают около 7 млн человек, и число больных постоянно увеличивается. В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении БА. Это связано с определением БА как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и, как следствие, с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако, несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы. Более 1/2 пациентов имеют ограничения физической активности, более 1/3 – пропускают занятия в школе или отсутствуют на работе, более 40% – вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играют поздняя постановка диагноза БА, недостаточная осведомленность врача в патогенезе заболевания и, соответственно, ошибочная тактика лечения. Проблемы Известно, что больные БА и другими АЗ в первую очередь обращаются за помощью к врачам первичного звена здравоохранения – участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. Даже если часть больных обращаются за консультацией к пульмонологам, аллергологам, их постоянным наблюдением все равно занимаются врачи общего профиля. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависит от знаний и умений врачей первичного звена [2]. В настоящее время современные схемы лечения БА, основу которых составляют достижение и постоянная переоценка контроля над заболеванием, а также применение в составе базисной терапии ИГКС и их комбинаций с b2-агонистами длительного действия, позволяют добиться высоких результатов у большинства пациентов. Однако многие проблемы остаются еще неразрешенными. Мы по-прежнему отмечаем высокую частоту и длительность госпитализаций больных БА, частые обращения за скорой и неотложной помощью. K серьезным ошибкам в ведении этих пациентов относятся: отсутствие базисной противовоспалительной ингаляционной терапии, применение депо-препаратов системных кортикостероидов, отмена базисной терапии перед освидетельствованием медико-социальных экспертных комиссий, увлечение нетрадиционными методами лечения, отсутствие постоянного мониторинга состояния больных, неумение оценить степень тяжести заболевания и своевременно и правильно скорректировать назначенную базисную терапию. Диагностические трудности В то же время известно, что дифференциальная диагностика БА иногда вызывает у практикующих врачей трудности и приводит к ошибкам как в постановке диагноза БА, так и в тактике ведения больных. Наиболее часто приходится сталкиваться с проблемой гиподиагностики данного заболевания, которая является повсеместной: БА не выявляется вовсе или подменяется другим диагнозом и как следствие – несвоевременное начало терапии, прогрессирование заболевания и развитие его тяжелых форм [1]. Гиподиагностика БА, но нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для АЗ анамнестические сведения, не принимаются во внимание указания на особенности течения болезни, в частности на типичный для БА бронхообструктивный синдром, присутствие характерной для БА клинико-функциональной картины, в том числе изменений функции внешнего дыхания (ФВД). Своевременное обследование (в первую очередь проведение спирометрии) больных из групп риска, в частности пациентов с АР, позволило бы диагностировать заболевание на более ранних стадиях, а своевременное назначение адекватной терапии не только уменьшило бы выраженность симптомов заболевания и повысило качество жизни больных, но и замедлило бы прогрессирование заболевания, снижение показателей функции легких, а следовательно, позволило бы улучшить отдаленный прогноз. Врачи специализированного звена оказания медицинской помощи (пульмонологи, аллергологи) не должны (да и не могут) брать на себя полностью решение всех проблем, связанных с диагностикой и лечением больных БА. Задача узких специалистов на сегодняшний день заключается в том, чтобы обучить врачей общей практики принципам ведения пациентов с БА и помочь реализовать полученные знания и умения в своей практической работе. Внедрение перманентных образовательных программ для врачей общей практики в Великобритании, Австралии, странах Скандинавии, в некоторых регионах РФ позволило существенно улучшить раннюю диагностику БА и контроль над этим заболеванием [3]. Образовательные программы должны быть в первую очередь направлены на обучение терапевтов поликлиник и стационаров, семейных врачей, врачей скорой помощи, которые чаще всего оказывают медицинскую помощь больным БА, особенно в районных центрах и селах. Вопросы гиподиагностики и неправильных подходов к терапии касаются и другого атопического заболевания – АР. По данным эпидемиологических исследований, от 10 до 25% населения страдают сезонным или круглогодичным АР [4]. По данным официальной статистики, эти цифры значительно меньше – до 1%. