Rotavirusnaya infektsiya

Full Text

Ротавирусная инфекция (ротавирусный гастроэнтерит, англ. – rotavirus gastroenteritidis) – острая вирусная болезнь, вызываемая ротавирусами, характеризующаяся симптомами общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта с развитием гастроэнтерита и обезвоживания. Ареал распространения В мире ротавирусная инфекция распространена повсеместно и является наиболее частой причиной острой диареи вирусной этиологии в детском возрасте. Глобальный надзор за ротавирусной инфекцией, проводимый центрами контроля заболеваемости – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в рамках протокола стандартизированного надзора за ротавирусной инфекцией в мире, показал, что ротавирусная инфекция поражает детей младшего и старшего возраста, а также взрослых. Уровень заболеваемости в разных регионах зависит от показателей социально-экономического развития и объема охвата детского населения вакцинацией от ротавирусов. Более 85% случаев ротавирусной инфекцией приходится на страны с низким уровнем социально-экономического развития в Африке и Азии. В Российской Федерации официальная регистрация ротавирусной инфекции проводится лишь с 1990 г., однако до настоящего времени имеет место гиподиагностика этого заболевания у детей и, особенно, людей пожилого возраста, которые вместе с детьми раннего возраста относятся к группе повышенного риска из-за нередкого развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. На ротавирусную инфекцию приходится около 25% случаев так называемой «диареи путешественников» (туристы, деловые люди и др.). Заболеваемость По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок независимо от расы и социально-экономического статуса в течение первых 5 лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит. Наибольшее число заболевших приходится на детей в возрасте от 6 до 18 мес, в первую очередь находящихся на искусственном вскармливании. По данным за 1986–2006 гг., ежегодно в мире регистрируются более 137 млн случаев ротавирусного гастроэнтерита, из них около 111 млн больных не обращаются в медицинские учреждения, 25 млн получают амбулаторное лечение и 2 млн госпитализируют с выраженной дегидратацией. Среди детей в возрасте до 5 лет в мире госпитализируется лишь 1 из 65 заболевших (1,54%). Из всех заболевших около 1 млн человек погибает, из них дети в возрасте до 5 лет составляют в среднем 61,1% (45–70,5%). Общий риск смерти при ротавирусном гастроэнтерите у детей в возрасте до 5 лет составляет 1:293 со значительными колебаниями в зависимости от уровня валового национального дохода страны на душу населения – от 1:205 при низком уровне до 1:48680 при высоком уровне (рис. 1). По данным экспертов ВОЗ, летальные исходы чаще встречаются у детей раннего возраста преимущественно с гипотрофией, среди пожилых пациентов – с тяжелой сопутствующей патологией и при развитии смешанной инфекции, 80% из них проживают в Южной Азии и южнее пустыни Сахара. В России за период 1999–2009 гг. заболеваемость ротавирусной инфекцией возросла почти в 7 раз. Наиболее поражаемый контингент – дети до 14 лет (около 90% в структуре патологии), из них дети до 1 года составляют 28%, до 6 лет – 66,4%. По данным ВОЗ (2006 г.), от диарейных инфекций в РФ погибает ежегодно 2% детей в возрасте до 5 лет (колебания по регионам достигают 10%). В России чаще встречаются серотипы G1P и G4P ротавирусов, причем последние 10 лет доминировал G1P. В настоящее время на европейской территории страны наблюдается смена доминирующего серотипа, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости в течение ближайших 2 лет. В РФ в 2009–2010 гг. из 42 регионов, неблагополучных по ротавирусной инфекции, наиболее сложная эпидемиологическая ситуация сложилась в Ингушетии, Дагестане, Новосибирской, Иркутской, Владимирской, Новгородской, Псковской и Кировской областях, а также в Республике Саха (Якутия). Зарегистрированы более 30 эпидемических очагов ротавирусной инфекции, самые крупные из них в Хабаровском крае, Удмуртии, Ханты-Мансийском автономном округе, Дагестане, Московской, Нижегородской и Рязанской областях. В 2010 г. зарегистрированы вспышки в детских садах (Южно-Сахалинск, Омск) и лечебно-профилактических учреждениях (Нефтеюганск), крупная вспышка (360 случаев) в Иркутске. Возбудитель Возбудитель ротавирусной инфекции – РНК-содержащий вирус семейства Reoviridae, рода Rotavirus. Род включает большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих заболевания у человека, животных (поросята, ягнята, жеребята, олени, собаки, кошки, кролики, мыши, обезьяны) и птиц. Свое название ротавирус получил из-за характерной кольцевой структуры (лат. rota – колесо; рис. 2, 3). Вирусная частица диаметром 100 нм имеет тройную оболочку, окружающую вирусный геном. По антигенным