Rukovodstvo po vedeniyu patsientok s sindromom patologicheskikh vaginal'nykh vydeleniy (YuSTI/VOZ, 2011)

Full Text

Введение Состояния, наиболее часто сопровождающиеся вагинальными выделениями: • бактериальный вагиноз (БВ); • трихомониаз (относится к инфекциям, передаваемым половым путем, – ИППП); • вульвовагинальный кандидоз (ВВК). Кроме того, ряд физиологических и патологических состояний (цервицит, аэробный вагинит, атрофический вагинит, мукоидная дисплазия) может приводить к возникновению вагинальных выделений. Перечисленные состояния стоит учитывать при отрицательных результатах обследования на специфические инфекции. Клиническая картина и симптомы заболеваний неспецифичны. У части женщин выделения из влагалища могут быть обусловлены дерматозами, аллергическими реакциями, механическим раздражением. Хламидийный или гонококковый цервицит также может приводить к развитию патологических вагинальных выделений. Данное руководство является пересмотром Руководства по ведению пациенток с синдромом патологических вагинальных выделений 2001 г. Этиология и пути передачи Бактериальный вагиноз БВ – наиболее частая причина патологических вагинальных выделений среди женщин репродуктивного возраста. БВ встречается и у женщин в период менопаузы; у детей обнаруживается крайне редко [1–8]. Распространенность БВ среди женщин европеоидной расы – 5–15%, среди женщин негроидной расы – 45–55%, среди азиаток – 20–30% (в этой группе распространенность изучена недостаточно). У женщин, предпочитающих секс с женщинами, обнаруживаются одинаковые типы лактобацилл; женщины этой группы относятся к группе повышенного риска развития БВ [9]. При развитии БВ происходит активное размножение анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (например, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.) во влагалище, что приводит к замещению нормальной лактофлоры и увеличению значений pH. Кроме того, недавние исследования с использованием полимеразной цепной реакции показали, что часто при БВ обнаруживаются такие некультивируемые микроорганизмы, как BVAB 1, 2, 3, Atopobium spp. В связи с тем, что получить чистую культуру этих микроорганизмов невозможно, чувствительность к антибактериальным препаратам не изучена. Для БВ характерны спонтанные обострения и ремиссии. Несмотря на то, что БВ не относится к ИППП, показана взаимосвязь между активностью половой жизни и развитием заболевания. В данный момент существует 2 теории, объясняющие развитие рецидивов БВ: 1) снижение количества лактобацилл происходит из-за внешних воздействий, таких как частые спринцевания, частая смена pH в связи с половыми контактами и др.; 2) лактобациллы могут поражаться определенными типами вирусов, что замедляет реколонизацию влагалища нормальной лактофлорой. В результате этого ускоряются рост и размножение анаэробных микроорганизмов. У ряда женщин при сниженном количестве лактобактерий и увеличенных значениях pH доминирует аэробная флора кишечника (Escherichia coli, стрептококки группы В, Staphylococcus aureus). Такое состояние называется аэробным вагинитом, при котором часто определяется несколько микроорганизмов одновременно. Аэробный вагинит – воспалительный процесс с хроническим течением (с периодами обострений и ремиссий). Вульвовагинальный кандидоз ВВК в 90% случаев вызывается Candida albicans (в остальных случаях – не-albicans видами, например Candida glabrata) [10, 11]. Хотя бы 1 эпизод ВВК развивается в течение жизни у 75% женщин. Бессимптомными носителями грибов рода Candida являются 10–20% женщин; среди беременных этот показатель достигает 40% [12, 13]. Трихомониаз Trichomonas vaginalis – жгутиковое простейшее, паразитирующее на слизистых оболочках половых органов. Среди взрослых передается только половым путем. Инфекция может поражать только влагалище или уретру пациента. Стоит отметить, что поражение уретры выявляется у 90% пациенток с трихомониазом, в то время как только в уретре инфекционный процесс локализуется в менее чем 5% случаев. Ответной реакцией макроорганизма наиболее часто является увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов. Клиническая картина Существуют классические жалобы и объективные признаки, выявляемые при БВ, ВВК и трихомониазе, однако зачастую эти признаки отсутствуют или неспецифичны для каждой инфекции [22, 23]. Диагностика БВ и ВВК основывается на сочетании клинических признаков и результатов лабораторных исследований (которые различаются между собой по чувствительности и специфичности); табл. 1, 2. Осложнения БВ повышает риск развития воспаления постгистерэктомической культи влагалища [14–16]; постабортного эндометрита [17–21]; самопроизвольных абортов на 13–24-й неделе