Prakticheskaya diagnostika i printsipy registratsii nozokomial'nykh infektsiy

Full Text

Введение Появление нозокомиальных инфекций (НИ) связано с развитием медицины, расширением показаний к инвазивным процедурам и необходимостью последующего выхаживания пациентов. Учет НИ в некоторых странах мира начали осуществлять более 40 лет назад. Однако до настоящего времени эта тенденция не приобрела глобальный характер. Одна из важнейших проблем учета НИ – их диагностика. Возникновение таких инфекций происходит вне инфекционного стационара, где часто отсутствует оптимальный регламент обследования. Кроме того, критерии диагностики таких инфекций до настоящего времени не являются общепринятыми. Несмотря на внедрение новых методов: посевы и морфологические исследования биоптатов, образцов, полученных при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) локуса инфекции в легких, рекомендации и практика применения таких методов остаются предметом оживленных дискуссий. Разработка современных определений НИ началась в США в рамках проведения Comprehensive Hospital Infections Project (CHIP) в 1969–1972 гг. и National Nosocomial Infections Study (NNIS) в 1970–1974 гг. Первая конференция, посвященная этой проблеме, состоялась в 1970 г. Последующие изменения в алгоритмы диагностики были внесены по материалам Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC Project) в 1975–1976 гг. Современные критерии НИ были опубликованы в 1988 г. центрами контроля заболеваемости – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [1, 2]. Данные критерии претерпели небольшие изменения в разделах, посвященных сепсису (2005 г.) и лабораторно подтвержденным ангиогенным инфекциям [3]. Общие принципы диагностики Диагностика НИ предполагает анализ и синтез сведений, полученных из разных источников: • эпидемиологическая информация; • клинические данные (в том числе в динамике наблюдения); • лабораторная оценка 1 (характеристика воспаления); • лабораторная оценка 2 (экспресс-диагностика – микробиологическая и иммунологическая); • лабораторная оценка 3 (результаты микробиологического исследования и чувствительности к антибиотикам); • лабораторная оценка 4 (степень органной дисфункции); • лабораторная оценка 5 (морфологическое исследование тканей); • результаты лучевых методов исследования (наличие и распространенность локуса инфекции); • мнение экспертов в области инфекционной патологии, антибактериальной химиотерапии и др. Дифференциальная диагностика Воспаление – фундаментальная реакция организма на разные внешние и внутренние факторы. Применительно к инфекциям воспалительная реакция представляет ярко выраженную защитный ответ организма на внедрение флоры в нормально стерильные локусы. Необходимо учитывать, что реализация воспалительной реакции на бактерии, вирусы и поражение органов неинфекционными причинами (стресс, кровообращение, операция, опухоль и т.д.) осуществляется одной и той же системой тканевых макрофагов, поэтому возникновение воспалительной реакции (местной и генерализованной) не является патогномоничным только для инфекций, особенно это касается пациентов с тяжелой соматической патологией. Именно поэтому поиск инфекционного локуса, объясняющего возникновение воспалительной реакции, принципиален для диагностики инфекций. Чувствительность и специфичность Все методы диагностики характеризуются чувствительностью и специфичностью. Для каждого заболевания существует «золотой стандарт» диагностики – наиболее точный диагностический метод, с помощью которого можно установить наличие или отсутствие этого заболевания. Эффективность референтного метода диагностики ограничена его возможностями, причем с развитием знаний и технологий эталонный метод может меняться. Чувствительность (sensitivity) – доля позитивных результатов теста в группе (в популяции) больных пациентов. Специфичность (specificity) – доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов. Результаты одних и тех же тестов с точки зрения эффективности у разных популяций пациентов могут существенно отличаться. Большинство тестов определения степени воспаления в отношении инфекционной патологии характеризуются высокой чувствительностью и низкой специфичностью (исключение – прокальцитонин). Многие методы микробиологического исследования, наоборот, обладают низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. Методы, которые имеют высокую чувствительность, позволяют заподозрить (но не диагностировать) инфекции, а методы, характеризующиеся высокой специфичностью, – исключить их наличие. В отношении дифференциальной диагностики оценка чувствительности и специфичности