Kontrol' glikemii - zalog uspeshnoy profilaktiki oslozhneniy pri sakharnom diabete

Full Text

С ахарный диабет (СД) является неуклонно прогрес- сирующим заболеванием, влекущим за собой риск развития у пациентов микро- и макрососудистых осложнений, патогенез развития которых окончательно не изучен. Несмотря на многочисленные возможности медикаментозной терапии СД и доступность средств са- моконтроля, в настоящее время прогрессирование осложнений, ухудшение качества жизни (КЖ), быстрая инвалидизация, сокращение продолжительности жизни пациентов с СД остаются высокими. В связи с чем эффек- тивность сахароснижающей терапии и снижение рис- ков развития осложнений при СД остаются важными задачами современной эндокринологии. В настоящее время доказано, что в развитии осложне- ний СД ведущая роль принадлежит неудовлетворитель- ной компенсации гликемии. Кроме того, за счет фено- мена глюкозотоксичности постпрандиальная гипергли- кемия (ППГ) самостоятельно усугубляет нарушения сек- реции инсулина. К моменту установления диагноза СД типа 2 у большинства больных уже имеются те или иные осложнения в виде микроангиопатий, однако при дли- тельном течении заболевания имеющиеся осложнения неминуемо прогрессируют. По данным исследования CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe - Type 2), разные осложнения имели 59% пациентов, причем у 23% было 2 и у 3% - 3 осложнения на момент установления диаг- ноза СД [2]. Сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология были обнаружены у 43 и 12% пациентов соот- ветственно. Длительное течение СД обусловливает про- грессирование имеющихся нарушений, и через 10-20 лет частота встречаемости полинейропатии до- стигает при применении углубленных электрофизио- логических методов 90%, ретинопатии - 60-80%. Боль- ные СД чаще, чем другие, страдают от преждевременно- го поражения кровеносных сосудов атеросклерозом, начальные атеросклеротические изменения сосудов присутствуют у детей и подростков с СД типа 1 [3, 4]. Тем не менее правильное и эффективное использование со- временных достижений диабетологии позволяет сни- зить распространенность и тяжесть осложнений, а так- же улучшить прогноз заболевания. Важность контроля гликемии Ведущими факторами в возникновении и прогресси- ровании поздних осложнений СД в настоящее время принято считать хроническую гипергликемию и повто- ряющиеся эпизоды гипогликемий, что доказано много- численными исследованиями [1, 5]. Ранняя и эффектив- ная профилактика сосудистых осложнений требует поддержания хорошей компенсации углеводного обме- на с момента дебюта СД, т.е. поддержания уровня глюко- зы крови в пределах критериев компенсации. Важен контроль не только глюкозы крови натощак, наиболее часто контролируемый пациентами, но и особенно ва- жен контроль ППГ. Быстрое и значительное повышение показателей глюкозы крови после еды является прямым фактором, способствующим эндотелиальной дисфунк- ции, снижению биологической активности оксида азо- та, клеточному оксидативному стрессу, активации функ- ции тромбоцитов, атерогенной дислипидемии и как следствие - развитию осложнений диабета и прогрес- сированию атеросклероза [3, 6-8]. Гипергликемия Исследованиями последних лет доказано, что ППГ, а не гликемия натощак, непосредственно влияет на разви- тие атеросклероза, инфаркта миокарда и смертность [9, 10]. M.Hanefeld и соавт. (1999 г.) выявили, что струк- турные изменения средней оболочки сонной артерии [увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий] находятся в прямой зависимо- сти от уровня повышения ППГ. Даже легкая и умеренная ППГ сопровождается значительным увеличением ТКИМ сонной артерии, что является начальным признаком атеросклероза и отражает прогрессирование процесса. При значениях гликемии через 2 ч после пищевой на- грузки 11,1 ммоль/л и более и нормальных показателях гликемии натощак риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти увеличивается в 2 раза. В исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Col- laborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) оцени- вали риск смерти при разных вариантах