Vrachebnaya taktika pri ostroy boli v gorle

Abstract

Боль в горле – актуальная тема, по праву заслуживающая пристального внимания врачей в силу очень высокой распространенности. Каждый взрослый человек испытывает боль в горле в среднем 2–3 раза в год [1]. В США боль в горле является второй по частоте причиной всех амбулаторных обращений после кашля. Это составляет 11–18 млн визитов к врачам амбулаторной практики в год [2]. Единой тактики ведения пациентов с болью в горле не существует, поскольку это полиэтиологичный синдром. Наиболее частой причиной боли в горле являются острые воспалительные заболевания глотки, о которых и пойдет речь в данной статье.

Full Text

Боль в горле – актуальная тема, по праву заслуживающая пристального внимания врачей в силу очень высокой распространенности. Каждый взрослый человек испытывает боль в горле в среднем 2–3 раза в год [1]. В США боль в горле является второй по частоте причиной всех амбулаторных обращений после кашля. Это составляет 11–18 млн визитов к врачам амбулаторной практики в год [2]. Единой тактики ведения пациентов с болью в горле не существует, поскольку это полиэтиологичный синдром. Наиболее частой причиной боли в горле являются острые воспалительные заболевания глотки, о которых и пойдет речь в данной статье. Терминология В нашей стране принято выделять следующие острые воспалительные заболевания глотки: • Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки и лимфоидных образований глотки (речь идет о гранулах задней стенки глотки и боковых валиках). • Острый тонзиллит или ангина – общее острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин [3]. В литературе встречается также термин «острый тонзиллофарингит» – сочетанное воспаление глотки и небных миндалин. Интересно отметить, что за рубежом для обозначения острых воспалительных заболеваний глотки используют взаимозаменяемые термины «фарингит» и «тонзиллофарингит», под которыми понимают воспаление слизистой оболочки глотки и/или небных миндалин [1]. Этиология В отношении этиологии этой группы заболеваний следует отметить, что самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Сведения о возбудителях острого фарингита, встречающиеся в литературе, довольно сильно варьируют от 40 до 70% [4, 5]. Так, по данным одних авторов, считается, что примерно 70% таких фарингитов вызывают вирусы, наиболее типичными из которых являются риновирусы [4]. Более 30% типичных ангин вызывает b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – единственный распространенный возбудитель острого тонзиллита [3]. В табл. 1 приведены данные норвежских авторов о возбудителях острого тонзиллофарингита у пациентов, обращавшихся к врачам общей практики. Следует иметь в виду, что острые воспалительные заболевания глотки могут носить неинфекционную природу и быть вызваны аллергией, травмой (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства), воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.), а также возникнуть при буллезном пемфигоиде, системной красной волчанке, лейкозе, злокачественных новообразованиях и других состояниях. Следует также помнить, что острый тонзиллофарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса–Джонсона [4]. Точная этиологическая диагностика острого тонзиллита и фарингита очень важна, так как определяет тактику ведения пациента. При стрептококковой инфекции проводят системную антибактериальную терапию (АБТ). При вирусной бывает достаточно симптоматического лечения [6, 7]. Следует отметить, что частота назначения антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях глотки в России неоправданно высока. В большинстве случаев заболевание имеет вирусную этиологию, и назначение антибиотика не обосновано. Единственным распространенным возбудителем тонзиллофарингита, при выделении которого необходима АБТ, является БГСА [8]. Клинико-диагностические особенности тонзиллофарингита Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5–15 лет. Отмечаются вспышки заболевания в организованных коллективах. Путь передачи БГСА воздушно-капельный и очень редко – пищевой [9]. Наибольшая заболеваемость наблюдается в зимне-весенний период. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2–3 сут. Развернутая клиническая картина наблюдается на 2-е сутки от начала болезни. Длительность заболевания (без лечения) составляет 5–7 дней. Затем при отсутствии осложнений клинические симптомы стихают. В зависимости от тяжести заболевания и морфологических изменений миндалин различают катаральную, лакунарную, фолликулярную и флегмонозную ангины [3]. Необходимо отметить, что клинические симптомы не являются строго специфичными для острого стрептококкового тонзиллита. Выражены общие симптомы заболевания: повышение температуры тела до 37,5–39°С, озноб, головная боль, общее недомогание, нередки артралгии и миалгии. У детей могут наблюдаться тошнота, рвота, боли в животе. Характерна боль в горле, которая усиливается при глотании слюны и пищи. Иногда наблюдаются «летучие» боли в крупных суставах (коленных, локтевых) [10]. При фарингоскопии отмечаются изменения со стороны небных миндалин: гиперемия, отек, фибринозные налеты, нагноившиеся фолликулы. Налет рыхлый, неплотный, легко снимается шпателем, без возникновения эрозированной поверхности (рис. 1). При этом мягкое небо и задняя стенка глотки, в отличие от острого фарингита, обычно не изменены [3]. Для ангин характерен регионарный лимфаденит: при пальпации отмечаются болезненные увеличенные передние шейные лимфоузлы. При исследовании общего анализа крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение скорости оседания эритроцитов, иногда до 40–50 мм/ч. При биохимическом исследовании крови в ряде случаев выявляется С-реактивный белок. Фарингиты вирусного происхождения (вирус гриппа, корона- и респираторно-синцитиальные вирусы) возникают преимущественно в зимние месяцы. При остром фарингите общее недомогание и подъем температуры встречаются значительно реже. Для клинической картины характерны першение, сухость, дискомфорт и боль в горле при глотании (особенно при пустом глотке). При фарингоскопии видны разлитая гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин (рис. 2). Регионарный лимфаденит значительно менее выражен [4]. Острый фарингит часто сопровождается симптомами ОРВИ (кашель, ринит, осиплость), иногда присоединяются конъюнктивит, стоматит или