Otechestvennyy opyt primeneniya farmakogeneticheskogo testirovaniya dlya personalizatsii dozirovaniya varfarina: real'naya vozmozhnost' dlya rossiyskogo vracha

Full Text

В настоящее время в России сохраняется высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, по данному показателю страна занимает лидирующее место в Европе. Доля сердечно-сосудистых заболеваний у трудоспособного населения составляет 32% среди мужчин и 27,9% среди женщин. Причинами развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к смерти, являются атеротромбоз или тромбоэмболия [1]. Необходимость применения антикоагулянтов для первичной и вторичной профилактики таких осложнений является доказанной в многочисленных рандомизированных исследованиях и не подвергается сомнению [2]. При этом в клинической практике в России и за рубежом, несмотря на появление новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан), наиболее активно используются непрямые антикоагулянты, особенно варфарин. Этот препарат обладает наибольшей доказательной базой по эффективности лечения, кроме того, следует учитывать его ценовую доступность большинству пациентов с высоким риском тромботических событий. Анализ объединенной базы исследований по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в сравнении с плацебо показал, что терапия варфарином снижает риск всех инсультов в среднем на 67%, тогда как применение ацетилсалициловой кислоты снижает данный показатель только на 22% [3]. Профилактическое применение варфарина у пациентов с неклапанной ФП в дозе, корригированной по международному нормализованному отношению (МНО), снижает общую смертность на 25% [4]. Однако, несмотря на контроль МНО на фоне применения варфарина, проблема безопасности проводимого лечения, обусловленная риском кровотечений, достигающих частоты 25–30% случаев в 1 год, остается актуальной на сегодняшний день. При этом «большие» кровотечения (опасные для жизни, например в желудочно-кишечном тракте) встречаются с частотой до 4% в 1 год [5]. По нашим данным, при анализе базы Минздрава РФ спонтанных сообщений о развитии неблагоприятных побочных реакций оказалось, что при применении непрямых антикоагулянтов преобладают «большие» кровотечения (32%) преимущественно на фоне использования варфарина (100%), в связи с тем, что этот препарат из всех непрямых антикоагулянтов применяется наиболее часто [6]. В то же время, по результатам проведенного нами фармакоэпидемиологического исследования, применение непрямых антикоагулянтов в амбулаторной практике показало, что только 43 пациента (51%) с постоянной формой ФП и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, имеющих показания к приему антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний, в поликлинических условиях получают подобную терапию. При этом только 7 (8%) пациентов получают адекватную терапию варфарином в поликлинических условиях, т.е. доза варфарина подобрана по МНО, эффективно поддерживается целевой уровень коагуляции, регулярно осуществляется контроль МНО [7]. Данная ситуация является основной причиной постоянного поиска новых подходов к оптимизации дозирования варфарина в реальной клинической практике. Фармакогенетический подход к персонализации дозирования варфарина стал применяться в последнем десятилетии, и он основан на определении полиморфизмов генов, продукты которых участвуют в фармакокинетике (CYP2C9) и фармакодинамике (VKORC1, GGCX, MDR1, CYP4F2) варфарина. Под руководством академика РАМН В.Г.Кукеса работы в области фармакогенетики непрямых антикоагулянтов были начаты нашим коллективом в 2003 г. Поиск ассоциаций между полиморфизмом генов и особенностями дозирования, профилями эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов Первая отечественная работа, в которой были изучены ассоциации полиморфизма гена CYP2C9 и величины поддерживающей дозы варфарина у пациентов после протезирования клапанов сердца, была выполнена О.В.Сироткиной и соавт. [8]. В ходе совместной работы с коллективом под руководством профессора Е.П.