свойствам ротавирусы подразделяются на 9 серологических типов: у человека встречаются серотипы 1–4 и 8–9, у животных – серотипы 5–7. Описаны 7 групп ротавирусов (А, В, С, D, E, F, G). Самая многочисленная – группа А, включающая типичные ротавирусы. Ротавирусы других групп называют атипичными, или параротавирусами. В связи с широкой региональной вариабельностью превалирования штаммов, а также данными о том, что считавшиеся ранее редкими штаммы получили глобальное распространение, большинство стран ведет эпидемиологический надзор за встречаемостью штаммов ротавирусов. Оптимальные условия для сохранения жизнеспособности ротавирусов: температура 4°С и влажность – или более 90%, или менее 14%. Ротавирусы устойчивы во внешней среде: в питьевой воде, открытых водоемах и сточных водах сохраняются до нескольких месяцев, на овощах – до 25–30 дней, на хлопке и шерсти – до 15–45 дней; на поверхности стола и линолеума – до 7–10 дней; на деревянных поверхностях, окрашенных масляной краской, – до 15–16 сут. Ротавирусы выдерживают многократное замораживание, воздействие дезинфицирующих растворов, эфира, хлороформа, ультразвука. Быстро гибнут при кипячении и воздействии растворов с рН более 10 или менее 2. Эпидемиология Основной источник и резервуар ротавирусной инфекции – больной манифестной формой, выделяющий с фекалиями до 1011 КОЭ/г вирусных частиц в конце инкубационного периода и в первые 5 дней болезни. Столь массивное вирусовыделение ведет к чрезвычайно высокой обсемененности ротавирусами объектов внешней среды и определяет наибольшую эпидемиологическую опасность больных для окружающих именно в этот период болезни. Спустя 4–5 дней от начала болезни количество вируса в испражнениях значительно снижается. Больной опасен для окружающих 8–10 дней, однако в ряде случаев вирусовыделение продолжается до 30–50 дней. Длительно выделяют ротавирусы лица со сниженной иммунологической реактивностью (хроническая сопутствующая патология, лактазная недостаточность и др.). Источником ротавируса могут быть здоровые вирусоносители, в фекалиях которых обнаруживают вирионы на протяжении нескольких месяцев. Основной механизм передачи инфекции – фекально-оральный, реализуемый водным (инфицированная вода, в том числе бутилированная), пищевым (чаще через молоко и молочные продукты) и контактно-бытовым (через загрязненные руки и предметы обихода) путями передачи. При локальных групповых заболеваниях инфицирование происходит преимущественно контактно-бытовым путем. Не исключена возможность воздушно-капельного пути передачи инфекции. Для заражения человека достаточно 10 вирусных частиц. В структуре внутрибольничных острых кишечных инфекций на долю ротавирусов приходится от 9 до 49%, особенно среди недоношенных и детей раннего возраста. Из-за высокой естественной восприимчивости к ротавирусам достаточно кратковременного пребывания в очаге инфекции или контакта со здоровым вирусовыделителем для заражения здорового человека (заболевает до 70% неиммунных лиц). Этим объясняется высокая заболеваемость лиц, которые по бытовым или служебным обстоятельствам находятся в тесном контакте (школы, интернаты, детские дошкольные учреждения, общежития и т.д.). Существенную роль в передаче вируса в медицинских учреждениях играет медицинский персонал. Инфекция регистрируется также и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. Ротавирусная инфекция может протекать в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и эпидемических вспышек. На территориях с умеренным климатом она регистрируется в течение всего года, однако 70–93% вспышек приходится на зимне-весенний период (с ноября по апрель включительно). Спорадические случаи наблюдаются и в летнее время года, но, как правило, в период похолодания. На территории РФ 63,9% случаев ротавирусного гастроэнтерита приходится на зимне-весенний период, 25,8% регистрируются осенью и 10,3% – летом. В тропических странах заболевание встречается круглый год с некоторым подъемом в прохладный дождливый сезон. После перенесенной ротавирусной инфекции формируется непродолжительный типоспецифичный иммунитет. Возможны повторные заболевания, особенно в старших возрастных группах, чаще протекающие легко или со стертой клинической картиной. Клиническая картина Инкубационный период короткий, длится от 14–16 ч до 7 сут (в среднем 1–4 дня). Различают типичную и атипичную (стертая, бессимптомная) ротавирусную инфекцию. Типичную ротавирусную инфекцию по степени тяжести подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. У большинства больных отмечается острое начало болезни, когда весь симптомокомплекс (повышение температуры, симптомы интоксикации, диарея и повторная рвота) развивается в первые часы и достигает максимальной выраженности в течение 12–24 ч. У детей раннего возраста возможно