гестации [24–27]; преждевременных родов [28–43]; а также повышает вероятность заражения ИППП, в особенности генитальным герпесом и ВИЧ [44–52]. В одном из проведенных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) было показано, что терапия метронидазолом не приводила к снижению частоты преждевременных родов по сравнению с контрольной группой (плацебо) [53], в то время как в двух других исследованиях было показано увеличение частоты преждевременных родов в группе, получавшей метронидазол для лечения БВ [54, 55]. Кроме того, по данным двух метаанализов, метронидазол повышает вероятность развития осложнений беременности и родов [56, 57]. В то же время, несмотря на то, что более ранние РКИ не показывали снижения частоты преждевременных родов при лечении БВ клиндамицином [58–61], в трех недавно проведенных РКИ показан положительный эффект клиндамицина (снижение частоты преждевременных родов) при приеме как внутрь, так и интравагинально [62–64]. В связи с тем, что данные исследований по скринингу и лечению БВ во время беременности противоречивы, формулирование четких рекомендаций на этот счет затруднительно. Беременные с клиническими проявлениями БВ должны пройти обычный курс терапии (уровень доказательности В), в то время как бессимптомным беременным лечение назначать не стоит. В ряде исследований было показано, что урогенитальный трихомониаз ассоциирован с такими осложнениями, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении [65, 66]. Эти результаты требуют дальнейшего подтверждения. Кроме того, полученные данные указывают на то, что терапия метронидазолом во время беременности не снижает вероятности развития патологии беременности и раннего неонатального периода, а в некоторых исследованиях было показано, что применение метронидазола повышает риск преждевременных родов, а также рождения детей с низкой массой тела. Из проведенных исследований невозможно извлечь исчерпывающей информации относительно риска применения метронидазола во время беременности, поэтому сделать заключение об опасности назначения препарата не представляется возможным [54, 67]. В связи с этим обследование бессимптомных лиц не рекомендовано (II A). Некоторые специалисты рекомендуют назначать лечение метронидазолом не ранее 37-й недели гестации. Беременных пациенток необходимо консультировать на предмет использования барьерных методов контрацепции, а также возможности повторного заражения после проведения терапии. По некоторым данным, трихомониаз повышает риск заражения ВИЧ [68–70]. Диагностика Лабораторные исследования должны проводиться всем женщинам с признаками патологического процесса в области вульвы и/или влагалища (III C) [71–77]. Если материально-техническое обеспечение не позволяет проводить исследования всем пациенткам, то обязательно обследовать пациенток при: • обнаружении T. vaginalis при проведении цитологического исследования; • обнаружении T. vaginalis у полового партнера; • безуспешном эмпирическом лечении патологических вагинальных выделений; • выраженных и/или рецидивирующих симптомах заболевания. Проводить обследование бессимптомных женщин на наличие БВ и/или ВВК не следует. Лабораторные исследования Лабораторные тесты используются для подтверждения диагноза БВ, ВВК или трихомониаза (табл. 3). Материалом для исследования служит мазок с латеральной стенки влагалища. Для получения мазка применяются зонды-тампоны (тип волокна зонда не имеет значения). По возможности необходимо производить микроскопию нативного препарата непосредственно после получения материала (осуществляется врачом во время приема пациента). Диагностика бактериального вагиноза (II B) [77–82] А. Клинические критерии (критерии Амселя): 1) гомогенные серо-белые выделения; 2) рН вагинальных выделений более 4,5; 3) «рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10% КОН); 4) наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата. В. Баллы Ньюджента основаны на микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с оценкой соотношения различных морфотипов. В настоящее время этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике БВ. Ответ выдается в виде баллов от 0 до 10. Нормальное состояние биоценоза влагалища соответствует 0–3 баллам, 4–6 баллов – промежуточное состояние, более 6 баллов – БВ. При анализе не учитываются морфотипы, не связанные с БВ; клиническая интерпретация промежуточных состояний затруднена. С. Уровни Хэй-Айсон также основаны на микроскопии мазка, окрашенного по Граму, но позволяют более полно отразить состояние вагинальной флоры, чем баллы Ньюджента. Ответ выдается в виде степени нарушения микрофлоры от 0 до 4. Уровень 0 – эпителиальные клетки, бактерии отсутствуют. Указывает