методов до настоящего времени разработана недостаточно, что с учетом профессионального напряжения, давления со стороны родственников и близких, администрации часто склоняет врача к принятию решения в пользу наличия инфекции и назначения антибиотиков. Однако следует помнить, что при отсутствии инфекции антибиотики в полной мере могут реализовать свой негативный потенциальный эффект в отношении нарушения колонизационной резистентности, роста резистентности эндогенной и экзогенной флоры и побочных медикаментозных реакций, в том числе жизнеугрожающих (аллергические, межлекарственные и др.). Диагностика НИ В настоящее время к НИ (внутрибольничным инфекциям) относят инфекции, возникающие не только во время госпитализации (1-я группа), но и после выписки из стационара (2-я группа). Кроме того, выделяется группа инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у пациентов, которые не госпитализировались вовсе (3-я группа). К сожалению, многообразие клинических форм НИ и отсутствие систематического подхода не позволяют установить «золотой стандарт» диагностики конкретных инфекций. Именно поэтому общим подходом считается диагностика НИ по принципам внебольничных инфекций с использованием более широкого спектра исследований, особенно касающихся возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Отсутствие «золотого стандарта» диагностики конкретных НИ привело к использованию метода описательной диагностики, которая была разработана CDC в США в 1988 г. и неоднократно модифицировалась. В настоящее время критерии CDC являются общепринятыми и используются с научной и практической целью при изучении самых разных проблем, связанных с НИ. Эти критерии неоптимальны с точки зрения системного подхода, однако в отсутствии других используются именно они. Уроинфекции Манифестная уроинфекция Наличие 1 и более критериев: вариант 1ab или 2ab. 1a. 1 и более симптомов, не связанных с другими причинами: лихорадка (>38°C), императивный позыв на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, дизурия (затруднение или боль при мочеиспускании), болезненность при пальпации над лобком. 1b. 1а + рост флоры из мочи, 105 микробов/мкл и более, выделено не более 2 видов микробов. 2a. 2 и более симптомов, представленных в пункте 1a. 2b. 2а + 1 и более из следующих: • положительный результат определения эластазы лейкоцитов и/или нитратов в моче (индикаторная полоска); • пиурия (10 лейкоцитов/мкл и более или 3 лейкоцита и более при большом увеличении); • визуализация микробов в моче при окраске по Граму; • повторное выделение одного и того же возбудителя (грамотрицательная бактерия или Staphylococcus saprophyticus) – 102 КОЕ/мл и более из 2 проб мочи, полученных катетером; • выделение 105 КОЕ/мл единственного возбудителя (грамотрицательные бактерии или S. saprophyticus) у пациента, получавшего эффективный антимикробный препарат по поводу уроинфекции; • диагностирование уроинфекции; • назначение антибактериальной терапии для лечения уроинфекции. Комментарии • Положительный посев кончика мочевого катетера не учитывается при диагностике уроинфекции. • Образец для посева мочи должен быть получен правильно, из стерильного устройства для сбора мочи или при катетеризации. Бессимптомная бактериурия Наличие 1 и более следующих критериев: вариант 1abc или 2abc. 1a. Наличие мочевого катетера в течение 7 сут до посева. 1b. 1а + положительный результат посева мочи с выделением 105 КОЕ/мл и более, не более 2 видов микробов. 1c. 1b + нет лихорадки (>38°C), императивного позыва на мочеиспускание, учащенного мочеиспускания, дизурии (затруднение или боль при мочеиспускании), болезненности при пальпации над лобком. 2a. Отсутствие мочевого катетера в течение 7 сут до получения 1-го положительного посева мочи. 2b. 2a + 2 положительных посева мочи с 105 КОЕ/мл и более с повторным выделением тех же самых микробов, не более 2 видов. 2c. 2b + нет лихорадки (>38°C), императивного позыва на мочеиспускание, учащенного мочеиспускания, дизурии (затруднение или боль при мочеиспускании), болезненности при пальпации над лобком. Комментарий См. Манифестная уроинфекция. Другие уроинфекции (почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, или ретроперитонеального или перинефрального пространства) Наличие 1 и более из следующих критериев: вариант 1, 2 или 3a. 1. Выделен микроб из отделяемого (не мочи) или тканей области инфекции. 2. Обнаружен абсцесс или другое доказательство инфекции во время операции или гистологического исследования. 3. Имеется 2 и более следующих симптомов в отсутствии других причин: лихорадка (>38°C), локальная боль или болезненность при пальпации области поражения. 