гипергликемии более чем у 25 тыс. пациентов. Оказалось, что риск смер- ти от любых причин достоверно увеличивался при ППГ, в то время как повышение глюкозы натощак имело мень- шее прогностическое значение. Так, повышение ППГ бо- лее 8-9 ммоль/л увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 раза, а выше 14 ммоль/л - уже в 3 раза. При этом эпидемиологические исследования говорят о высокой распространенности ППГ даже у больных СД с гликированным гемоглобином (HbA1c) менее 7,0%. В свя- зи с этим ППГ, наряду с гликемией натощак и HbA1c, включена в качестве важного показателя, отражающего состояние метаболического контроля, в рекомендации по лечению СД. Таким образом, при выборе сахаросни- жающей терапии следует руководствоваться показателя- ми контроля суточного мониторинга гликемии для до- стижения критериев компенсации и снижения риска сердечно-сосудистой патологии. Проведение интенсив- ного, структурированного самоконтроля гликемии поз- воляет улучшить контроль гликемии за счет своевремен- ной коррекции сахароснижающей терапии и изменения пищевого поведения пациентами. В исследовании PRISMA, проведенном в Италии на базах 39 диабетологи- ческих клиник, было показано, что клинически значи- мое снижение показателей HbA1c было достигнуто в группе пациентов с интенсивным структурированным самоконтролем гликемии, по сравнению с группой па- циентов, проводивших измерение гликемии по своему усмотрению, получавших неструктурированные данные и не обращающихся к своему лечащему врачу. Гипогликемия Преждевременная инвалидизация пациентов с СД из- за микро- и макрососудистых осложнений диктует по- иск новых стратегий гликемического контроля. Непре- рывный мониторинг гликемии (НМГ) при помощи портативных устройств, анализ дневников самоконт- роля пациента позволяют получать более точные дан- ные контроля гликемии, чем мониторинг глюкозы кро- ви 1 раз в месяц поликлинической лабораторией. Одна- ко сенсоры для НМГ характеризуются недостаточной точностью показаний в диапазоне гипогликемии, что было показано при проведении анализа погрешностей с использованием зон разной клинической достоверности. При тестировании существующих устройств для НМГ в режиме реального времени точные показания имели место только в 60-73% случаев анализа образцов с концентрацией глюкозы 2,2-4,4 ммоль/л. Поскольку точность показаний устройств для НМГ искажается под влиянием многочисленных факторов, обусловленных тяжестью состояния и проводимым в стационаре лече- нием, а для их калибровки используются показания глюкометров, которые также подвержены действию тех же самых факторов, использование НМГ для контроля гликемии у госпитализированных пациентов в настоя- щее время не рекомендуется. Рабочая группы Американской диабетологической ассоциации предлагает следующую классификацию гипогликемии при СД: Тяжелая гипогликемия. Тяжелая гипогликемия - состояние, требующее помощи посторонних лиц для введения глюкозы, глюка- гона или других действий. Данные об уровне глюкозы плазмы (ГП) во время приступа могут отсутствовать, однако исчезновение неврологической симптоматики после нормализации гликемии считается достаточ- ным доказательством того, что приступ был вызван па- дением уровня глюкозы в крови. Подтвержденная симптоматическая гипогликемия. Подтвержденная симптоматическая гипогликемия - состояние, при котором типичные симптомы гипогли- кемии подтверждены измерением уровня ГП≤70 мг/дл (≤3,9 ммоль/л). Бессимптомная гипогликемия. Бессимптомная гипогликемия - состояние, при котором уровень ГП≤70 мг/дл (≤3,9 ммоль/л) не сопро- вождается типичными симптомами гипогликемии. Вероятная симптоматическая гипогликемия. Вероятная симптоматическая гипогликемия - состояние, при котором типичные симптомы гипоглике- мии не были подтверждены измерением уровня ГП, од- нако предположительно были вызваны падением уров- ня ГП≤70 мг/дл (≤3,9 ммоль/л). Относительная гипогликемия. Относительная гипогликемия - состояние, при котором типичные симптомы гипогликемии у пациента с СД наблюдаются при глюкозе плазмы более 3,9 ммоль/л, т.