K voprosu vybora antibiotika dlya gospital'nogo formulyara

Full Text

Один из ключевых в сфере рациональной фармакотерапии – вопрос выбора лекарственного препарата, включающий несколько последовательных этапов, через которые проходит каждый врач. Среди них выбор: 1) группы препаратов; 2) препарата внутри группы; 3) препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик); 4) конкретного генерика; 5) адекватного режима дозирования. Оптимальный выбор антибиотика предполагает оценку спектра активности препарата, его фармакокинетическую характеристику, безопасность, переносимость и стоимость [1]. «Стоимость антибиотика» и «стоимость антибактериальной терапии» не являются взаимозаменяемыми понятиями. Под «стоимостью антибиотика» подразумевается его оптовая закупочная цена, которая с момента внедрения предусмотренных федеральным законодательством электронных торгов, тендеров, аукционов и котировок может быть существенно ниже фактической цены препарата. Понятие «стоимость антибактериальной терапии» значительно шире, поскольку включает не только закупочную стоимость самого антибиотика, но и стоимость его введения, дополнительного лечения при клинической неэффективности и/или развитии нежелательных (побочных) реакций, длительности пребывания пациента в стационаре, лабораторных и диагностических исследований и целого ряда других лечебных и диагностических манипуляций. Решения Существует ряд решений, позволяющих сократить затраты на проведение антибактериальной терапии в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Рассмотрим их на примере азитромицина – антибиотика из группы макролидов. В настоящее время известно более 20 макролидных антибиотиков и их производных, из которых 11 разрешены к клиническому применению в Российской Федерации. По происхождению макролиды подразделяются на природные, полусинтетические и пролекарства. Основу всех макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним или несколькими углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода макролидные антибиотики подразделяются на 14-членные (природные – эритромицин, олеандомицин; полусинтетические – кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), 15-членные (азалиды) – азитромицин (полусинтетический препарат) и 16-членные (природные – спирамицин, джозамицин, мидекамицин; полусинтетические – рокитамицин, мидекамицина ацетат). Пролекарства представляют эфиры, соли и соли эфиров природных макролидов, характеризующиеся большей кислотоустойчивостью и, соответственно, более высокой биодоступностью при прероральном приеме по сравнению с исходными продуктами, выпускаемыми в виде оснований. Оптимальные фармакологические характеристики, высокая антимикробная активность, в том числе против внутриклеточных микроорганизмов, хорошая переносимость позволили макролидам занять одно из ведущих мест в лечении многих инфекций. Этому способствовали и следующие факторы: 1) возможность применения короткими курсами; 2) появление лекарственных форм для парентерального использования; 3) расширение спектра клинического применения [2]. Антибактериальная активность Азитромицин – бактериостатический антибиотик группы макролидов-азалидов. Он обладает широким спектром антимикробного действия. Механизм действия азитромицина связан с подавлением синтеза белка микробной клетки. Связываясь с 50S-субъединицей рибосомы, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции и подавляет синтез белка, замедляя рост и размножение бактерий. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие. Обладает активностью в отношении ряда грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов, внутриклеточных и др. В большинстве случаев азитромицин активен в отношении аэробных грамположительных бактерий – Staphylococcus aureus (чувствительные к метициллину штаммы), Streptococcus pneumoniae (чувствительные к метициллину штаммы), Streptococcus pyogenes; аэробных грамотрицательных бактерий – Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Pasteurella multocida, Neisseria gonorrhoeae; анаэробных бактерий – Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.; других микроорганизмов – Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Borrelia burgdorferi. Азитромицин демонстрирует значительно более высокую активность по сравнению с другими макролидами в отношении микроорганизмов, вызывающих инфекции нижних дыхательных путей: H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), M. catarrhalis, M. pneumoniae, L. рneumophila. Уникальное свойство азитромицина – действие на некоторых представителей семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp.) [3]. Особенности фармакокинетики После перорального приема азитромицин хорошо всасывается и быстро распределяется в организме. После однократного приема в дозе 500 мг биодоступность составляет 37% за счет эффекта «первого прохождения» через печень. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови достигается через 2–3 ч и составляет 0,4 мг/л. Связывание с белками обратно пропорционально концентрации в плазме крови и составляет 7–50%. Проникает через мембраны клеток (эффективен при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудителями). Транспортируется фагоцитами к месту инфекции, где высвобождается в присутствии бактерий. Легко проникает через гистогематические барьеры и поступает в ткани. Концентрация в тканях и клетках в 10–50 раз выше, чем в плазме, а в очаге инфекции – на 24–34% больше, чем в здоровых тканях. Период полувыведения продолжительный – 35–50 ч, из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина сохраняется до 5–7 дней после приема последней дозы. Благодаря этому азитромицин имеет самый короткий среди антибактериальных препаратов период назначения (3–5 дней) и может считаться наиболее удобным препаратом для пациента, поскольку между приверженностью пациента проводимой фармакотерапии и ее продолжительностью отмечается обратно пропорциональная зависимость. Безопасность применения Все макролиды относятся к наименее токсичным антибиотикам [4]. Азитромицин, в отличие от эритромицина и кларитромицина, практически не оказывает воздействия на систему цитохрома Р450, и, соответственно, не влияет на метаболизм других препаратов в печени. По степени угнетения активности изоферментов цитохрома Р450 макролиды располагаются в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин, что обусловливает минимальную возможность межлекарственных взаимодействий при использовании азитромицина и лекарственного поражения печени. Азитромицин выводится, в основном, в неизмененном виде – 50% через кишечник, 6% почками. Общая частота развития побочных эффектов азитромицина составляет в педиатрической практике около 9% (соответствующий показатель для кларитромицина – 16%, эритромицина – 30–40%). Необходимость отмены препарата вследствие развития нежелательных явлений в среднем не превышает 0,8% [5]. Важное значение имеют дополнительные неантибактериальные эффекты азитромицина (противовоспалительный, иммуномодулирующий, секретолитический) [6]. Иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты азитромицина реализуются последовательно в 2 фазы. В 1-ю фазу происходят повышение продукции супероксида нейтрофилами и стимуляция их дегрануляции. Стимулируется секреция интерлейкинов – ИЛ (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4) и повышается активность Т-киллеров (в частности, установлено усиление киллинга хламидий). После ликвидации патогенного микроорганизма начинается 2-я фаза, которая характеризуется ускорением апоптоза нейтрофилов, ингибированием продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли a), снижением образования высокоактивных соединений кислорода (NO) и медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов), что способствует купированию воспалительной реакции. Противовоспалительное действие проявляется даже при субтерапевтических концентрациях азитромицина и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных препаратов [3, 7, 8]. Противовоспалительный эффект азитромицина успешно используется даже у пациентов с муковисцидозом, не реагирующих на стандартную терапию [9]. В пульмонологической практике отмечено, что азитромицин усиливает мукоцилиарный клиренс, снижает секрецию слизи бокаловидными клетками, уменьшает выраженность бронхиальной обструкции, а также адгезию бактерий к слизистой оболочке дыхательных путей [3, 10]. Показания к применению азитромицина – инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (фарингит/тонзиллит, синусит, средний отит); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, пневмония, в том числе вызванные атипичными возбудителями); инфекции кожи и мягких тканей (угревая сыпь средней тяжести, рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы); начальная стадия болезни Лайма (боррелиоз) – мигрирующая эритема (Erythema migrans); инфекции мочеполовых путей, вызванные C. trachomatis (уретрит, цервицит). Таким образом, азитромицин характеризуется широким спектром действия, высокой биодоступностью, а также малой кратностью приема, что позволяет назначать его изначально перорально при лечении ряда инфекционных заболеваний. Снижение расходов в этом случае обусловлено разницей в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков, значительным снижением стоимости введения антибиотика, возможностью ранней выписки пациента из стационара, снижением риска развития нозокомиальной инфекции. Кроме того, лечение для пациента становится более комфортным. Длительный период полувыведения и высокая биодоступность азитромицина позволяют проводить короткие курсы антибиотикотерапии при высоком уровне клинической эффективности при инфекциях ЛОР-органов, дыхательных и мочевыводящих путей. Оригинальный препарат азитромицина – Сумамед® представлен наиболее широкой линейкой лекарственных форм: Сумамед® – капсулы 250 мг, таблетки 125 мг и 500 мг, порошок для приготовления суспензии при пероральном приеме 100 мг/5 мл; Сумамед® форте – порошок для приготовления суспензии при пероральном приеме 200 мг/5 мл; Сумамед® для инфузий – лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг. Показания к применению препарата Сумамед® для инфузий: внебольничная пневмония тяжелого течения, вызванная C. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, M. catarrhalis, M. pneumoniae, S. aureus или S. pneumoniae; инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза тяжелого течения (эндометрит и сальпингит), вызванные C. trachomatis или N. gonorrhoeae и M. hominis. Появление инъекционной формы азитромицина позволяет использовать ступенчатую терапию – двухэтапное применение антимикробных препаратов с переходом от парентерального на пероральный путь введения в короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в том, что если пациента можно эффективно лечить коротким курсом парентерального антимикробного препарата с последующим переводом на пероральный прием, то это может значительно уменьшить стоимость лечения, сократить срок пребывания пациента в стационаре при высокой клинической эффективности терапии. На сегодняшний день накоплен опыт применения ступенчатой терапии азитромицином (Сумамед®) госпитализированных больных внебольничной пневмонией [11–15], когда нет подозрения на резистентную флору, что отмечено в практических рекомендациях [16]. При тяжелом, требующем госпитализации течении пневмонии Сумамед® рекомендуется вводить внутривенно в дозе 500 мг/сут не менее 2 дней с последующим переходом на пероральный прием в такой же дозе в течение 7–10 дней. Как показали первые контролируемые исследования, клиническая эффективность азитромицина при таком режиме дозирования составляет 83–90% [12]. Плюсы ступенчатой терапии очевидны: такой метод способствует сокращению срока пребывания больного в стационаре и значительному снижению стоимости лечения. Кроме фармакоэкономических преимуществ ступенчатая терапия позволяет снизить вероятность появления ятрогенных проблем вследствие пункций вены. Переход с парентерального на пероральный путь введения осуществляется в более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Оптимальный вариант ступенчатой терапии – последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения и эффективный конечный результат. Это наглядно демонстрирует применение препарата Сумамед® для лечения пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии в условиях стационара [11–15]. Таким образом, наличие в госпитальном формуляре оригинального препарата азитромицина – Сумамед® – позволяет использовать несколько путей снижения расходов на антибиотикотерапию в стационаре: 1) пероральную; 2) короткие курсы; 3) ступенчатую. Генерические препараты Использование антибиотиков-генериков способно сократить расходы за счет разницы в стоимости между ними и оригинальными антибактериальными препаратами. Однако лишь на первый взгляд генерика кажется простой задачей. При отсутствии российского аналога «Оранжевой книги» (FDA – Food and Drug Administration, Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств, США) косвенные признаки качественного генерика таковы [17, 18]: – препарат производится в соответствии со стандартом GMP – Good Manufacturing Practice, Надлежащая производственная практика; – препарат зарегистрирован в странах с развитой контрольно-разрешительной системой, к которым относятся члены PIC–PIC/S (The Pharmaceutical Inspection Convention and Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme) – «Конвенции и схемы сотрудничества по фармацевтическим инспекциям»: страны Евросоюза (EMEA – European Medicines Agency, Европейское агентство по лекарственным средствам), США (FDA), Япония, Канада, Австралия, Сингапур; – компания-производитель предоставляет данные о его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальному препарату; – с препаратом проведены ограниченные, но грамотно спланированные клинические испытания, подтверждающие его терапевтическую эквивалентность. Всем перечисленным требованиям к качественному генерику соответствуют препараты компании «Тева». Курс компании «Тева» на разработку и производство генериков – воспроизведенных лекарственных препаратов с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату – позволяет удерживать доступные цены на продукцию и «Делать здоровье доступным во всем мире». Препараты компании «Тева» отличает безупречное качество, которое определяется использованием GMP-стандартов. Рассмотрим место в госпитальном формуляре 2 генерических антибиотиков компании «Тева» – Бруламицин и Ванкомицин-Тева. При отсутствии в РФ оригинальных препаратов с международными непатентованными наименованиями (МНН) тобрамицин и ванкомицин качественные генерики компании «Тева» – Бруламицин и Ванкомицин-Тева можно рассматривать в качестве препаратов выбора среди препаратов с соответствующими МНН. Бруламицин Бруламицин (МНН – тобрамицин) – антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактериостатически (блокирует 30S-субъединицу рибосом и нарушает синтез белка). Высоко активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.), а также некоторых грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (в том числе устойчивых к пенициллинам цефалоспоринам), некоторых штаммов Streptococcus spp. Показания к применению – инфекционные заболевания, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции желчевыводящих путей, брюшной полости (в том числе перитонит), костей и суставов (в том числе остеомиелит); центральной нервной системы (в том числе менингит), органов дыхания (в том числе пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легких), кожи и мягких тканей (в том числе инфицированные ожоги); мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит, пиелит, цистит); сепсис; послеоперационные инфекции. Форма выпуска Бруламицина: раствор для инъекций в ампулах 40 мг/мл №10. Актуальность включения препарата Бруламицин в госпитальный формуляр определяется его активностью по отношению к синегнойной палочке (P. aeruginosa). Многоцентровые национальные и международные исследования показывают, что на протяжении последних десятилетий P. aeruginosa выступает в качестве одного из наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии [19]. Частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии. Проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызываемых P. aeruginosa, наряду с их высокой распространенностью связаны также с ростом резистентности P. aeruginosa к практически всем используемым в широкой практике антибиотикам, с трудностями эрадикации из тканей и высокой летальностью. На уровне природной активности аминогликозидных антибиотиков особенности строения внешней мембраны и системы выброса P. aeruginosa сказываются лишь в незначительной