Sensonevral'naya tugoukhost' – obshchie printsipy medikamentoznogo podkhoda

Abstract

Термином «сенсоневральная тугоухость» – СТ (англ. sensorineural hearing loss) обозначается целый ряд заболеваний, вызванных поражением структур внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва (VIII) или центральных отделов слуховой системы (в стволе и слуховой зоне коры головного мозга). По данным Всемирной организации здравоохранения, 1–6% населения земного шара страдают снижением слуха [1–4]. Среди лиц, страдающих снижением слуха, СТ встречается в 75–90% случаев [1]. Лечение этого заболевания представляет значительные трудности и является одной из основных проблем сурдологии.

Full Text

Термином «сенсоневральная тугоухость» – СТ (англ. sensorineural hearing loss) обозначается целый ряд заболеваний, вызванных поражением структур внутреннего уха, преддверно-улиткового нерва (VIII) или центральных отделов слуховой системы (в стволе и слуховой зоне коры головного мозга). По данным Всемирной организации здравоохранения, 1–6% населения земного шара страдают снижением слуха [1–4]. Среди лиц, страдающих снижением слуха, СТ встречается в 75–90% случаев [1]. Лечение этого заболевания представляет значительные трудности и является одной из основных проблем сурдологии. Причины К наиболее частым причинам развития СТ относятcя [3, 4]: 1) генетические факторы, наследственные и синдромальные формы [1]; 2) патология беременности и родов; 3) инфекционные заболевания: а) вирусные – грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, герпес; б) бактериальные – менингококковый менингит, сифилис, тиф; 4) интоксикация, вызванная: а) бытовыми (алкоголь, никотин) и промышленными агентами (бензин, сероводород, анилин, фтор, ртуть, мышьяк и др.), б) ототоксическими лекарственными средствами: – аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин), – цитостатики (эндоксан, цисплатин и др.), – нестероидные противовоспалительные препараты, – антиаритмические препараты (хинидин и др.), – петлевые диуретики (фуросемид); 5) травматический фактор: а) механическая травма, б) баротравма (давление в среднем ухе выше 400 мм вод. ст.) – разрыв вторичной барабанной перепонки, перелом основания стремени, разрыв преддверной мембраны, в) акустические и вибрационные травмы; г) перелом основания черепа с трещиной пирамиды височной кости, нередко сопровождающийся повреждением слухового корешка VIII черепного нерва. 6) сосудисто-реологические нарушения – вследствие прямого или рефлекторного раздражения симпатических нервных окончаний крупных артерий (внутренней сонной, позвоночной), а также нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, обусловленные изменениями позвоночных артерий, приводят к расстройству кровообращения в спиральных артериях и артериях сосудистой полоски, образованию тромбов, кровоизлияний в эндо- и перилимфатические пространства [3–5]; 7) метаболические нарушения (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) [3, 4]. Взаимосвязь ряда повреждающих факторов и морфологических изменений лабиринта отражена в табл. 1 [3]. Как видно из табл. 1, в большинстве случаев преобладают дегенеративные изменения сенсорного эпителия, покровной мембраны, мембраны Рейснера, атрофия спирального ганглия улитки. Классификация В настоящее время используется большое количество классификаций нарушений слуха, построенных по разным принципам. Так, различают врожденную и приобретенную форму СТ. Среди всех случаев врожденной тугоухости и/или глухоты синдромальная патология составляет 20–30%, несиндромальная – до 70–80%. По периоду начала заболевания различают прелингвальную (возникшую до/в период развития речи) и постлингвальную тугоухость [3, 4]. Несмотря на полиэтиологичную природу СТ, патогенетический механизм повреждения структур слухового нерва во многом схож (см. рисунок). Анализ литературных данных последнего десятилетия показал, что наиболее частыми молекулярными факторами врожденной СТ являются мутации гена коннексина 26 (Сх26). Только одно изменение в этом гене, которое обозначается как мутация 35delG, отвечает за 51% всех