Панченко (Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ) мы также начали с изучения влияния полиморфизма гена CYP2C9, кодирующего основной фермент биотрансформации варфарина, на особенности дозирования и антикоагулянтное действие варфарина. Тогда было установлено, что у носителей аллельных вариантов CYP2С9*2 и CYP2С9*3 отмечается снижение общего клиренса варфарина, что является причиной высокого риска развития чрезмерной гипокоагуляции и кровотечений при его длительном применении, а таким пациентам требуется меньшая доза варфарина для достижения терапевтического диапазона МНО. Выявление носительства аллельного варианта CYP2C9*3 с чувствительностью 44% и специфичностью 89% позволяет прогнозировать развитие кровотечений при применении варфарина [9]. Причем ранее было обнаружено, что в Московском регионе носительство аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 составляет 35%. Частота аллелей и генотипов по аллельным вариантам CYP2C9*2, CYP2C9*3 не имеет статистически значимых различий у представителей этнической группы русских, проживающих в Московском регионе и на Крайнем Севере. Однако частота аллелей и генотипов по аллельным вариантам CYP2C9*2, CYP2C9*3 статистически значимо различается у представителей коренного и некоренного населения Крайнего Севера [10]. В исследовании А.А.Царукян и соавт. высокая частота аллеля CYP2C9*3 была выявлена у армян, проживающих в Ставропольском крае [11]. Это должно учитываться при составлении региональных формуляров по применению лекарственных средств. Ассоциация полиморфизма гена CYP2C9 с величиной поддерживающей дозы варфарина была продемонстрирована также у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [12], антифосфолипидным синдромом [13], флеботромбозами [14], у детей с системной красной волчанкой [15]. Вторым геном, который наряду с полиморфизмом CYP2C9 стал предметом наших исследований в плане влияния на эффективность и безопасность применения варфарина, явился ген VKORC1, кодирующий молекулу-мишень непрямых антикоагулянтов в печени, − витамин К-эпоксидредуктазный комплекс. Нами было показано, что полиморфный маркер G3673A гена VKORC1 ассоциирован с развитием кровотечений при терапии варфарином у пациентов с ФП, имеющих генотип CYP2C9*1/*1, причем аллель 367ЗА и генотип 3673АА являются факторами риска развития геморрагий. Кроме того, полиморфный маркер G3673A гена VKORC1 ассоциирован с выходом показателя MHO за пределы диапазона при терапии варфарином у пациентов с ФП, имеющих генотип CYP2C9*1/*1, причем генотип 3673АА является фактором риска выхода показателя MHO за пределы терапевтического диапазона [16]. Аналогичные данные по ассоциациям полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 с величиной поддерживающей дозы варфарина у пациентов с ФП были получены М.Ю.Гиляровым и соавт. [17], которые разработали регрессионную модель расчета поддерживающей дозы варфарина на основе генетических особенностей пациентов, а также с возможным межлекарственным взаимодействием с амиодароном. Сходные данные у пациентов с ФП были получены и Е.Ю.Рубаненко [18]. Следует отметить, что, как и в случае с CYP2C9, частота полиморфизма гена VKORC1 может значительно отличаться в разных этнических группах. Так, Р.П.Корчагиной и соавт. обнаружено, что частота генотипа по VKORC1, ассоциированного с более низкими дозами варфарина, чаще, по сравнению с русскими, встречается у таких сибирских народов, как самодийцы, тундровые ненцы, селькупы [19]. На основании данных о возможной роли Р-гликопротеина в фармакокинетике непрямых антикоагулянтов мы также начали изучать влияние полиморфизма гена MDR1, кодирующего Р-гликопротеин, на профиль эффективности и безопасности варфарина. Полиморфный маркер С3435Т гена АВСВ1 (MDR1) ассоциирован с эпизодами чрезмерной гипокоагуляции при терапии варфарином у больных с постоянной формой ФП как в общей группе (точный двусторонний критерий Фишера; р=0,024 при расчете генотипа ТТ против суммы генотипов СТ и СС), так и среди больных, имевших генотип *1/*1 по локусу CYP2C9 (критерий