подострое начало с медленным нарастанием тяжести болезни и симптомов обезвоживания, появлением всего симптомокомплекса со 2–3-го дня заболевания, что приводит к поздней госпитализации. Обычно температура не превышает 38,5–39°С и нормализуется к 3–4-му дню. Наиболее типичные признаки общей интоксикации – слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Характерно поражение желудочно-кишечного тракта, которое у 60–70% больных сочетается с катаральными явлениями (покашливание, заложенность носа, насморк; редко – конъюнктивит, катаральный отит). Катаральные явления, как правило, на 3–4 дня опережают симптомы поражения кишечника и в отличие от острой респираторно-вирусной инфекции менее выражены, кратковременны (4–5 дней) и не имеют тенденции к нарастанию. При осмотре выявляются умеренная гиперемия и зернистость зева, мягкого неба и небных дужек. С самого начала болезни могут быть боли в животе, обычно умеренные постоянные, локализующиеся в эпи- и мезогастрии. Сильные схваткообразные боли регистрируются редко. При пальпации выявляются болезненность в эпигастральной и пупочной области, грубое урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Для ротавирусной инфекции характерно развитие гастроэнтерита, реже – энтерита. Диарея отмечается у 95–97% больных. Стул обычно жидкий, водянистый, пенистый, желтого цвета без патологических примесей. Наличие слизи и крови в испражнениях свидетельствует о сочетании ротавирусного гастроэнтерита с бактериальной инфекцией (шигеллез, эшерихиоз, кампилобактериоз). У детей раннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое (до 95%) развитие эксикоза (1–2-я степень) в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но может достигать у детей младшего возраста 15–20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3–7 дней, у грудных детей нередко продолжается по 10–14 дней. Рвота – не только один из первых, но и нередко ведущий признак ротавирусной инфекции, регистрируется у 80% больных. Чаще всего она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота, нередко повторная (до 2–6 раз), продолжается 1–3 дня. Многократная (до 10–12 раз и более); неукротимая рвота для ротавирусной инфекции не характерна и свидетельствует о смешанной этиологии болезни. В разгар болезни количество мочи уменьшается, у некоторых больных наблюдаются кратковременная незначительная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, повышение содержания остаточного азота в сыворотке крови. При легкой форме ротавирусной инфекции субфебрильная температура сохраняется 1–2 дня, у 12–20% больных температура остается нормальной. Рвота нечастая. Явления энтерита непродолжительные (2–3 дня), стул нечастый (5–10 раз в сутки), жидкий, кашцеообразный. Выздоровление обычно наступает через 4–5 дней. Среднетяжелая форма ротавирусного гастроэнтерита характеризуется выраженными симптомами интоксикации, фебрильной лихорадкой, повторной рвотой в течение 1–2 дней. Стул до 8–16 раз в день, водянистый, обильный. Понос продолжается в течение 1–3 дней, приводя к развитию обезвоживания 1–2-й степени. При тяжелом течении ротавирусной инфекции тяжесть состояния нарастает в течение 2–4 дней. Стул водянистый более 25–30 раз в день, не менее 2–3 дней. На фоне выраженных симптомов интоксикации нарастают симптомы обезвоживания (2–3-й степени), гемодинамические нарушения. Выздоровление в благоприятных случаях наступает на 8–10-й день от начала болезни. Факторы, способствующие развитию тяжелой формы ротавирусной инфекции, – возраст ребенка, искусственное вскармливание, отягощенный преморбидный фон и микстинфицирование (сочетанная вирусно-бактериальная инфекция). К особенностям течения ротавирусного гастроэнтерита в тропических странах следует отнести частое развитие тяжелых форм болезни и высокую летальность, что связано с вовлечением в эпидемический процесс детей первого года жизни, поздней госпитализацией больных, несвоевременным оказанием адекватной медицинской помощи, частым развитием осложнений и смешанной инфекцией (вирусная или бактериально-вирусная). Осложнения Чаще развиваются у пациентов из группы риска (новорожденные, дети младшего возраста, пожилые, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные) и могут привести к смерти. Специфические осложнения ротавирусной инфекции не описаны. К неспецифическим осложнениям относят циркуляторные расстройства, острую сердечно-сосудистую недостаточность, острую экстраренальную почечную недостаточность, вторичную дисахаридазную недостаточность, дисбактериоз кишечника, вторичную бактериальную инфекцию. Описаны случаи некротического энтероколита у новорожденных с гипотрофией и ВИЧ-инфицированных, заболевших ротавирусным гастроэнтеритом. Отклонения лабораторных показателей регистрируются нечасто. У 69,3% больных в гемограмме