на недавно проведенный курс антибиотикотерапии. Уровень I (норма) – нормальная вагинальная микрофлора (доминирует морфотип лактобацилл). Уровень II (промежуточное состояние) – смешанная бактериальная флора; наличие лактобацилл совместно с морфотипом Gardnerella и/или Mobiluncus. Уровень III (БВ) – доминирует морфотип Gardnerella и/или Mobiluncus; малое количество или полное отсутствие лактобацилл. Уровень IV – грамположительные кокки; лактобациллы не определяются. (Аэробный вагинит.) [83] Диагностика вульвовагинального кандидоза (III B) [71–76, 84–87] • Отрицательный результат аминотеста позволяет предположить наличие ВВК (сочетание ВВК с БВ и трихомониазом не распространено), но не является диагностическим критерием для ВВК. • Споры и/или псевдогифы при микроскопии нативного препарата (чувствительность 40–60%). • Споры и/или псевдогифы при микроскопии окрашенного по Граму препарата (чувствительность 65%). • Рост Candida spp. при микробиологическом посеве. По возможности необходимо проводить дифференцировку между albicans и не-albicans видами. При проведении прямой инокуляции в среду Сабуро в результате необходимо указывать интенсивность роста (слабый, умеренный, обильный), так как она коррелирует со специфичностью исследования. • Повторное выявление одного вида Candida (обычно C. glabrata) указывает на сниженную чувствительность микроорганизма к используемому препарату. Диагностика трихомониаза (III B) [88–96] А. Прямое обнаружение T. vaginalis при микроскопии нативного или окрашенного акридиновым оранжевым мазка из заднего свода влагалища (чувствительность 40–70%). Микроскопическое исследование необходимо проводить как можно быстрее после получения материала, так как трихомонады быстро теряют подвижность в препарате. В. Микробиологическое выделение культуры T. vaginalis (чувствительность 95% и более). С. Разработаны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для выявления ДНК T. vaginalis. Чувствительность и специфичность МАНК составляет ≈100%. Трихомонады могут обнаруживаться при проведении цитологического исследования. В проведенных метаанализах показано, что чувствительность метода составляет около 58% при достаточной специфичности [95]. При высокой распространенности трихомониаза в популяции рекомендуется назначать лечение в случае обнаружения T. vaginalis в ходе цитологического исследования. Если наличие трихомониаза маловероятно (распространенность 1% и менее), результат цитологического исследования необходимо подтверждать с помощью микробиологического исследования или МАНК (Ia A). Лечение Информация и рекомендации для пациента Трихомониаз. В связи с тем, что трихомониаз передается половым путем, необходимо провести обследование и на другие ИППП. Рекомендуется половое воздержание до окончания лечения и получения результатов контрольных анализов всех партнеров. Бактериальный вагиноз. Необходимо объяснить пациентке, что точная причина развития БВ не установлена; несмотря на то, что есть взаимосвязь между частотой развития БВ и половой активностью, БВ не является ИППП. Медикаментозная терапия Показания к лечению бактериального вагиноза: • Наличие жалоб. • Положительный результат микроскопии (даже в отсутствие симптомов) у ряда беременных женщин (преждевременные роды и/или самопроизвольный аборт во II триместре беременности в анамнезе). • Подготовка к хирургическим вмешательствам. • Возможно назначение терапии пациенткам без жалоб при получении положительного результата микроскопии. После лечения такие пациентки могут отмечать изменение характера вагинальных выделений. • Лечение половых партнеров не показано. Показания к лечению вульвовагинального кандидоза: • Пациентки с жалобами при обнаружении дрожжеподобных грибов при микроскопии или бактериологическом посеве. • Лечение бессимптомных лиц не показано. • Лечение бессимптомных половых партнеров не показано. Показания к лечению трихомониаза: • Положительный результат исследования на T. vaginalis вне зависимости от наличия/отсутствия клинических признаков воспаления. • Лечение половых партнеров пациентов с подтвержденным трихомониазом. Схемы лечения Схемы лечения бактериального вагиноза и трихомониаза (Ia A) [97–113] Схемы выбора: • метронидазол по 400–500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5–7 дней или • метронидазол 2 г внутрь однократно или • тинидазол 2 г внутрь однократно. Во время лечения данными препаратами следует исключить прием алкоголя из-за возможности развития дисульфирамоподобной реакции. После завершения лечения необходимо воздерживаться от приема алкоголя в течение 24 ч при лечении метронидазолом, 72 ч – при лечении тинидазолом. Нитроимидазолы – единственный класс