c2; р=0,036), генотип ТТ (а для больных, имевших генотип *1/*1 по локусу CYP2C9, и аллель Т) является фактором риска [20]. Роль генетических факторов в развитии индивидуального фармакологического ответа на другие антагонисты витамина К, использующиеся в клинической практике, такие как аценокумарол и фениндион, была изучена плохо. Поэтому мы начали исследования по фармакогенетике данных препаратов. Носительство генотипов по полиморфным маркерам гена CYP2C9 у больных с ФП не ассоциировано с выбором терапевтической дозировки фениндиона. Носительство генотипов по полиморфным маркерам гена VCORC1 ассоциировано с уровнем подобранной дозы фениндиона: в ряду генотипов GG>GA>AA подобранная доза достоверно снижается (р=0,035). Однако носительство генотипов по полиморфным маркерам гена CYP2C9, VKORC1 не ассоциировано с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции (c2=1,212; р=0,545 и c2=1,212; р=0,545) и кровотечений (р=0,158; и c2=0,057; р=0,972) при применении фениндиона у пациентов с ФП [21]. Причем отсутствие влияния CYP2C9 на фармакологический ответ на фениндион объяснили с помощью метода компьютерного моделирования, предсказывающего характер биотрансформации. С помощью метода компьютерного прогнозирования путей биотрансформации с участием изоферментов цитохромов Р-450 (исследование in silico) обоснованы полученные данные по влиянию полиморфизма CYP2C9 на антикоагулянтное действие фениндиона, предсказана принадлежность фениндиона к субстратам CYP1A2 [22]. Также были получены данные о фармакогенетике аценокумарола. Так, было установлено, что уровень подобранной дозы аценокумарола не зависит от генотипа пациентов по аллелям CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 (р=0,164) и зависит от полиморфного маркера G-1639(3673)A гена VKORC1 (р=0,006). Наличие в генотипе пациентов аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 и полиморфного маркера G-1639(3673)A гена VKORC1 не связано с развитием эпизодов чрезмерной гипокоагуляции при применении аценокумарола (р=0,261 и 0,616 соответственно). Кроме того, наличие в генотипе пациентов аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 гена CYP2C9 и полиморфного маркера G-1639(3673)А гена VKORC1 не связано с развитием кровотечений при применении аценокумарола (р=0,144 и 0,809 соответственно) [23]. Результаты данных исследований показывают, что, в отличие от варфарина, для разработки алгоритмов персонализации дозирования аценокумарола и фениндиона на основе результатов фармакогенетического тестирования (ФГТ) необходимо больше исследований. Выбор алгоритма персонализации дозирования варфарина на основе результатов ФГТ и его клиническая валидизация в проспективных исследованиях После получения результатов исследований по ассоциациям разных генов с ответом на непрямые антикоагулянты необходимо было разработать алгоритм дозирования этих препаратов в зависимости от генотипов. И такие алгоритмы были разработаны нашими зарубежными коллегами. Наиболее популярным стал алгоритм выбора начальной дозы варфарина в соответствии с результатами ФГТ F.Gage и соавт. (2008 г.). В соответствии с этим алгоритмом начальная доза варфарина может быть рассчитана с помощью on-line-калькулятора (http://www.warfarindosin.org) или модуля «Фармакогенетика» программы PharmSuite (авторы – канд. мед. наук В.М.Цветов, проф. Г.Г.Кетова; http://pharmsuite.ru): рассчитывается индивидуальная начальная доза варфарина, далее доза препарата подбирается по МНО в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Нами было показано, что для российских больных оптимальным фармакогенетическим подходом к расчету начальной дозы варфарина является алгоритм F.Gage и соавт.: для нее обнаружена наиболее сильная по сравнению с другими алгоритмами корреляционная связь между расчетными и реально подобранными дозами варфарина (г=0,887; р<0,0001) [24]. В проведенном нами первом российском проспективном исследовании показано, что эпизоды чрезмерной гипокоагуляции развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина у пациентов с ФП по сравнению со стандартным методом дозирования: 17,1% vs 56,4% соответственно (р<0,0001). В то же время кровотечения развивались реже при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению со стандартным методом: 4% vs 18% соответственно (р=0,009) [25]. В проспективное исследование Я.