нормоцитоз в сочетании с лимфопенией. У некоторых больных в начале болезни выявляется лейкоцитоз, сменяющийся в период разгара лейкопенией. Скорость оседания эритроцитов, как правило, не изменяется. Воспалительные изменения в копрограмме больных минимальные. Электролитные нарушения в виде нерезкой гипокалиемии (3,1–3,8 ммоль/л) наблюдаются редко (10,8% больных). Кратковременная гиперазотемия (креатинин до 248 мкмоль/л) регистрируется у большинства больных старше 60 лет. Адекватная коррекция водно-электролитного баланса приводит к быстрому восстановлению лабораторных показателей. При ректороманоскопии у большинства больных изменений нет, у некоторых выявляются умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. В копроцитограмме обнаруживают зерна крахмала, непереваренную клетчатку и нейтральный жир, признаков выраженного воспаления нет. Выявляют признаки лактазной недостаточности, в том числе pH кала ниже 5,5. При исследовании микрофлоры фекалий обнаруживают снижение содержания бифидобактерий и рост условно-патогенных микробных ассоциаций. Дифференциальная диагностика Проводят с калицивирусной инфекцией, холерой, шигеллезом, эшерихиозом, сальмонеллезом, иерсиниозом, протозойными заболеваниями (лямблиоз, криптоспоридиоз, балантидиаз). Диагностика Основывается на типичных клинических проявлениях болезни (острое начало, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, рвота, водянистая диарея, умеренные боли в животе, метеоризм) и эпидемиологических данных (групповой характер заболевания в зимне-весенний период). Для лабораторного подтверждения ротавирусной инфекции используют вирусологические, молекулярно-генетические и серологические методы. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы и сыворотка крови. Для обнаружения ротавируса и его антигенов применяют электронную и иммуноэлектронную микроскопию, реакцию латекс-агглютинацию, иммуноферментный анализ, имеющие наибольшее практическое значение (желательно проводить в первые 4 сут болезни). Существуют экспресс-тесты для выявления антигена ротавируса в фекалиях на основе иммунохроматографического метода (рота-тест). Для обнаружения вирусной РНК в копрофильтратах используют метод полимеразной цепной реакции и гибридизации, электрофорез в полиакриламидном геле или агарозе. Серологическая диагностика (иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция непрямой гемагглютинации) имеет вспомогательное значение. Инструментальная диагностика ротавирусной инфекции не предусмотрена. Лечение Терапия больных ротавирусным гастроэнтеритом должна быть комплексной, этапной и максимально индивидуализированной с подбором препаратов с учетом тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста больного и характеристики преморбидного фона. От своевременной и адекватной терапии зависят длительность болезни и ее исход. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелой и тяжелой формой болезни, а также пациенты из декретированной группы. Госпитализация больных пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы должна осуществляться в ближайшие часы от начала болезни независимо от тяжести ее течения в связи с возможным развитием осложнений. Комплексное лечение включает лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. В острую фазу инфекционного процесса лечебные мероприятия направлены на элиминацию вируса и купирование токсического синдрома, в периоде репарации и реконвалесценции – на восстановление нарушенных функций. Основа лечебных мероприятий – патогенетическая терапия. Пища должна быть физиологически полноценной, механически и физически щадящей с исключением молока и молочных продуктов, ограничением употребления углеводов (овощи, фрукты, соки и бобовые). Показано увеличение кратности приема пищи. Патогенетическая терапия направлена на борьбу с дегидратацией и интоксикацией и осуществляется путем введения полиионных кристаллоидных растворов внутривенно или внутрь с учетом степени обезвоживания и массы тела больного. Широко используют энтеросорбенты, пробиотики, пребиотики, панкреатические ферменты в терапевтических дозах. По показаниям – симптоматическая терапия (спазмолитическая, жаропонижающая и т.