диарея. Очень важно как можно раньше распознать стрептококковую инфекцию, чтобы провести АБТ и предотвратить метатонзиллярные осложнения, которые бывают гнойными (паратонзиллярный абсцесс, окологлоточный абсцесс, флегмона шеи) и негнойными (гломерулонефрит, острая ревматическая лихорадка). Клинические шкалы Для облегчения этой задачи существуют клинические шкалы, самой удобной из которых является шкала МакАйзека (табл. 2), которая может быть использована для больного любого возраста с симптомом боли в горле. В результате оценки состояния пациента по клинической шкале врач определяет вероятность выделения БГСА при культуральном исследовании [8]. Важно отметить, что применение шкалы МакАйзека в Канаде привело к снижению безосновательного назначения антибиотиков на 64%. Учитывая, что в Канаде АБТ при остром тонзиллофарингите назначают значительно реже, чем в России (28% vs 95%), внедрение этой клинической шкалы в рутинную клиническую практику в нашей стране может оказать существенный положительный эффект и позволит избежать нерациональной и необоснованной антибиотикотерапии и ее осложнений. [8]. Точная этиологическая диагностика тонзиллофарингита возможна только с помощью культурального исследования или экспресс-теста, выявляющего БГСА в мазке из ротоглотки. Культуральное исследование мазка из ротоглотки – «золотой стандарт» обследования пациента с жалобой на боль в горле [12]. К сожалению, в России экспресс-методы диагностики стрептококкового антигена, позволяющие через 15–20 мин с высокой специфичностью получить результат, не получили широкого распространения. Стоит отметить, что отрицательный результат при экспресс-диагностике не исключает стрептококковой этиологии заболевания [13]. Принципы терапии При стрептококковом тонзиллите наряду с местным лечением (например, использованием топических форм нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП) проводится системная АБТ. Ее целью является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений [14]. Препаратами выбора для лечения острых форм БГСА-тонзиллита являются пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) и цефалоспорины I поколения (цефадроксил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков – макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин). В случае высокой вероятности колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы (при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита), применяют ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил). Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) рассматриваются в терапии острого и хронического БГСА-тонзиллита в качестве препаратов резерва [15]. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами [14]. Таким образом, при обращении пациента с жалобами на боль в горле врачу необходимо выявить больных, нуждающихся в АБТ, что позволит предотвратить осложнения стрептококковой инфекции, а также исключить необоснованное применение антибиотиков. Заподозрить стрептококковый тонзиллит можно на основании клинических признаков, при помощи шкалы МакАйзека. При оценке 2–5 баллов целесообразно проведение этиологической диагностики (экспресс-теста, культурального исследования). При отсутствии этиологической диагностики допускается назначение АБТ на основании клинических данных [16]. При остром фарингите с отсутствием признаков стрептококковой инфекции, не сопровождающемся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно общих лечебных мероприятий, включающих щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы и др. Курение следует прекратить. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков, а использование средств симптоматической терапии, оказывающих влияние на купирование основных проявлений – боли в горле и воспаления, положительно влияет на качество жизни пациентов. Топическая терапия В настоящее время фармацевтические компании представляют широкий выбор препаратов, направленных на лечение острых тонзиллофарингитов нестрептококковой этиологии, представленных разными лекарственными формами: растворами для полоскания и смазывания слизистой оболочки, аэрозольными ингаляторами, таблетками и леденцами для рассасывания [17]. В состав этих препаратов обычно входят одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фузафунгин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота). Основной симптом воспалительных заболеваний глотки – боль в горле – приводит к физическому страданию и значительному снижению качества жизни пациентов. Поэтому хотелось бы подробней остановиться на возможности медикаментозного купирования этого симптома. Для облегчения сильной боли и купирования воспаления в ротоглотке используются топические НПВП. К препаратам этой группы относится и фторированное производное ибупрофена – флурбипрофен (Стрепсилс® Интенсив) – оказывающий выраженное противовоспалительное и аналгезирующее действие путем ингибирования синтеза ключевых медиаторов воспаления – простагландинов. Лекарственная форма в виде леденцов для рассасывания позволяет флурбипрофену эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая труднодоступные участки. Лечебный эффект наступает быстро, а резорбция со слизистой оболочки незначительна и поэтому не способствует созданию высоких концентраций флурбипрофена в крови и не сопровождается развитием системных побочных эффектов [18, 19]. Кроме того, при рассасывании таблетки обеспечивается самая большая продолжительность действия активных компонентов по сравнению с ингаляциями и применением растворов для полоскания. Исследование эффективности В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была доказана эффективность флурбипрофена в отношении устранения боли, отека слизистой оболочки глотки и облегчения акта глотания. Аналгезирующий эффект развивался через 15 мин после приема препарата и сохранялся в течение 2–3 ч. Также была доказана безопасность флурбипрофена в дозировке 8,75 мг, обусловленная практически полным отсутствием системного действия [20]. В недавно проведенном отечественном сравнительном исследовании была доказана более высокая эффективность препарата Стрепсилс® Интенсив при боли в горле по сравнению с другими топическими средствами [21]. Для лечения легких форм фарингита флурбипрофен, как и другие топические НПВП, может применяться в виде монотерапии. При необходимости прием препарата можно сочетать с системной АБТ.