е. при значениях глюкозы в рамках нормы (так как нор- ма глюкозы плазмы составляет 3,9-6,1 ммоль/л). Гипогликемия является самым частым побочным эф- фектом сахароснижающей терапии и имеет неблаго- приятные последствия: повышение риска деменции [12], падений [13], связанных с падениями переломов [14], сердечно-сосудистых нарушений [15, 16], снижение КЖ [17, 18] и повышение риска смертности [19]. Наибольший риск гипогликемии наблюдается у паци- ентов с самыми низкими уровнями HbA1c. В исследова- нии DCCT (Diabetes Controland Complications Trial) бы- ла выявлена обратная связь между уровнем HbA1c и ча- стотой тяжелой гипогликемии у больных СД типа 1 [20]. В исследовании Diabetes and Aging Study оценивали связь между уровнем HbA1c и риском тяжелой гипогли- кемии у больных СД типа 2. Из 9094 участников иссле- дования (средний возраст - 59,5±9,8 года, средний уро- вень HbA1c - 7,5±1,5%), 985 (10,8%) сообщили об одном или нескольких случаях тяжелой гипогликемии, имев- ших место в течение периода наблюдения. Исследова- телями был сделан вывод о том, что распространен- ность тяжелой гипогликемии высока среди больных СД типа 2 при любой степени компенсации гликемии. Риск ятрогенной гипогликемии высокий у пациен- тов с выраженным дефицитом эндогенной секреции инсулина (при СД типа 1 и на поздней стадии СД ти- па 2) [21]. Наиболее высокий риск гипогликемии при приеме прандиальных регуляторов гликемии и инсу- лина. Частота ятрогенной гипогликемии при СД типа 1 в 2-3 раза выше, чем при СД типа 2 [21, 23]. СД типа 2 характеризуется большей распространенностью, чем СД типа 1, в связи с чем большинство случаев гипогли- кемии, включая тяжелую гипогликемию, наблюдается у больных, страдающих СД типа 2 [23]. Гипогликемии способствуют снижению нейроэндо- кринного ответа на последующие гипогликемии, что в дальнейшем может утяжелять их течение и способствует снижению клинического распознавания их признаков самим пациентом. При повторяющихся эпизодах гипо- гликемии адренергическую симптоматику пациент на- чинает ощущать при более низком уровне гликемии, не- жели прежде. Показатели гликемии могут быть ниже значений, при которых развивается нейрогликопения. Таким образом, ведущим симптомом может оказаться спутанность сознания, при которой самостоятельное ку- пирование гипогликемии становится невозможным и помощь осуществляется посторонними лицами. Нару- шение эффективной работы контринсулярной системы (отсутствие подавления секреции инсулина и увеличе- ния секреции глюкагона наряду с уменьшением выброса адреналина) и отсутствие симптомов гипогликемии (в результате ослабления симпатоадреналового ответа) вы- звано симпатоадреналовой недостаточностью вслед- ствие развития автономной нейропатии [23]. Это нару- шение может быть частично обратимо при условии пол- ного отсутствия гипогликемических состояний [24-26]. С клинической точки зрения, вызванная гипогликемией автономная дисфункция имеет адаптивный характер. Пациенты, не чувствительные к развитию гипогликемии, лучше выполняют когнитивные тесты во время гипогли- кемии, и у них быстрее происходит полное когнитивное восстановление после нормализации уровня гликемии, чем у пациентов с сохранной адренергической реакци- ей на гипогликемию [27]. В экспериментах на крысах, ко- торым провоцировали эпизоды умеренной гипоглике- мии, по сравнению с неадаптированными к гипоглике- мии животными уменьшалась гибель клеток мозга и сни- жалась частота общей смертности во время или после перенесенной тяжелой гипогликемии [28, 29]. Безуслов- но, опасность нераспознаваемых гипогликемий связана с высоким риском летального исхода. При оценке частоты гипогликемий у пациентов, на- ходящихся на лечении в клиниках штата Теннеси (США), было выявлено, что наиболее значимыми пре- дикторами развития гипогликемии были пожилой воз- раст и полипрагмазия [30]. Возрастное снижение функ- ции почек и активности печеночных ферментов мо- жет изменять метаболизм производных сульфонил- мочевины и инсулина, повышая их сахароснижающую эффективность. В пожилом возрасте высокий риск ги- погликемии, при этом преобладают симптомы нейро- гликопении, что может быть связано с возрастным снижением