Optimizatsiya etiopatogeneticheskoy terapii bol'nykh tuberkulezom mochepolovoy sistemy (lektsiya dlya praktikuyushchikh vrachey)

Full Text

В эпидемической ситуации по туберкулезу наметилась положительная тенденция (в докладе Всемирной организации здравоохранения от 2009 г. сообщалось о 9,4 млн заболевших, а в 2012 г. выявили только 8,6 млн больных туберкулезом, включая 1,1 млн случаев сочетанного заболевания ВИЧ-инфекцией и туберкулезом), однако и в 2012 г. 1,3 млн человек умерли от этой болезни. В прошлом году было выявлено 450 тыс. больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза, и 170 тыс. из них умерли [1]. Изменилась структура внелегочного туберкулеза, на первое место на многих территориях вышел туберкулез костно-суставной системы, потеснив урогенитальный. Тем не менее актуальность проблемы туберкулеза мочеполовой системы не потеряла своего значения. По-прежнему сохраняется значительной доля больных, подвергшихся органоуносящим операциям, и пациентов с большими остаточными изменениями, существенно снижающими качество жизни пациента. Ситуация усугубляется тем, что каверны в почках и предстательной железе никогда, ни при каких условиях не закрываются и могут быть устранены только хирургическим путем или в лучшем случае – трансформированы в санированную кисту, но с сохраняющимся высоким риском рецидива. Этиотропная терапия В Российской Федерации этиотропная терапия больных туберкулезом регламентируется приказом Минздрава России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Выделяют основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), стрептомицин (S); и резервные: протионамид (Pt)/этионамид (Et), канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq). Курс химиотерапии подразделяется на интенсивную фазу, направленную на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерии туберкулеза (МБТ) и фазу продолжения, цель которой – подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюция туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного. Стандартные режимы химиотерапии представлены в таблице. • I режим назначают впервые выявленным больным распространенным и/или осложненным туберкулезом мочеполовой системы. • II-а режим назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении 2 мес и более или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости МБТ. • II-б режим назначают пациентам с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ до получения результатов микробиологического исследования. • III режим предназначен впервые выявленным больным неосложненными формами туберкулеза мочеполовой системы. • IV режим назначают больным, выделяющим МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно). В отношении больных внелегочным туберкулезом предлагаются усредненные схемы, однотипные для больного туберкулезом глаз и туберкулезом кишечника, туберкулезом позвоночника и туберкулезом кожи, туберкулезом мочеполовой системы и туберкулезом лимфоузлов и т.д., разделяемые лишь на так называемые малые формы и осложненные распространенные. Схематично рекомендуемая терапия представлена на рис. 1, 2. Совершенно очевидно, что многообразие форм внелегочного туберкулеза требует не менее многообразного подхода к выбору терапии, ибо «лечим мы не болезнь, но больного». Поэтому при осложненном уротуберкулезе с поражением мочевого пузыря и предстательной железы следует руководствоваться «Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом», которая указывает, что содержание лечения определяется стандартами, в пределах которых проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Эта инструкция приведена в пункте 4 приложения №6 приказа №109. В настоящее время научные общества фтизиатров подвергают стандартные схемы справедливой критике, предлагаются новые подходы, но они пока еще не утверждены Минздравом России. Выбор препарата При выборе противотуберкулезных препаратов следует учитывать их потенциальные побочные эффекты. Так, этамбутол может провоцировать появление гематурии (или усугублять имеющуюся), вызывать ретробульбарное воспаление зрительного нерва (ослабление остроты зрения, нарушение цветоощущения, наличие центральной или периферической скотомы, ограничение поля зрения). Стрептомицин ототоксичен, стимулирует чрезмерное образование фибробластов, что вызывает