В.Новиковой и соавт. были включены 156 пациентов, дозирование варфарина у которых осуществлялось с помощью ФГТ, и 150 пациентов, которым дозирование проводилось с помощью традиционного подхода, срок наблюдения составил 5 лет. Выяснилось, что ФГТ может сокращать срок подбора дозы варфарина [26]. Крупным проспективным отечественным исследованием, в котором фармакогенетический подход к дозированию варфарина сопоставлялся с традиционным, было многоцентровое исследование ВАРФАГЕН (координаторы – Е.П.Панченко, Е.С.Кропачева). Длительность наблюдения составила 6 мес, были включены 232 пациента. Оказалось, что при применении фармакогенетического подхода к дозированию варфарина происходил более быстрый подбор дозы, большее число пациентов находилось в терапевтическом диапазоне МНО в течение 1 мес лечения, была выявлена тенденция к снижению частоты «больших» кровотечений [27]. Аналогичные результаты в виде более короткого времени подбора дозы варфарина при применении ФГТ по сравнению с традиционным методом были получены А.С.Рогозиной и соавт. [28]. Отличительной особенностью работы А.В.Карасева и соавт. являлось то, что проспективное исследование, сравнивающее фармакогенетический и традиционный подходы к дозированию варфарина, проводилось в условиях стационара. Показано, что ФГТ не только ускоряло подбор дозы препарата, но и сокращало длительность госпитализации, и увеличивало число пациентов, выписанных в терапевтическом диапазоне МНО [29]. Организационные и экономические аспекты внедрения ФГТ для персонализации дозирования варфарина в клиническую практику Внедрение в клиническую практику новых технологий, в частности ФГТ, часто сопряжено с рядом организационных проблем и требует оценки экономического преимущества подобного подхода. В этой области у нас также имеются исследования. При проведении анкетирования врачи (включая организаторов здравоохранения) и студенты медицинских вузов в России недостаточно информированы в области ФГТ: 31,6% врачей и 54,8% студентов признаются, что не знают о существовании фармакогенетических тестов; 1/2 (53,2%) опрошенных врачей и 84,3% студентов переоценивают свои знания в области фармакогенетики, положительно отвечая на вопрос о существовании ложных (несуществующих) тестов. Основные проблемы, затрудняющие использование фармакогенетических тестов в клинической практике, опрошенные врачи видят в отсутствии лабораторий (71,2%), плохой информированности медицинских работников о возможностях фармакогенетики (68,8%), высокой стоимости тестирования (51,4%) и отсутствии квалифицированных кадров (45,5%) [30]. В пилотном исследовании показано, что использование фармакогенетического подхода к дозированию варфарина приводит к повышению безопасности терапии (в группах проходивших и не проходивших ФГТ число кровотечений на 100 человеко-месяцев наблюдения – 8 и 0,6 соответственно). Затраты на оказание медицинской помощи были статистически значимо меньше у пациентов, проходивших тестирование (263,05 и 506,66 руб. на 1 человеко-месяц; р=0,001). С учетом затрат на проведение ФГТ при минимальной стоимости теста (850 руб. за тест) фармакогенетический подход по-прежнему является ресурсосберегающим. Однако при максимальной стоимости (12 тыс. руб.) экономии средств уже не наблюдается, при этом имеет место нерациональное распределение расходов (затраты преимущественно уходят на лечение осложнений) [31]. В другом фармакоэкономическом исследовании Е.В.