3a. 3 + наличие 1 и более из следующих: • гнойное отделяемое из пораженной области; • микроб, выделенный из крови, соответствует области инфекции; • имеется доказательство инфекции, полученное лучевыми методами, например, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонасная томография (МРТ), сканирование с радиоактивной меткой (галлий, технеций); • врач диагностировал инфекции почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, или тканей ретроперитонеального или перинефрального пространства; • врач назначил антибактериальную терапию, подходящую для инфекций почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры или тканей ретроперитонеального или перинефрального пространства. Инфекции области операции Инфекция поверхностного разреза Возникает в течение 30 дней после операции, вовлекаются только кожа и подкожные ткани области разреза и имеются 1 и более из следующих условий: • гнойное отделяемое из поверхностной раны; • микроб выделен из образцов отделяемого или тканей поверхностной раны, взятых в асептических условиях; • 1 и более из следующих признаков: боль, болезненность при пальпации, локальный отек, краснота или локальное повышение температуры, поверхностная рана открыта хирургом, хотя ее посев оказался отрицательным; • диагноз «инфекция поверхностного разреза» (ИПР) установлен хирургом или другим присутствующим врачом. Комментарии • Не учитываются абсцессы в области проколов кожи с минимальным воспалением и выделениями. • Не учитываются небольшие колотые раны в качестве ИПР вне зависимости от глубины. • Если инфекции области разреза вовлекают/распространяются на фасции и мышцы, то они рассматриваются как инфекции глубокого разреза (ИГР). Инфекция глубокого разреза Инфекция в течение 30 дней после операции или в течение 1 года после установки имплантов, связанная с проведением операции: вовлекаются глубокие ткани в области разреза (фасции и мышцы); имеются 1 и более из следующих признаков: • гнойное отделяемое из раны глубокого разреза, но не органа/пространства, на котором проводилась операция; • глубокий разрез, который разошелся спонтанно или был разведен хирургом при наличии у пациента 1 из следующих симптомов: лихорадка (>38°C), локальная боль или болезненность при пальпации, несмотря на негативный результат посева из этой области; • абсцесс или другое доказательство инфекции с вовлечением тканей глубокого разреза, выявленных при осмотре, операции, гистологическом или лучевом исследовании; • диагноз ИГР, установленный хирургом или другим врачом. Комментарии Инфекции с вовлечением поверхностных и глубоких тканей относятся к ИГР. Инфекция органа/пространства Инфекция разных частей организма, за исключением кожного разреза, фасций и мышц, которые были в ране и на которых производили манипуляции во время операции. Необходимо уточнять область инфекции органа/пространства (ИОП). Например, если после аппендэктомии возникает поддиафрагмальный абсцесс, то он рассматривается как абдоминальная ИОП. При ИОП должны иметься следующие признаки: 1. Инфекция возникает в течение 30 дней после операции, если не было имплантов, или в течение 1 года при установке имплантов. 2. Инфекция связана с проведением этой операции. 3. Инфекция возникает в любой части организма, за исключением разреза кожи, фасции и мышц; на ней проводилась операция. 4. Имеются 1 и более из следующих признаков: • гнойное отделяемое из дренажа, установленного через отдельный прокол в область органа/пространства; • микроб выделен в асептических условиях из отделяемого или тканей органа/пространства; • абсцесс или другая ИОП подтверждены во время операции, гистологического или лучевого исследования; • диагноз ИОП установлен хирургом или другим врачом. Комментарии Иногда ИОП дренируются через разрез. Такие инфекции обычно не требуют операции и рассматриваются как осложнения разреза. Именно поэтому их классифицируют как ИГР. Ангиогенные инфекции Ангиогенная инфекция, бактериологически подтвержденная Наличие 1 и более критериев: вариант 1ab или 2 ab/c. 1a. Возбудитель выделен при однократном или повторном посеве крови. 1b. 1a + микроб не имеет отношения к инфекциям другой локализации. 2a. Имеется 1 и более из указанных симптомов: лихорадка (>38°C), озноб или гипотензия. 