склеротические процессы. При туберкулезе легких рубцевание каверны является благоприятным исходом, а при туберкулезе мочеполовой системы мы можем получить «желательное рубцевание в нежелательном месте», что вызовет нарушение уродинамики. Туберкулез мочевого пузыря является противопоказанием для назначения стрептомицина, канамицина и этамбутола; допускается применение амикацина, но с осторожностью. Оптимальной в интенсивной фазе лечения больных туберкулезом мочевого пузыря является схема: изониазид + рифампицин + пиразинамид + офлоксацин/левофлоксацин + циклосерин/ПАСК, с исключением через 1 мес фторхинолонов. Через 4 мес в фазе продолжения следует оставить изониазид + рифампицин, длительность этой фазы должна составлять не менее 4–6 мес. Стандартная полихимиотерапия без применения адекватного патогенетического лечения у больных туберкулезом мочевого пузыря неэффективна более чем в 1/2 случаев: клиническое излечение было достигнуто лишь у 42,1% больных, а у 57,9% – сформировались осложнения в виде посттуберкулезной цисталгии (36,8%) или сморщивания мочевого пузыря (21,1%) [2]. Таким образом, туберкулез мочевого пузыря требует непременного назначения не только этиотропного, но и патогенетического лечения. Тактика На I и II стадиях заболевания (бугорково-инфильтративная и эрозивно-язвенная формы процесса) показано назначение микроклизм прописью: новокаин 0,25% – 50 мл + димексид – 5 мл + бенциклина фумарат – 2 мл + клемастин – 2 мл ежедневно, 10–12 процедур на курс. Этим достигается аналгезирующее, противовоспалительное действие, блокируется выход тучных клеток, улучшается микроциркуляция в стенке мочевого пузыря. Также назначается доксазозин (например) по 2 мг ежедневно в течение 2 мес. Доксазозин – селективный конкурентный постсинаптический блокатор a1-адренергических рецепторов. Помимо общего воздействия на организм (понижает артериальное давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления, редуцирует уровень общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов и повышает содержание липопротеидов высокой плотности, подавляет синтез коллагена в сосудистой стенке, ингибирует агрегацию тромбоцитов, увеличивает концентрацию тканевого активатора плазминогена, улучшает углеводный обмен) доксазозин снижает тонус стенки детрузора, улучшая нарушенное кровообращение и восстанавливая энергетические запасы тканей стенки мочевого пузыря. Учитывая потенциально возможную постуральную гипотензию, доксазозин следует назначать вечером, перед сном. В ситуации, когда у больного исходно низкие показатели артериального давления, вегетососудистая дистония или эпизоды ортостатического коллапса в анамнезе, следует предпочесть тамсулозин, который не оказывает системного действия в силу уроселективности, или альфузозин. Было доказано, что включение альфузозина в комплексную этиопатогенетическую терапию больных нефротуберкулезом повышает порог чувствительности мочевого пузыря, что в короткие сроки способствует устранению нарушений мочеиспускания [3]. III стадия туберкулеза мочевого пузыря (спастический цистит, ложный микроцистис), а также I или II, при наличии ургентных позывов, являются показанием к назначению троспия хлорида по 7,5–15 мг 2 раза в день в течение 3 мес (патент РФ №2289354). Троспия хлорид – М-холинолитик, расслабляющий гладкую мускулатуру детрузора как за счет антихолинергического эффекта, так и за счет прямого антиспастического действия. Это единственный из препаратов, применяемый для лечения гиперактивного мочевого пузыря, пригодный для комплексной терапии больных туберкулезом, что обусловлено отсутствием нейротоксических реакций, так как, будучи четвертичным аммониевым основанием, в отличие от толтеродина и оксибутинина, троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эта особенность чрезвычайно важна для больных туберкулезом, поскольку основные противотуберкулезные препараты сами по себе нейротоксичны. Солифенацин же – конкурентный антагонист рифампицина и поэтому не может использоваться у данной категории пациентов. При оценке эффективности применения этиопатогенетической терапии установлено, что на фоне приема троспия хлорида частота мочеиспусканий и емкость мочевого пузыря существенно изменялись в 1-й месяц лечения, в последующем динамика замедлялась, однако положительные тенденции сохранялись. В