препаратов, рекомендованный для лечения трихомониаза; принимается внутрь или парентерально (большинство штаммов T. vaginalis чувствительны к данным препаратам). В связи с тем, что нередко определяется поражение уретры и вестибулярных желез, необходимо назначать системное лечение (метронидазол в виде геля не рекомендован для лечения трихомониаза). Схема, при которой препарат принимается однократно, дешевле длительного курса, а также позволяет обеспечить приверженность пациента лечению. В то же время, по некоторым данным, частота выявления неэффективности терапии выше при однократном приеме, в особенности при неодновременном лечении партнеров. В 20–25% случаев возможна самопроизвольная элиминация возбудителя. При наличии аллергии на метронидазол показано назначение десенсибилизаторов [114, 115]. При лечении БВ метронидазол и клиндамицин (внутрь или местно) демонстрируют одинаковую эффективность при сравнении результатов через 1 нед (RR 1,01, 95% CI 0,69–1,46) и 1 мес после лечения (RR 0,91, 95% CI 0,70–1,18). Излечение после 5 дней приема метронидазола или клиндамицина наступает у 58–88% пациенток. При сравнении схем приема препаратов (внутрь или во влагалище) не было обнаружено достоверной разницы в частоте выявления неэффективности терапии через 1 нед и 1 мес после лечения. В то же время в большинстве исследований показано, что клиндамицин реже приводит к развитию побочных реакций по сравнению с метронидазолом (RR 0,75, 95% CI 0,56–1,02). Сравнение путей введения препаратов. Побочные реакции наблюдаются при введении препаратов во влагалище реже, чем при системном лечении, в связи с тем что биодоступность при местном применении составляет 50% от дозы, принимаемой внутрь. Была показана одинаковая эффективность при приеме метронидазола внутрь 400 мг 2 раза в сутки 7 дней и вагинально 500 мг на ночь 7 дней (через 4 нед эффективность составила 74 и 79% соответственно). В проведенном РКИ по сравнению двух путей приема метронидазола эффективность терапии, оцениваемая через 1 мес после лечения, составила 71% для обоих путей введения препарата. В ряде РКИ сравнивалась эффективность применения клиндамицина вагинально и метронидазола внутрь. Клиническое выздоровление наступало в 66–83% случаев при использовании клиндамицина (крем), в 68–87% случаев – при приеме метронидазола внутрь. Кроме того, при сравнении метронидазола внутрь, 0,75% крема с метронидазолом и 2% крема с клиндамицином были получены близкие значения эффективности (85, 75, 86% соответственно), не было обнаружено различий в частоте возникновения побочных реакций. При сравнении вагинальной и оральной форм клиндамицина также была показана одинаковая эффективность, частота развития побочных реакций была немного ниже при местном применении. Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза: • метронидазол гель вагинальный (0,75%) 1 раз в сутки в течение 5 дней или • клиндамицин крем вагинальный (2%) 1 раз в сутки в течение 7 дней или • клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней. Как в креме с клиндамицином, так и в геле с метронидазолом содержатся минеральные масла, снижающие прочность презервативов. В связи с этим не рекомендуется использование барьерных методов контрацепции во время применения данных препаратов (вагинально). Редким, но тяжелым осложнением при приеме клиндамицина (внутрь или вагинально) является псевдомембранозный колит (лечение колита – ванкомицин или метронидазол). Схемы лечения вульвовагинального кандидоза (II A) [13, 116, 117] Системное и местное назначение препаратов одинаково эффективно при лечении ВВК. При любом пути введения препарата (внутрь или интравагинально) в 80–90% случаев наступает клиническое и микробиологическое выздоровление. Во время беременности следует использовать местные препараты. Однократное применение препарата не менее эффективно, чем пролонгированные курсы лечения. При крайне ярко выраженной клинической картине заболевания рекомендован повторный прием 150 мг флуконазола через 3 дня после приема 1-й дозы. Такая схема не влияет на частоту развития рецидивов. Схемы для приема внутрь: • флуконазол 150 мг однократно; • итраконазол 200 мг 2 раза в сутки (1 день). Схемы для интравагинального введения препаратов: • клотримазол (вагинальные таблетки) по 500 мг или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; • миконазол (вагинальные суппозитории) 1200 мг однократно или 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней; • эконазол (вагинальные суппозитории) 150 мг однократно. Существуют и другие антимикотические препараты для лечения ВВК, но они или также относятся к азоловым, или труднодоступны (нистатин, нелицензированные препараты). Нанесение препаратов