2b. 2a + 1 и более из следующих: • контаминанты кожи (дифтероиды, Bacillus spp., Propionibacterium spp., коагулазонегативные стафилококки или микрококки) выделены из 1 или более образцов крови, взятых по отдельности; • контаминанты кожи (дифтероиды, Bacillus spp., Propionibacterium spp., коагулазонегативные стафилококки или микрококки) выделены хотя бы из 1 образца крови от пациента с катетером или при назначении врачом подходящей антибактериальной терапии; • положительные результаты определения антигенов в крови (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, стрептококки группы B); 2c. 2b + признаки и положительные результаты исследований, не относящиеся к инфекциям другой локализации. Инструкции • Гнойный флебит подтверждается положительным результатом полуколичественного посева кончика катетера, но диагностируется вне зависимости от результатов посева катетера и крови. • Микроб, выделенный из крови, считается возбудителем микробиологически подтвержденной ангиогенной инфекции, если нет очевидных доказательств инфекции другой локализации. • Другие варианты выделения бактерий из крови считают псевдобактериемией, и их не рассматривают как НИ. Сепсис по клиническим данным Имеются 1 и более из следующих клинических признаков, не связанных с другими причинами: • лихорадка (<38°C), гипотензия (систолическое давление 90 мм рт. ст. и более), олигурия (<20 мл/ч); • посев крови не производился, или ни микроб, ни антиген в крови не обнаружен; • нет очевидной инфекции другой области; • врач назначил антибиотик для лечения сепсиса. Эндокардит естественного или искусственного клапана сердца Вариант 1 или 2 ab. 1. Возбудитель выделен с клапана или вегетаций. 2a. У пациента имеется 2 и более признака: • лихорадка (<38°C); • новые или изменившиеся шумы в сердце; • эмболии; • кожные проявления (петехии, кровоизлияния в ногтевое ложе, болезненные подкожные узелки); • застойная сердечная недостаточность; • нарушения проводимости сердца; • при прижизненной диагностике назначена подходящая антимикробная терапия. 2b. 2a + имеется 1 и более из следующих признаков: • микроб выделен из 2 и более образцов крови; • при окраске по Граму возбудитель виден на ткани клапана, но нет роста из крови или если посев крови не проводился; • вегетации на клапане обнаружены во время операции или аутопсии; • имеется положительный результат определения антигена из крови или мочи (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, стрептококки группы B). • доказательства наличия вегетаций при эхокардиографии. Абдоминальные инфекции Абдоминальные инфекции I (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка, включая гастроэнтерит и аппендицит) 1. Имеется абсцесс или другой очаг инфекции, обнаруженный во время операции или при гистологическом исследовании. 2. Имеются 2 и более признака, не связанных с другими причинами: лихорадка (<38°C), тошнота, рвота, боль в животе и болезненность при пальпации, – и 1 из следующих: • возбудитель выделен из тканей, удаленных при операции или эндоскопическом исследовании, во время операции установлен дренаж; • возбудитель выявлен при микроскопии препарата, окрашенного по Граму или KOH, или обнаружены многоядерные гигантские клетки в отделяемом или тканях, полученных при операции, или эндоскопии, или из установленного во время операции дренажа; • возбудитель выделен из крови; • при лучевых исследованиях получены подтверждения патологического процесса; • доказательства патологического процесса при эндоскопическом исследовании (эзофагит или проктит, вызванный Candida). Абдоминальные инфекции II (желчный пузырь и протоки, печень, исключая вирусный гепатит, селезенка, поджелудочная железа, брюшная полость, поддиафрагмальное пространство, другие ткани брюшной полости или области, не указанные в других определениях) 1. Возбудитель выделен из образца гнойного отделяемого брюшной полости во время операции или при тонкоигольной аспирации. Имеется абсцесс или другие доказательства абдоминальной инфекции при операции или гистологическом исследовании. 2. Имеются 2 и более из следующих признаков, не связанных с другими причинами: лихорадка (<38°C), тошнота, рвота, боль в животе, желтуха, – и 1 из следующих: • возбудитель выделен из дренажа, установленного во время операции (закрытая отсасывающая система, открытый дренаж, T-образный дренаж); • при окраске по Граму выявляются микробы в образце из дренажа или тканей, забранных во время операции или полученных при тонкоигольной аспирации; • возбудитель выделен из крови, и при лучевом исследовании имеются доказательства инфекции – УЗИ, КT, МРТ, сканирование с радиоактивной меткой (галлий, технеций) или рентгенографии брюшной полости. Инструкция Не касается панкреатита (воспалительный синдром с болью в животе, тошнотой и рвотой, высоким уровнем панкреатических ферментов), так как он может быть неинфекционной природы. Инфекции кожи и мягких тканей Инфекции кожи 1. Имеется гнойное отделяемое, пустулы, везикулы или фурункулы. 