Корневой не были продемонстрированы экономические преимущества ФГТ для персонализации дозирования варфарина перед традиционным подходом к его дозированию [32]. В настоящее время мы активно изучаем модели внедрения ФГТ в реальную клиническую практику. У нас есть опыт подобного подхода в условиях многопрофильного стационара, где при применении ФГТ врачи реже по сравнению с традиционным методом дозирования проводили коагулогический контроль (оценивалось по количеству измерений МНО): 2,063±0,3618 vs 4,015±0,2097; р<0,0001 и чаще выписывали пациентов с МНО<2 (не достигнуты терапевтические значения МНО): 56,3% vs 18,4%; р=0,0003. Кроме того, при применении ФГТ реже по сравнению с традиционным методом дозирования отмечались эпизоды чрезмерной гипокоагуляции (МНО>3): 6,25 % vs 49%; р<0,0001. Однако персонализация применения варфарина на основе результатов ФГТ при адекватном его дозировании под контролем МНО (при достижении МНО терапевтических значений 2–3) сокращает длительность госпитализации пациентов по сравнению с традиционным подходом с 19,6±8,0 койко-дня до 11,0±4,4 койко-дня; р=0,0015 [33]. Нами были получены данные и об особенностях внедрения ФГТ в амбулаторных условиях: был применен комплексный алгоритм ведения пациентов, принимающих варфарин в условиях антикоагулянтного кабинета (школа пациентов, измерение МНО с помощью портативного прибора, телефонные контакты и т.д.). Применение комплексного алгоритма работы с варфарином в поликлинических условиях позволяет достигнуть целевых значений МНО в 100% случаев, тогда как использование стандартного алгоритма – в 40% случаев (р<0,0001). В основной группе (группа ФГТ) эпизоды гипокоагуляции (МНО>3,0) спустя 1 мес от начала лечения встречались в 6,5 раза реже, чем в контрольной группе (р=0,0031): частота эпизодов гипокоагуляции через 1 мес от начала лечения в группе ФГТ составляет 5%, в контрольной – 32,5%. В фармакогенетической группе также эпизоды гиперкоагуляции спустя 1 мес от начала приема варфарина наблюдались в 12 раз реже, чем в группе контроля (р<0,05): частота эпизодов гиперкоагуляции в основной группе – 7,5%, в контрольной – 90%. При применении комплексного алгоритма работы с антикоагулянтами в поликлинических условиях наблюдаются более стабильные показатели уровня коагуляции: МНО в терапевтическом диапазоне в основной группе – 79%, в контрольной – 32% (р<0,0001). При этом в основной группе в 100% отмечен хороший уровень контроля МНО, в контрольной группе хороший уровень – 23%, средний – 43%, низкий – 35%. При применении комплексного алгоритма работы с антикоагулянтами в основной группе отсутствовали эпизоды кровотечений, частота «больших» кровотечений в контрольной группе составила 13% (p=0,05). Тромбоэмболии на фоне приема варфарина в основной группе отсутствовали, частота тромбоэмболических осложнений в контрольной группе – 15% (р=0,0338) [34]. Таким образом, и сейчас в ряде случаев (например, у пациентов с механическими протезами клапанов сердца) непрямые антикоагулянты являются безальтернативными методами профилактики тромботических осложнений (и прежде всего ишемических инсультов) с хорошей доказательной базой эффективности, в то же время доступными для населения России. Реальной альтернативой варфарину у пациентов с ФП в России являются новые оральные антикоагулянты ривароксабан и дабигатран, которые, однако, дороже варфарина. При этом некоторые авторы рекомендуют применение данных препаратов при носительстве у пациентов аллеля CYP2C9*3 в сочетании с аллелем А гена VKORC1, когда генетически детерминированный риск кровотечений при применении варфарина особенно высок [35]. Поэтому разработка фармакогенетического подхода к персонализации дозирования непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, является перспективным направлением клинико-фармакологических исследований. В настоящее время нами продолжаются работы по поиску новых генов-кандидатов, определяющих профиль эффективности и безопасности непрямых антикоагулянтов (CYP4F2, GGCX и т.д.). Однако на основании анализа отечественного опыта можно заключить, что уже сейчас в руках российских врачей есть новый инструмент повышения эффективности и безопасности терапии варфарином – ФГТ, ставшее доступным для пациентов с высоким риском тромботических осложнений.

About the authors

D. A Sychev

V. G Kukes

References

Supplementary files