случаев ранней детской тугоухости. Предполагается, что от 17 до 33% пациентов с аминогликозидиндуцированным снижением слуха могут быть носителями ряда специфических митохондриальных мутаций, определяющих молекулярные условия для возникновения ототоксических осложнений (Fichel-Ghodsian Netal, 1999–2003) [1, 3, 6]. Проявления Клинически СТ проявляется снижением слуха и разборчивости речи, искаженным восприятием звуков, ухудшением слуха в шумной обстановке, затруднением в ориентировке в пространстве, локализации источника звуков. Беспокоит постоянная необходимость видеть лицо собеседника, переспрашивание, значительное затруднение при общении в группе людей [2, 3]. Согласно международной классификации (по Флетчеру, по Г.В.Ковтун, E.Wedeberberg) различают 4 степени понижения слуха (табл. 2). Диагностические особенности Диагностика СТ осуществляется в несколько этапов. На I этапе осуществляются осмотр оториноларингологом, отоскопия с целью исключения патологии наружного и среднего уха. Проводится подробный сбор анамнеза, камертональное исследование, акуметрия. Проведение тональной аудиометрии, аудиометрии в расширенном диапазоне частот (от 8000 до 20 000 Гц) позволяет уточнить степень снижения слуха, предположить локализацию патологического процесса. С целью уточнения степени снижения слуха (особенно у детей), локализации патологического процесса, проведения дифференциальной диагностики СТ с рядом заболеваний, имеющих схожие клинические проявления, используют объективные методы исследования слуха [2, 7]: 1) импедансометрия – используется для выявления патологии структур среднего уха: отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек; 2) аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам мозга (коротколатентных стволовых вызванных потенциалов, стационарных слуховых потенциалов мозга – ASSR), позволяющим оценить часть слухового пути от спирального ганглия до ствола мозга [2, 7]; 3) регистрация вызванной отоакустической эмиссии – используется для выявления повреждения рецепторов улитки – наружных волосковых клеток. Терапевтические возможности Алгоритм лечебных мероприятий при СТ зависит от таких факторов, как этиология заболевания, давность процесса, степень снижения слуха. Важно отметить необходимость исключения ретрокохлеарной патологии (невринома слухового нерва, менингиома, арахноидит) пациентам с СТ (особенно сопровождающейся шумом в ушах и головокружением), слуховой нейропатии. Для этой категории пациентов обязательны консультация отоневролога, проведение магнитно-резонансной томографии мостомозжечкового угла, слухового нерва. Эффективность лечения СТ находится в прямой зависимости от времени начала заболевания [3, 4]: • эффективный период – 3–5 дней (преимущественно этиологическая терапия); • неопределенный период – 1–12 нед (преимущественно патогенетическая терапия); • малоэффективный период – 3 мес и более (преимущественно симптоматическая терапия). Острая форма В связи со сказанным ранее острая СТ требует срочной госпитализации. Учитывая существующие представления о патогенезе, лечение острой СТ должно быть направлено в первую очередь на борьбу с отеком, воспалением, нарушением кровообращения, тканевого обмена и начато по-возможности на ранних сроках. Схема комплексного лечения, помимо устранения воздействия этиологического фактора, как правило, включает в себя применение кортикостероидов, антигипоксантов, антиоксидантов и корректоров митохондриального метаболизма [3, 4]. Существующая базовая схема корректируется в каждом конкретном случае с учетом этиологии, клинического течения и наличия фоновых заболеваний. Хроническая форма Однако следует подчеркнуть тот факт, что при всем многообразии повреждающих факторов механизм патогенеза развития хронической СТ приводит к дегенеративным изменениям в структурах слухового нерва. Поэтому и лечение хронической СТ должно быть направлено на стабилизацию дегенеративных процессов в невральных структурах слухового пути [3, 8]. Следовательно, фармакотерапия хронической СТ должна включать применение фармакопрепаратов следующих групп [3, 4]: 1) нейропротекторы; 