2. Имеются 2 и более признаков, не связанных с другими причинами: боль или болезненность при пальпации, локальный отек, краснота, повышение местной температуры, а также 1 и более из следующих: • микроб выделен из аспирата или отделяемого при дренировании области воспаления; если возбудитель относится к нормальной кожной флоре (коагулазонегативные стафилококки, микрококки, дифтероиды), то они должны быть выделены в чистой культуре; • микроб выделен из крови; • положительный результат определения антигена в инфицированных тканях или крови (простой герпес, опоясывающий лишай, H. influenzae, N. meningitidis); • многоклеточные гигантские клетки при микроскопии пораженных тканей; • диагностический уровень – иммуноглобулин (Ig) M или 4-кратное повышение в парных сыворотках (IgG) специфических антител. Инструкция • НИ кожи могут быть результатом применения разных процедур в больнице. Отдельно рассматриваются ИПР, омфалит, инфицированные пролежни, инфекции ожогов и абсцессы молочных желез. Инфекции мягких тканей (некротизирующий фасциит, инфекционная гангрена, некротизирующий целлюлит, инфекционный миозит, лимфаденит, лимфангиит) 1. Возбудитель выделен из тканей или отделяемого пораженной области. 2. Имеется гнойное отделяемое из пораженной области. 3. Наличие абсцесса или другого признака инфекции, полученного при операции или гистологическом исследовании. 4. При наличии 2 и более признаков поражения в отсутствие других причин – локальная боль или болезненность при пальпации, краснота, отечность, местное повышение температуры и хотя бы 1 из следующих: • возбудитель выделен из крови; • положительный результат определения антигена из крови или мочи (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, стрептококки группы B, Candida spp.) • диагностический уровень специфических антител (IgM) или 4-кратное повышение – в парных сыворотках (IgG). Инфекции дыхательных путей (бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, без наличия пневмонии) Инфекция трахеи и бронхов: вариант 1ab. 1a. Отсутствие клинических и лучевых доказательств пневмонии и имеются 2 и более из признаков, не связанных с другими причинами: лихорадка (<38°C), кашель, появление или увеличение выделения мокроты, сухие и проводные хрипы; 1b. 1 и более из следующих: • возбудитель выделен из глубоких отделов при аспирации или бронхоскопии; • имеется положительный результат определения антигена в респираторном секрете. Инструкция Не относятся к пациентам с хроническим бронхитом или хроническим заболеванием легких, несмотря на наличие обострения, выделение нового возбудителя. Другие инфекции нижних дыхательных путей 1. Возбудитель выделен из мокроты, ткани легкого или других жидкостей, включая плевральную. У пациента имеется абсцесс легкого или эмпиема, подтвержденные на операции или при гистологическом исследовании. 2. При лучевой диагностике обнаружена полость абсцесса. Инструкция • При наличии инфекции нижних отделов дыхательных путей и пневмонии, вызванных одним и тем же возбудителем, считать этот случай пневмонией. • Абсцессы и эмпиему без пневмонии относить к инфекциям органа/полости. Нозокомиальная пневмония (общие комментарии к применению критериев пневмонии) 1. Диагноз «пневмония», установленный врачом, не приемлем в качестве единственного критерия нозокомиальной пневмонии. 2. Дети могут иметь некоторые другие критерии пневмонии, несмотря на то что общие критерии области инфекции предполагают их применение у новорожденных и детей. 3. Вентилятор-ассоциированная пневмония (пневмония у лиц с наличием устройств для постоянного обеспечения и контроля дыхания через трахеостомическую или эндотрахеальную трубку в течение 48 ч до развития инфекции) нуждается в подтверждении. 4. При клинической оценке пациента с предполагаемой пневмонией важно исключить изменения, связанные с другой патологией (инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, респираторный дистресс-синдром, ателектаз, опухоль, хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь гиалиновых мембран, дисплазия бронхов и легких и т.д.). Кроме того, необходимо различать колонизацию трахеи, инфекцию верхних дыхательных путей (трахеобронхит), раннюю пневмонию. Важно понимать сложность диагностики пневмонии у пожилых, новорожденных, пациентов с иммуносупрессией, так как эти состояния маскируют типичные признаки пневмонии. Определенные критерии для пожилых, новорожденных и пациентов с иммунными нарушениями уже были включены в определение нозокомиальной пневмонии. 