на область вульвы не повышает эффективность интравагинальных средств, но некоторые пациентки предпочитают такую комбинацию путей введения. Если основной жалобой пациентки является зуд, возможно использование мазей, содержащих гидрокортизон, для быстрого облегчения состояния пациентки. Смягчающие средства также помогают снять симптомы ВВК. При применении антимикотических препаратов внутрь возможно местное использование косметического увлажняющего крема, что экономически более целесообразно, чем использование глюкокортикостероидов, а также реже вызывает раздражение. Комментарии [118–120] Клинические испытания по применению метронидазола во время беременности относятся к категории В (исследования на животных не показали тератогенного влияния на плод, но контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось). Множественные исследования и метаанализы также не выявили тератогенного эффекта метронидазола. В связи с этим препарат может использоваться на любых сроках беременности и во время лактации, но при этом стоит избегать высоких доз метронидазола. При лечении кормящих женщин метронидазолом не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса лечения и в течение 12–24 ч после окончания терапии. Такой подход снижает воздействие метронидазола на ребенка. Клинические испытания по применению тинидазола во время беременности относятся к категории С (исследования на животных показали наличие тератогенного влияния на плод, но контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось). Таким образом, безопасность применения тинидазола у беременных женщин не доказана. Во время беременности не следует применять системные антимикотические препараты. Нистатин (эффективность 70–90%) может использоваться в лечении пациенток при снижении чувствительности Candida к азоловым препаратам. Применение нистатина: суппозитории вагинальные 100 000 Ед по 1–2 суппозитория на ночь в течение 14 дней (нистатин труднодоступен в некоторых странах Европы). При обострениях кандидоза с крайне яркой клинической картиной рекомендуется назначение флуконазола 150 мг внутрь на 1 и 4-й дни лечения. Хронический ВВК, вызванный C. glabrata, требует назначения более длительных схем терапии (препарат выбора – нистатин в течение 21 дня; препараты 2-й линии – флуцитозин местно и/или амфотерицин В). Возможно применение вагинальных суппозиториев с борной кислотой (600 мг) 1 раз в сутки в течение 14–21 дней. Для оценки эффективности терапии следует проводить микробиологическое исследование с видовой дифференцировкой возбудителя, так как клиническое выздоровление может наступить только через несколько месяцев. Обследование и лечение половых партнеров Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз [121–123]. Обследование и лечение половых партнеров не рекомендуется. Трихомониаз (Ib A) [124, 125]. Половым партнерам пациентов необходимо проводить полное обследование на ИППП, а также курс лечения трихомониаза вне зависимости от результатов лабораторных исследований. Если у полового партнера пациентки с трихомониазом обнаружен негонококковый уретрит при микроскопии, необходимо сначала провести курс терапии трихомониаза, а затем повторить исследование. Только после этого можно установить диагноз неспецифического уретрита. Необходимо объяснять пациентам и их партнерам важность использования барьерных методов контрацепции во время лечения и до получения результатов контрольных анализов (в том числе после окончания лечения в отсутствие симптомов до проведения контрольных исследований). Наблюдение Бактериальный вагиноз Наблюдение требуется только при сохранении симптомов заболевания. Если лечение назначалось беременной пациентке с целью снижения риска преждевременных родов, следует провести повторное исследование через 1 мес. При повторном обнаружении БВ необходимо назначение лечения. Лечение хронического рецидивирующего БВ [126–130]. При лечении БВ у большей части пациенток разовьется обострение заболевания через 3–12 мес после терапии вне зависимости от выбора препаратов. В одном из рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности приема метронидазола интравагинально 1 раз в неделю было показано, что такая схема эффективно снижает вероятность развития повторного эпизода БВ (отсутствие рецидивов у 70% пациенток в исследуемой группе; у 30% – в контрольной группе). Однако после прекращения поддерживающей терапии метронидазолом только у 35% женщин не наблюдалось развитие рецидивов в течение последующих 3 мес (у 20% – в контрольной группе). Кроме того, у пациенток, принимавших метронидазол интравагинально, чаще, чем в контрольной группе, обнаруживался ВВК (р=0,02) [103]. В ряде исследований показана