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о повсеместной гиподиагностике данного заболевания. Одновременно имеет место и неправильное, далекое от современных рекомендаций назначение терапии АР. К сожалению, повсеместно встречается и другой факт: игнорирование врачом симптомов АР у пациента, что в итоге приводит к неумеренному употреблению больными деконгестантов, развитию тяжелых форм АР. Не будем забывать, что важным является вопрос о связи АР и БА. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний: высокая частота встречаемости (60% случаев) сочетанной патологии БА и АР; пациенты, страдающие АР и БА, в 3,5 раза чаще обращаются за неотложной помощью в связи с обострением БА, чем пациенты с изолированным течением БА. Современная фармакотерапия АР, БА, рекомендованная международными согласительными документами, высокоэффективна и безопасна, имеет четкий алгоритм действий. Основные базисные препараты относятся к средствам безрецептурного отпуска. К сожалению, многие врачи первичного звена не знакомы с данными рекомендациями и лечат «по старинке», не учитывая опыт доказательной медицины. Исследование Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической аллергологии провели простое открытое анкетирование курсантов, посетивших курс лекций тематического усовершенствования «Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний». Методология В опросе участвовали врачи, проходившие обучение на цикле тематического усовершенствования «Методы диагностики и терапии аллергических заболеваний» в период с января по декабрь 2012 г. Каждый из интервьюированных врачей лично заполнял предложенный опросник, состоящий из 23 вопросов. Среднее время заполнения составило 25–30 мин. В анкетировании участвовали врачи следующих специальностей: • 54 терапевта; • 57 педиатров; • 16 оториноларингологов; • 24 аллерголога. Респонденты: • 25–60 лет; • 85% врачей из муниципальных, 15% – из ведомственных медицинских учреждений Москвы и Московской области; • стаж работы по специальности составил в среднем 14,3 года. Цель анкетирования – выявить общий уровень знаний о современных классификациях, методах лечения и обследования таких атопических заболеваний, как АР и БА. Результаты и обсуждение Результаты обработки анкет показали следующее. В среднем под наблюдением у опрошенных врачей находились: • 135 пациентов с диагнозом БА; • 185 пациентов с диагнозом АР (рис.1).Анкетирование показало, что диагноз АР в соответствии с современной классификацией (ARIA 2001–2011) устанавливают только 24% респондентов. Доля постановки правильного диагноза на основании современных знаний составляет среди аллергологов – 58%, оториноларингологов – 83,3%, среди педиатров правильно устанавливают диагноз 24,6% врачей. Самостоятельно назначают пациентам медикаментозную терапию АР 83,3% терапевтов, 91% – аллергологов, 66,7% – оториноларингологов, 61,4% – педиатров. Однако при этом не знакомы с правильным алгоритмом назначения терапии от 21,6% среди терапевтов до 56,1% педиатров, при этом направляют пациентов к узким специалистам 51,4% терапевтов и 61,4% педиатров. Необходимо отметить, что при анкетировании выявлено: 33,3% оториноларингологов и 25% аллергологов также не знают современные рекомендации по лечению АР. Для лечения АР используют антигистаминные препараты I поколения 24,3% терапевтов и 43,9% педиатров, а также 16,7% оториноларингологов. Врачи-аллергологи данную группу препаратов не используют. Топические антигистаминные препараты назначают незначительное число терапевтов и педиатров. Интраназальные ГКС назначают от 54 до 100% врачей независимо от их специализации (рис. 2). Антилейкотриеновые препараты в лечении АР используют все группы респондентов: от 43% терапевтов до 91,6% аллергологов. К сожалению, группу деконгестантов применяют для лечения АР врачи всех специальностей (58–70,2%). Один из вопросов анкеты звучал так: как вы классифицируете БА? Оказалось, что подавляющее число (73%) респондентов классифицируют БА по степени тяжести и не знакомы с современной классификацией по степени контроля (GINA, 2011); рис. 3. Самостоятельно назначают терапию пациентам с БА 64,8% терапевтов, при этом не знают правильного алгоритма назначения и современных рекомендаций 37,8% из числа опрошенных. Только 51% врачей-терапевтов направляют пациентов к узким специалистам. Среди педиатров 49,1% самостоятельно назначают