2) антигипоксанты; 3) нейротрофические средства; 4) препараты, влияющие на процессы тканевого и клеточного обмена; 5) вещества, воздействующие на процессы регенерации нервной ткани. Комплекс витаминов группы В Особый интерес представляют препараты, содержащие комплекс витаминов группы В, воздействующих практически на все этапы патогенеза [8–11]. Витамин В6 (пиридоксин) играет большую роль в белковом и липидном обмене веществ центральной и периферической нервной системы. Производное пиридоксина пиридоксаль-5-фосфат входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие, участвует в синтезе катехоламинов, гистамина и g-аминомасляной кислоты, увеличивает внутриклеточные запасы магния, также играющего важную роль в обменных процессах нервной системы, участвует в синтезе сфингозина, входящего в состав оболочки нерва [10, 12]. Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в синтезе протеинов и сфинголипидов, образующих мембраны нервных волокон [10, 12]. Витамин В1 (тиамин) участвует в проведении нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, участвует в углеводном обмене; тиамин является модулятором нейромышечной передачи и обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани [9, 10, 12]. Механизм действия Существует несколько путей воздействия витаминов группы В на механизм развития СТ [10, 12]: • улучшение обменных и трофических процессов в нервной ткани; • микроциркуляции; • проведения нервного импульса; • участие в синтезе и депонировании антиноцицептивных нейромедиаторов (серотонин и др.); • уменьшение воспалительных процессов (блокируют действие воспалительных медиаторов). Важно отметить, что витамины группы В являются неотъемлемой частью терапии большинства дегенеративно-дистрофических заболеваний нервной системы [4, 8–10]. Именно поэтому препарат, содержащий комплекс витаминов группы В, является средством выбора при лечении как острой, так и хронической формы СТ [11, 12]. Комбилипен® В клинической практике в течение многих лет используются препараты, содержащие разные комбинации витаминов группы В. Многочисленные исследования, проведенные в России и за рубежом, подтверждают их нейротропную эффективность [4, 8–12]. Одним из современных отечественных нейротропных комплексов считается препарат Комбилипен®. Преимущества Основным преимуществом препарата, помимо сбалансированной комбинации витаминов В1, В6 и В12, является использование бенфотиамина. Тиамин – водорастворимый витамин, однако благодаря липофильной структуре одна из форм тиамина – бенфотиамин – обладает рядом преимуществ (табл. 3): Следует подчеркнуть, что высокие тканевые концентрации активного вещества, необходимые для оказания фармакологического действия, достижимы только при приеме липофильного бенфотиамина. Преимуществом бенфотиамина в лечении СТ является его липофильность, что позволяет ему почти полностью проникать через клеточную мембрану в результате пассивной диффузии, а также преодолевать гематолабиринтный барьер [9, 12]. Состав Одна ампула (2 мл) препарата содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина. В состав препарата включен и местный анестетик лидокаин (20 мг), что позволяет сделать инъекционное введение препарата безболезненным. Для достижения стойкого положительного эффекта пациентам рекомендуется после проведения инъекционного курса терапии продолжить лечение препаратом Комбилипен® табс по 1 таблетке 3 раза в день продолжительностью от 2 до 6 нед. Таблетки Комбилипен® табс содержат бенфотиамина 100 мг, пиридоксина 100 мг, цианокобаламина 2 мкг. Важно отметить, что применение комплекса витаминов группы В с бенфотиамином – профилактическая мера как при стабильной, так и при прогрессирующей СТ. Препарат целесообразно применять при лечении пациентов с хронической СТ разного генеза (преимущественно сосудистого), изолированно и в сочетании с другими медикаментозными мероприятиями в амбулаторной практике, так как это, безусловно, способствует сокращению продолжительности заболевания, обеспечивает стойкий терапевтический эффект, хорошо переносится пациентами и улучшает качество их жизни.