д.). Тактика лечения больных ротавирусным гастроэнтеритом, осложнившимся некротическим энтероколитом, зависит от стадии болезни и степени выраженности симптомов. В 35–40% случаев консервативная терапия оказывается безуспешной и требуется хирургическое лечение. При локальном или мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством считается экономная (локальная) резекция измененного участка (участков) кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы (или множественных стом), при распространенном, мультисегментарном или тотальном поражении кишечника – обширная или субтотальная резекция. Привлечение других специалистов необходимо при тяжелой сопутствующей патологии и при развитии осложнений. Реабилитационное лечение детей, перенесших некротический энтероколит, – сложный и трудоемкий процесс, требующий наблюдения невролога, окулиста и других специалистов из-за развития неврологических нарушений и ретролентальной фиброплазии, характерных для недоношенных детей, и осложнений собственно некротического энтероколита (раневая инфекция, цирроз печени, синдром вторичной мальабсорбции, стеноз кишки и др.). Выписка из стационара проводится при полном выздоровлении. В течение 2–3 нед после ротавирусного гастроэнтерита рекомендуется соблюдать механически щадящую диету с ограничением молока и молочных продуктов, углеводов. Прогноз Обычно благоприятный. У больных, относящихся к группе риска, он зависит от клинической формы болезни, тяжести развившихся осложнений, возраста и состояния преморбидного фона. Профилактика Включает комплекс противоэпидемических мероприятий, принятых в отношении всей группы острых кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи: 1) мероприятия, направленные на выявление и обезвреживание источника инфекции; 2) мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции; 3) специфическая профилактика. Мероприятия в эпидемическом очаге Направлены на выявление больных, подозрительных на наличие ротавирусного гастроэнтерита. Проводится врачами всех учреждений здравоохранения – во время амбулаторных приемов, посещений на дому, медицинских осмотров детей в детских учреждениях, стационарах и др. Выявленные больные изолируются из детских коллективов. Дети, посещающие детские учреждения, выписанные из больницы или закончившие лечение на дому, с отрицательными результатами лабораторного обследования допускаются в детские коллективы на основании справки врача-педиатра. Медицинское наблюдение за детьми, общавшимися с больными, проводится в течение 7 дней со дня изоляции последнего заболевшего. В образовательных учреждениях проводят ограничительные мероприятия в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного: • дети, не контактировавшие с заболевшим, не принимаются в группу на период медицинского наблюдения; • отсутствующие контактные дети передаются на участок по месту жительства для медицинского наблюдения и принимаются в учреждение с результатами обследования на ротавирусную инфекцию; • перевод детей и персонала из группы, где выявлен случай ротавирусной инфекции, в другую группу запрещается. С целью своевременного и полного выявления детей с ротавирусной инфекцией или подозрением на нее в детских дошкольных учреждениях необходимо проводить «утренний фильтр» во всех группах на период проведения противоэпидемических мероприятий. Дети с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит не допускаются в учреждение. Лабораторное обследование на ротавирусы детей и взрослых, общавшихся с больными в организованных коллективах, проводится по указанию эпидемиолога и инфекциониста, при возникновении в семье или в детском коллективе повторных заболеваний с аналогичной клиникой, грубых нарушениях санитарно-гигиенического режима, наличии в очаге работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных. Больные с положительными результатами вирусологического и молекулярно-генетического обследования на ротавирусы подлежат тщательному клиническому осмотру инфекционистом. При отсутствии клинических проявлений заболевания дети и сотрудники из коллектива изолируются, направляются на консультацию к инфекционисту. Повторное комплексное лабораторное обследование лиц проводится с интервалом в 5–7 дней. Обеспечивается строгое соблюдение санитарных норм и дезинфекционного режима.По мнению ВОЗ, сохраняющаяся высокая заболеваемость ротавирусной инфекцией в развивающихся и индустриально развитых государствах означает, что превентивные меры (улучшение водоснабжения, санитарно-гигиенических условий и др.) без проведения масштабной вакцинации не смогут решить столь остро стоящей проблемы. По подсчетам экспертов ВОЗ предотвратить около 170 000–210 000 смертей в год от ротавирусной инфекции может эффективная иммунопрофилактика. Выбор вакцины зависит от циркулирующих в этом регионе штаммов ротавирусов. Эксперты ВОЗ рекомендуют включить ротавирусную вакцину для детей младенческого возраста во все национальные программы иммунизации. Странам, где смертность от диарей составляет 10% или более от смертности среди детей в возрасте младше 5 лет, применение вакцины настоятельно рекомендуется. Охват вакцинацией в мире представлен на рис. 4. Химиопрофилактика ротавирусной инфекции может проводиться противовирусными препаратами и индукторами интерферона по согласованию с инфекционистом и эпидемиологом.

About the authors

I. V Shestakova

References

Supplementary files