степени. Величины минимально подавляющих концентраций (МПК) аминогликозидов в отношении P. aeruginosa близки к таковым для других грамотрицательных бактерий. Наибольшую природную активностью в отношении P. aeruginosa проявляют тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, сизомицин и амикацин [19]. Антимикробный спектр препарата Бруламицин характеризуется некоторыми особенностями действия: он несколько более активен по сравнению с гентамицином в отношении P. aeruginosa; устойчивость к тобрамицину у гентамицинустойчивых штаммов P. aeruginosa неполная и перекрестная. Штаммы этого микроорганизма с низким уровнем устойчивости к гентамицину (МПК равна 16–32 мкг/мл) сохраняют чувствительность к тобрамицину, при высоком уровне (МПК гентамицина более 128 мкг/мл) устойчивы к тобрамицину. Другие неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp.) также несколько более чувствительны к тобрамицину, чем к гентамицину [20]. Ванкомицин Ванкомицин-Тева (МНН – ванкомицин) – трициклический гликопептидный антибиотик, выделенный из Amycolatopsis orientalis. Бактерицидное действие ванкомицина проявляется в результате ингибирования биосинтеза клеточной стенки. Кроме того, ванкомицин может изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и изменять синтез РНК. Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует. In vitro ванкомицин проявляет активность в отношении грамположительных микроорганизмов, включая S. aureus и Staphylococcus epidermidis (в том числе и гетерогенные устойчивые к метициллину штаммы), S. pyogenes. S. pneumoniae (также устойчивые к метициллину штаммы), Streptococcus agalactiae, группу вириданс, Streptococcus bovis и энтерококки (например, Enterococcus faecalis); Clostridium difficile (например, токсигенные штаммы, принимающие участие в развитии псевдомембранозного энтероколита) и дифтероиды. К другим микроорганизмам, которые чувствительны к ванкомицину in vitro, относятся Listeria monocytogenes, роды бактерий Lactobacillus, Actinomyces, Clostridium и Bacillus. Комбинация ванкомицина и аминогликозидов действует синергично in vitro в отношении многих штаммов S. aureus, стрептококков, не принадлежащих энтерогруппе D, энтерококков и бактерий группы Streptococcus (группа вириданс). Форма выпуска препарата Ванкомицин-Тева – лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг и 1 г. Основное показание к применению препарата Ванкомицин-Тева – инфекционный эндокардит. Инфекционный эндокардит – воспалительное заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже на эндотелии аорты и крупных артерий), ведущее к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата и протекающее с возможной генерализацией септического процесса, развитием иммунопатологических проявлений, поражением внутренних органов и систем [21, 22]. Заболевание регистрируется во всех странах мира и в разных климатогеографических зонах. По данным разных авторов, заболеваемость в странах Запада и США составляет до 59 случаев на 1 млн человек в год, в РФ – 46 случаев на 1 млн населения в год. Мужчины заболевают в 1,5–3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. С наибольшей частотой (80%) инфекционный эндокардит развивается у трудоспособного населения в возрасте 20–50 лет, однако в последнее время наблюдают тенденцию к увеличению числа пожилых пациентов с инфекционным эндокардитом. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, инфекционный эндокардит, по-прежнему, остается нозологической формой, характеризующейся нарастающей частотой и высокой летальностью [21, 23, 24]. Ванкомицин эффективен как при монотерапии, так и в комбинации с аминогликозидами для лечения эндокардита, вызываемого Streptococcus viridans или S. bovis. При эндокардите, вызванном энтерококками (например, E. faecalis), ванкомицин эффективен только в сочетании с аминогликозидами. Имеются сведения о том, что ванкомицин эффективен при лечении дифтероидного эндокардита. Ванкомицин успешно применяется в сочетании с рифампицином, аминогликозидами или с двумя антибиотиками при раннем эндокардите, обусловленном S. epidermidis или дифтероидами, после протезирования клапана. В отдельных случаях ванкомицин показан для профилактики эндокардита [21, 24]. К другим показаниям препарата Ванкомицин-Тева относятся инфекционные заболевания, вызванные чувствительной к ванкомицину микрофлорой: сепсис; инфекции костей и суставов; инфекции нижних отделов дыхательного тракта; инфекции кожи и мягких тканей; псевдомембранозный колит (как раствор для приема внутрь). Ванкомицин-Тева может также применяться при инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами в случаях: аллергии к пенициллину; непереносимости или отсутствии ответа на лечение другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины; инфекциях, вызванных микроорганизмами, чувствительными к ванкомицину, но устойчивыми к другим антимикробным препаратам. Заключение Следует отметить, что лучший пример того, что при выборе препаратов для госпитального формуляра необходимо принимать во внимание обязательное сочетание высокого качества и доступности лекарства, – «Руководство по лекарственной политике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)». Формулируя политику в отношении лекарств, ВОЗ считает, что при закупке и назначении лекарств, в первую очередь, следует иметь в виду, что основная цель здравоохранения – обеспечение качественными лекарствами тех, кто в них нуждается, и по ценам, доступным для них или для их страны.

About the authors

D. I Trukhan

L. V Tarasova

References

Supplementary files