эффективность применения вагинальных пробиотиков для предотвращения развития рецидивов в течение 6 мес. В одном из исследований проводилось сравнение эффективности метронидазола внутрь 2 раза в сутки и лактобактерий интравагинально 1 раз в сутки ежедневно. Эффективность оценивалась через 4 нед после терапии и была одинакова в 2 группах, при этом через 3 мес в группе, принимавшей лактобактерии, выявлялось меньшее количество рецидивов. Существует ряд исследований, оценивающих эффективность вагинального геля с молочной кислотой. В одном нерандомизированном неконтролируемом исследовании, проведенном на 49 женщинах со средним количеством обострений БВ за год, равным 4,4, было показано, что такой гель уменьшал число обострений до 0,6. Кроме того, в рандомизированном исследовании гель с молочной кислотой обладал такой же эффективностью, как и 0,75% гель с метронидазолом. Вульвовагинальный кандидоз [131–137] Наблюдение требуется при сохранении клинической картины заболевания после проведения терапии или при рецидивирующей форме ВВК. В таких случаях необходимо проведение бактериологического исследования с видовой дифференцировкой возбудителя. Также необходимо исключить другие возможные нозологии (например, дерматит вульвы). Лечение хронического рецидивирующего ВВК. Определение: возникновение 4 и более эпизодов ВВК в течение года. В таком случае необходимо: • зафиксировать частоту обострений, установить диагноз, подтвердить его с помощью микробиологического исследования; • исключить факторы риска (сахарный диабет, иммунодефицит, применение глюкокортикостероидов, частое применение антибактериальных препаратов). В настоящее время проводится ряд исследований, направленных на установление оптимальной схемы лечения для пациенток с хроническим рецидивирующим ВВК. Текущие рекомендации: антимикотические препараты внутрь в течение 10–14 дней, затем в поддерживающем режиме (1 раз в неделю на протяжении 6 мес). У таких пациенток следует исключать дерматит/экзему вульвы, так как эти заболевания могут самостоятельно обусловливать развитие клинической картины или выявляться одновременно с ВВК. Следует рекомендовать применение увлажняющих гелей для интимной гигиены вместо обычного мыла. Применение чисто прогестиновых оральных контрацептивов (Депо-Провера, Чарозетта), подавляющих овуляцию, может приводить к улучшению состояния. Трихомониаз Наблюдение не требуется при элиминации признаков воспаления после проведения лечения, а также у исходно бессимптомных пациентов. Персистенция/рецидив [138–141]: 1. Убедитесь в приверженности пациента лечению, исключите возможность выведения метронидазола из организма при рвоте. 2. Выясните возможность повторного инфицирования от нового партнера или отсутствия терапии у текущего полового партнера. В большинстве случаев повторный курс стандартной терапии оказывается эффективным при персистенции и/или рецидиве инфекции. Если повторный курс терапии оказывается неэффективным и исключены причины рецидивирования, перечисленные выше, следует исключить герпес-вирусную инфекцию или назначить эмпирическую терапию эритромицином или амоксициллином с целью элиминации b-гемолитического стрептококка до назначения очередного курса метронидазола (некоторые микроорганизмы, обнаруживающиеся в вагинальном отделяемом, могут вступать во взаимодействие с метронидазолом, снижая его эффективность). В 2–5% случаев показана дозозависимая чувствительность трихомонад по отношению к метронидазолу. Несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев происходит элиминация возбудителя при использовании тинидазола или увеличенных доз метронидазола. Устойчивость к высоким дозам метронидазола встречается крайне редко. Период полувыведения тинидазола длиннее, чем метронидазола; концентрация тинидазола в тканях органов урогенитального тракта выше таковой для метронидазола. Кроме того, для многих штаммов T. vaginalis минимальная подавляющая концентрация тинидазола ниже, чем метронидазола. Возможные варианты терапии при неэффективности описанных выше схем: 1. Метронидазол 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней + метронидазол 1 г во влагалище или прямую кишку 1 раз в сутки в течение 7 дней. 2. Метронидазол (тинидазол) 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. 3. Метронидазол внутривенно в высоких дозах. 4. Ниморазол 2 г внутрь + свечи с сульфонамидом 2 раза в сутки в течение 10 дней. Профилактика Трихомониаз: необходимо объяснить пациенту, что использование презервативов при каждом половом контакте снижает риск заражения трихомониазом и другими ИППП.

About the authors

Jackie Sherrard

Gilbert Donders

David White

Jorgen Skov Jensen

References

Supplementary files