терапию пациентам с БА, в то же время 50,1% из них направляют пациентов к узким специалистам, так как не знают современных рекомендаций по лечению и классификации БА (рис. 4). При назначении терапии подавляющее число врачей используют в качестве базисной ИГКС и их комбинацию с длительно действующими b2-агонистами. Однако в качестве базисного препарата более 50% опрошенных врачей используют короткодействующие b2-агонисты (рис. 5). Другой интересовавший нас вопрос: на какие функциональные показатели опираются врачи, изменяя объем базисной терапии пациентам с БА? Оказалось, что спирографом оснащены только 76% терапевтов, 83% аллергологов и 70% педиатров. ФВД при каждом посещении пациента с БА проводит только 1 педиатр, подавляющее большинство врачей проводят исследование 1 раз в полгода. Учитывают данные ФВД при коррекции терапии БА только 1/2 опрошенных врачей независимо от их специальности. При этом со стандартами качества правильного проведения ФВД знакомы только 30% опрошенных терапевтов и педиатров. Обращает на себя внимание тот факт, что среди аллергологов только 80% знакомы с данными стандартами. Оценка контроля БА на приеме у врача должна быть максимально простой, не требующей длительных манипуляций. Для этого предлагается использовать Тест по контролю над астмой (ACT-тест). В РФ этот тест одобрен ведущими специалистами: Российским респираторным обществом, Союзом педиатров России, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Тест разработан для регулярной оценки состояния пациента с БА. При опросе врачей было установлено, что лишь небольшая (24–47%) их часть независимо от специальности используют АСТ-тест в рутинной клинической практике. Также отметим, что из числа опрошенных Астма-школа действует лишь в 2% медицинских организаций, а пикфлоуметрию используют в среднем 19% пациентов. Итак, после того как диагноз БА и АР поставлен пациенту, кто или что оказывает на врача наибольшее влияние при выборе лечения? Оказалось, что приоритеты у врачей расставлены (в порядке убывания) следующим образом: 1. Личный опыт. 2. Рекомендации коллег. 3. Наличие препарата в «бесплатном» списке. 4. Цена препарата. 5. Требования международных рекомендаций. 6. Информация, полученная от медицинских представителей. Как видим, требования международных рекомендаций по лечению данных заболеваний находятся далеко не на первом месте. Исходя из опроса, можно предположить, что значительное число врачей назначают терапию пациентам «на авось», не используя ни международные рекомендации, ни методы функциональной оценки состояния пациента, ориентируясь на общие базовые знания, полученные в институте, и зачастую опираясь на советы коллег. Тем не менее на вопрос: «Какие трудности вы видите при ведении пациентов с АР и БА?» – мы получили следующие ответы (расположены в порядке убывания): 1. Недостаток препаратов в «льготных списках». 2. Неумение оценить тяжесть проявлений заболевания пациентами. 3. Высокая стоимость препаратов для лечения БА и АР. 4. Отсутствие стандартов ведения больных АР и БА на амбулаторном этапе. 5. Недостаток нормативного времени для приема пациента. 6. Недостаток знаний о данных заболеваниях, в том числе о современных подходах к терапии. 7. Неумение оценить тяжесть состояния больного врачом. Выводы Завершая анализ анкетирования, мы сделали неутешительные выводы: врачи общей практики недостаточно владеют современными знаниями о классификации и подходах к диагностике и терапии как БА, так и АР. Отсюда следует неумение правильно и своевременно оценить степень тяжести заболевания и оказать своевременную медицинскую помощь больному. На сегодняшний день одной из главных проблем в ведении данной категории больных остаются отсутствие стандартов ведения больных АР и БА на амбулаторном этапе, а также отсутствие постоянно действующих доступных обучающих программ для врачей первичного звена. Безусловно, качество имеющейся в распоряжении специалиста информации особенно важно при принятии решения относительно каждого конкретного клинического случая. Подобный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для практикующих врачей, администрации лечебных учреждений, а также снизить расходы на здравоохранение. Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современных подходах к диагностике и лечению АЗ, убедив больного в необходимости их применения на практике, обучив его, врач сможет гарантировать больному БА долгие и продуктивные годы с высоким качеством жизни.

About the authors

O. S Drobik

References

Supplementary files