5. Нозокомиальная пневмония может разделяться на раннюю и позднюю. Ранняя наблюдается в первые 4 сут госпитализации, и ее возбудителями обычно оказываются Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae. Возбудителями поздней пневмонии часто бывают грамотрицательные палочки или Staphylococcus aureus, включая резистентных к метициллину S. aureus. Вирусы (гриппа A и B, респираторно-синтициальный вирус) могут быть возбудителями ранней и поздней пневмонии, а дрожжеподобные грибы, легионеллы и Pneumocystis carinii обычно оказываются возбудителями поздней пневмонии. 6. Пневмония в результате массивной аспирации (интубация в неотложном состоянии, в операционной) рассматривается как нозокомиальная при наличии соответствующих критериев; если она не предшествовала или могла быть в инкубационном периоде на момент госпитализации. 7. Повторные эпизоды нозокомиальной пневмонии могут наблюдаться у пациентов с большой продолжительностью лечения в стационаре в критическом состоянии. Когда рассматриваются несколько эпизодов нозокомиальной пневмонии у 1 пациента, необходимо найти доказательства, свидетельствующие о разрешении предшествующего эпизода инфекции. Появление новых симптомов или смена возбудителя не указывают на новый эпизод пневмонии. Возникновение новых признаков требует подтверждения лучевыми или другими диагностическими методами. 8. Окрашивание бактерий по Граму и KOH на наличие эластиновых волокон и/или гифов грибов в правильно собранных образцах мокроты имеют важное значение для определения этиологии инфекции. Однако образцы мокроты могут быть контаминированы флорой дыхательных путей, и поэтому результаты их исследования необходимо рассматривать с учетом такой возможности. Особенно это актуально в отношении Candida, которая выявляется часто, но редко бывает возбудителем нозокомиальной пневмонии (табл. 1). Лабораторно подтвержденная нозокомиальная пневмония (НП2) Признаки клинически достоверной нозокомиальной пневмонии в сочетании с микробиологическими данными: 1 и более признак: • рост из крови микробов, не связанных с другим локусом инфекции; • рост флоры из плевральной жидкости; • рост флоры при количественном посеве с минимальной контаминацией образца содержимым нижних дыхательных путей (БАЛ или защищенные щетки); • при прямой микроскопии мазка (окраска по Граму), полученного при БАЛ, более 5% клеток содержат бактерии; • гистологические данные указывают на наличие хотя бы 1 из доказательств пневмонии: формирование абсцессов или фокусов консолидации с интенсивной инфильтрацией нейтрофилов в бронхиолы и альвеолы; • позитивный результат количественного посева образца паренхимы легких; • доказательства инвазии паренхимы легких гифами или псевдогифами грибов. Пневмония у пациентов с иммунными нарушениями (PNU3) Признаки клинически достоверной нозокомиальной пневмонии в сочетании с лабораторными данными: 1 и более признак: • выделение из крови и мокроты Candida spp.; • выделение грибов и P. carinii из минимально контаминированного образца, взятого из нижних дыхательных путей (БАЛ или защищенные щетки). 1 из следующих: • положительные результаты прямой микроскопии; • выделение грибов; • любые лабораторные критерии диагностики PNU2. Комментарии 1. Иногда в отсутствие искусственной вентиляции легких диагноз «нозокомиальная пневмония» может быть выставлен по совокупности симптомов и по результатам 1 убедительного рентгенографического исследования. Однако у пациентов с заболеванием легких и сердца (интерстициальные заболевания легких или застойная сердечная недостаточность) диагностика пневмонии может быть очень сложной. Некоторые неинфекционные заболевания (отек легких при декомпенсации сердечной недостаточности) могут симулировать наличие пневмонии. В этих сложных случаях необходимо проводить серию снимков органов грудной клетки с целью дифференцировки с неинфекционным процессом в легких. Для разрешения сложных диагностических случаев можно применить обзор всех результатов рентгенологических исследований, проведенных за предшествующие 3 сут, через 2 и 7 сут – после момента, когда диагноз пневмонии показался вероятным. Возникновение и развитие пневмонии может происходить быстро, однако разрешение – медленно. Изменения в легких при пневмонии остаются на несколько недель. Именно поэтому быстрое разрешение рентгенографических данных подтверждает то, что у пациента не было пневмонии, а скорее имелся неинфекционный процесс, например, ателектаз или застойная сердечная недостаточность. 2. Необходимо отметить различия в описании рентгенологических признаков пневмонии. Некоторые из них включают, но не ограничиваются затемнениями и областями повышенной плотности или, наоборот, повышенной воздушностью. В отсутствие стереотипа описания пневмонии рентгенологами в определенных клинических условиях альтернативные рентгенологические данные нужно рассматривать как подтверждающие признаки. 