результате частота мочеиспусканий снизилась в среднем в 4,3 раза, объем мочевого пузыря увеличился в 4,7 раза. Ни в одном случае не сформировался истинный микроцистис; напротив, частота излечения увеличилась вдвое (до 84,3%) [4]. Туберкулезный процесс закономерно вызывает интоксикацию организма в той или иной степени. Больной туберкулезом получает одновременно не менее четырех препаратов, что дает дополнительную нагрузку на организм. Поэтому необходимо патогенетическое воздействие, направленное на ускоренную элиминацию продуктов метаболизма, улучшение микроциркуляции, купирование воспаления в мочевой системе и восстановление локальной иммунорезистентности уротелия. Этими свойствами в полной мере располагает комбинированный фитопрепарат Канефрон Н, в состав которого входят трава золототысячника (Herba Centaurii), обладающая диуретическим и антибактериальным действиями; корень любистока (Levistici radix), оказывающий диуретический, спазмолитический, а также антибактериальный эффект, и листья розмарина (Folia Rosmarini), содержащие розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды. Вследствие действия розмариновой кислоты угнетается высвобождение медиаторов воспаления, что обусловливает стойкий противовоспалительный эффект. Входящие в состав препарата компоненты оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек. При одновременном применении с антибиотиками препарат потенцирует их действие [5]. Не менее трудную задачу представляет собой проблема лечения больных туберкулезом предстательной железы. Анатомо-функциональные свойства простаты препятствуют проникновению в нее большого ряда антибиотиков и химиопрепаратов, поэтому, во-первых, необходимо усиление этиотропной терапии, а во-вторых, одновременное применение патогенетического лечения. Стандартная полихимиотерапия (рифампицин + изониазид + пиразинамид + стрептомицин) приводит к клиническому выздоровлению лишь в 22,8% случаев, а у 77,2% пациентов заболевание приобретает хронический характер с непрерывно рецидивирующим течением. С целью усиления эффективности противотуберкулезной терапии предложено включение в схему фторхинолонов. Однако здесь также следует подходить к выбору препарата осторожно. Так, ломефлоксацин имеет удовлетворительную проницаемость в предстательную железу, но является антагонистом рифампицина – основного противотуберкулезного препарата. Напротив, моксифлоксацин хорошо сочетается со всеми противотуберкулезными антибиотиками и химиопрепаратами, но имеет низкую степень проникновения в предстательную железу [6]. Оптимальным в отношении туберкулеза простаты следует считать офлоксацин и левофлоксацин. Офлоксацин и левофлоксацин имеют не только хорошую сочетаемость с противотуберкулезными препаратами, они оказывают легкое синергическое действие в отношении изониазида – препарата 1-й линии в лечении больных туберкулезом. ПАСК, будучи по своей природе салицилатом, помимо туберкулостатического обладает антипростагландиновым эффектом и снижает интенсивность воспаления в ткани предстательной железы, поэтому применение этого туберкулостатика в лечении больных туберкулезом простаты показано. Таким образом, в интенсивной фазе полихимиотерапии рекомендуется схема: изониазид + рифампицин + пиразинамид + офлоксацин/левофлоксацин + ПАСК – с исключением через 1 мес фторхинолонов. Через 4 мес в фазе продолжения следует оставить изониазид + рифампицин, длительность этой фазы должна составлять не менее 4–6 мес. Туберкулез предстательной железы является показанием к назначению патогенетических средств, среди которых наиболее хорошо изученными являются препараты, содержащие экстракт простаты, антитела к простат-специфическому антигену и комбинированные фитопрепараты [7, 8]. Заключение Широкие возможности современной этиопатогенетической терапии позволяют свести к минимуму потребность в хирургических вмешательствах у больных туберкулезом мочеполовой системы, даже у наиболее сложной категории пациентов, страдающих туберкулезом мочевого пузыря и предстательной железы. Основная задача фтизиоурологии – наладить своевременное выявление больных туберкулезом мочеполовой системы, что позволит повысить эффективность консервативной терапии и свести к минимуму оперативные вмешательства.

About the authors

E. V Kul'chavenya

References

Supplementary files