функции β-адренорецепторов и снижени- ем секреции глюкагона [31, 32]. При длительном тече- нии СД типа 2 секреция глюкагона в ответ на гипогли- кемию может отсутствовать [33]. Интенсификация лечения у пожилых больных сопровождается прогрес- сирующим уменьшением пороговых значений гипо- гликемии, ведущих к выбросу адреналина и появлению симптомов гипогликемии [34]. Наибольший риск развития гипогликемии в детском возрасте и у младенцев. Младенцы и дети младшего возраста не могут распознать симптомы гипогликемии и словесно описать свои ощущения. Созревание цент- ральной нервной системы окончательно не закончено, что будет увеличивать риск формирования когнитив- ного дефицита после перенесенной гипогликемии [35]. Исследование влияния гипогликемии на когни- тивные функции и структуру головного мозга у детей показало, что последствия гипогликемии, перенесен- ной до 5-летнего возраста, тяжелее, чем в случае ее пер- вого возникновения в более позднем возрасте [36]. В пубертатном периоде развивается физиологическая инсулинорезистентность, в то же время подростково- му возрасту свойственно игнорирование своего забо- левания, что повышает риск развития не только гипо- гликемии, но и кетоацидотического состояния. Повсе- дневная физическая активность детей высокая, что также повышает риск гипогликемии. Физическая активность Провоцировать развитие гипогликемии может актив- ная физическая нагрузка. Важная роль в компенсации СД и профилактике осложнений данного заболевания принадлежит физической активации пациента, что до- казано во многих исследованиях, в связи с чем измене- ние образа жизни, связанное с повышением активности, включено в рекомендации для пациентов с СД. Влияние аэробных и силовых физических нагрузок, а также их комбинации на КЖ пациентов и на показатели HbA1с в популяции больных СД типа 2, ведущих малоподвиж- ный образ жизни, оценивали в исследовании HART-D (Health Benefits of Aerobic & Resistance Training in Indivi- duals with Type 2 Diabetes Study), которое длилось 9 мес. В исследование были включены 262 пациента с СД типа 2 и уровнями HbA1c от 6,5 до 11,0%. Все участники были разделены на 4 группы: аэробные тренировки, силовые тренировки, комбинация аэробных и силовых трениро- вок и отсутствие тренировок (контрольная группа). Ис- следователями было установлено, что только комбини- рованные тренировки вели к достоверному снижению уровня HbA1c, однако все виды физических тренировок в равной мере эффективно улучшали физический компо- нент КЖ пациентов, выявленные преимущества влия- ния комбинированных тренировок на психический компонент КЖ позволяли считать их оптимальным ви- дом физических нагрузок при СД типа 2. Ранее Reid и со- авт. провели анализ данных по КЖ, полученных в 22-не- дельном исследовании DARE (Diabetes Aerobic and Resis- tance Exercise), в котором 218 участников были методом рандомизации распределены в следующие группы: аэробные тренировки, силовые тренировки, комбина- ция аэробных и силовых тренировок и отсутствие тре- нировок (контрольная группа). Проведенный анализ показал, что улучшение психического компонента КЖ было выражено в большей степени в контрольной груп- пе по сравнению с группами, где проводились силовые и комбинированные тренировки. Улучшение физиче- ского компонента КЖ было отмечено в группе, где про- водились силовые тренировки, по сравнению с конт- рольной группой. В другом исследовании, IDES (Italian Diabetes and Exercise Study), приняли участие 606 паци- ентов, которые были разделены на 2 группы: в одной группе проводились комбинированные тренировки (аэробные и силовые) с повышением нагрузки длитель- ностью 150 мин в неделю в сочетании с консультациями по физическим нагрузкам, в другой группе проводились теоретические занятия. Полученные результаты показа- ли улучшение КЖ по мере расширения объема физиче- ских нагрузок, положительное влияние физических тренировок на КЖ было отмечено как у лиц с хрониче- скими заболеваниями, так и без них. Контроль гликемии При СД типа 1 пациентам необходимо контролиро- вать гликемию ежедневно перед каждым приемом пищи, через 2 ч после еды