3. Гнойная мокрота определяется как секрет из легких, бронхов или трахеи, содержащий более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток при малом увеличении (×100). Если результат лабораторного исследования содержит качественные данные (много лейкоцитов, мало эпителиальных клеток), то можно их использовать для определения гнойной мокроты. Данное лабораторное подтверждение необходимо, потому что констатация гнойного характера мокроты слишком неопределенна. 4. При однократном исследовании невозможно отследить ни появление гнойной мокроты, ни изменение ее характера, поэтому требуются наблюдение в течение 24 ч для более точной оценки начала инфекционного процесса. В определение характера мокроты включаются цвет, консистенция, запах и количество. 5. У взрослых одышкой считается частота дыхания более 25 в минуту. Тахипноэ более 75 в минуту у новорожденных; менее 37 нед беременности и до 40-й недели; более 60 в минуту у детей моложе 2 мес; менее 50 в минуту – 2–12 мес; менее 30/мин – у детей старше 1 года. 6. Хрипы могут описываться как мелкопузырчатые. 7. Оценка оксигенации крови проводится по соотношению напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). 8. У пациентов с рентгенологически подтвержденной пневмонией и выделением из крови нехарактерной флоры необходимо учитывать наличие инвазивных устройств, например, сосудистых или мочевых катетеров. В отсутствие иммунных нарушений выделение из крови коагулазонегативных стафилококков (контаминантов кожи) и грибов не указывает на этиологию пневмонии. 9. В табл. 2 представлена диагностическая ценность выделения бактерий из разных образцов. Эндотрахеальный аспират не является минимально контаминированным образцом. Именно поэтому результат его исследования не является лабораторным критерием. 10. Если лабораторно подтвержденная пневмония вызвана респираторно-синтициальным вирусом, аденовирусом или гриппом и возникла в больнице, то можно клинически предполагать ту же этиологию при возникновении заболевания с подобной клиникой и наличием критериев нозокомиальной пневмонии. 11. Небольшое количество или серозная мокрота часто наблюдается у взрослых с пневмонией, вызванной вирусами и микоплазмой, однако в других случаях мокрота может быть слизисто-гнойной. У детей с пневмонией, вызванной респираторно-синтициальным вирусом или вирусом гриппа, может быть обильная мокрота. У других пациентов, за исключением недоношенных, при вирусной и микоплазменной пневмонии клинические признаки скудные, даже при наличии инфильтратов на рентгенограмме. 12. Очень редко с помощью окрашивания удается выявить Legionella spp., микоплазму или вирусы в образце респираторного секрета от пациентов с пневмонией. 13. Иммунологическими нарушениями считаются: нейтропения (абсолютное количество нейтрофилов <500/мкл); лейкоз, лимфома, ВИЧ с количеством CD4 <200, спленэктомия; трансплантация органов и тканей; применение цитотоксической химиотерапии, высокой дозы стероидов, других иммуносупрессивных препаратов ежедневно в течение более 2 нед – более 40 мг преднизолона или его эквивалентов (>160 мг гидрокортизона, >32 мг метилпреднизолона, >6 мг дексазона, >200 мг кортизона). 14. Кровь и мокрота должны быть исследованы в течение 48 ч. 15. Возможен полуколичественный и качественный посев мокроты, полученной при глубоком спонтанном или вызванном кашле, аспирации или лаваже. При возможности проведения количественного посева мокроты это необходимо делать. Заключение К настоящему времени появляется возможность создания алгоритмов диагностического процесса у пациентов с НИ. Этот процесс требует определенного времени, так как описательная фаза изучения НИ еще не окончена. Появляются все новые методы и устройства, несущие в себе потенциальную опасность возникновения новых видов НИ. Необходимо помнить, что в представленных диагностических описаниях не указаны новейшие методы генетической диагностики инфекций, быстро внедряющегося в клиническую диагностику метода масс-спектрометрии и др. Эти методы в перспективе позволят более точно подходить к дифференциальной диагностике инфекций и воспалений неинфекционного генеза. В целом внедрение единых подходов к диагностике НИ на клиническом эпидемиологическом и лабораторном уровне может способствовать осознанию их актуальности и необходимости разработки эффективных методов профилактики и лечения.

About the authors

V. B Beloborodov

References

Supplementary files