и на ночь, кроме того, врач может ре- комендовать определять гликемию ночью (в 2-3 ч), для исключения эпизодов ночных гипогликемий. Показани- ем к назначению контроля ночной гипогликемии (в 2-3 ч ночи) могут быть косвенные признаки: сон с ча- стыми пробуждениями; ночная потливость; кошмарные сновидения; утренние головные боли; повышение арте- риального давления, частоты сердечных сокращений в утренние часы на фоне прежде эффективной гипотен- зивной терапии, гипергликемия в утренние часы. Более частый контроль понадобится при немотиви- рованном ухудшении самочувствия, беременности, стрессе, нарушении режима питания, заключающемся в пропусках приема пищи; приеме пищи с недостаточ- ным количеством углеводов; понижении инсулининак- тивирующей способности печени (недостаточности продукции инсулиназы или активации ее ингибиторов); II фазе менструального цикла; приеме салицилатов, ад- реноблокаторов при назначении их в комбинации с ин- сулином или таблетированными противодиабетически- ми препаратами; алкогольной интоксикации; хрониче- ской почечной недостаточности (при этом увеличива- ется время циркуляции сахароснижающих препаратов в результате замедления их выделения с мочой); интен- сивной физической нагрузке, сопровождающейся по- вышенной утилизацией глюкозы; приеме препаратов, влияющих на углеводный обмен. При СД типа 2 измерять гликемию необходимо так часто, как и при СД типа 1, если человек проходит лече- ние инсулином, и несколько реже, если пациент прини- мает таблетированные гипогликемические препараты. Глюкометры В настоящее время существует множество простых в использовании портативных глюкометров, позволяю- щих производить метаболический контроль между ви- зитами к врачу с регулярностью, предписанной специа- листом. Показания глюкометра дают возможность и па- циенту, и врачу оценить эффективность терапии, диеты, физических нагрузок, своевременно проводить коррек- цию лечения. Для повышения достоверности измерений важно обучить пациента правильно пользоваться глюко- метром, напоминать о необходимости регулярно тести- ровать глюкометр с помощью контрольных растворов. Точность показаний глюкометра зависит от техноло- гии анализа. Все представленные глюкометры с точки зрения используемой технологии измерения разделе- ны на 2 вида: Фотометрический - с помощью фотоэлемента прибор определяет изменение цвета, пропорцио- нальное содержанию глюкозы в образце крови, про- исходящее в результате химической реакции фер- ментов тест-полоски с глюкозой в исследуемой капле крови. Кровь человека и реагент, который находится на тестовой полоске, взаимодействуют между собой и окрашивают тест-полоску в голубой цвет. Чем ярче цвет, тем больше уровень глюкозы крови. Электрохимический. Электрохимические глю- кометры применяют более новый электрохими- ческий метод, который основан на изменении то- ка, возникающего при реакции глюкозооксидазы с глюкозой крови. Более практичны электрохи- мические глюкометры, так как риск погрешности при измерении гликемии минимизирован. Точность двух методов примерно одинаковая, по- скольку для большей части современных глюкомет- ров разрешенное расхождение с методом лаборатор- ного исследования не должно быть более 20%. Коэф- фициент корреляции между лабораторным результа- том и данными прибора не должен быть меньше 0,95. Для получения максимально точных результатов сле- дует исключить факторы, которые могут искажать показания глюкометра. Факторы, влияющие на точность измерений глюкометра: Неправильное обращение с тест-полосками: хране- ние при слишком высокой или слишком низкой температуре; хранение в неплотно закрытом фла- коне; слишком длительное хранение (превышение срока годности). Несоответствие кода, введенного в глюкометр, коду тест-полоски (ошибка измерения может состав- лять до 43%). Немытые, грязные руки. Чрезмерное сдавливание пальца перед измерением. Влажное место прокалывания. Механическое повреждение прибора. Измерение проводится при слишком низкой или слишком высокой температуре. Обычно оптимальный диапазон между 10 и 45°C. При температурах ниже 10°C электрическое сопротивление контакт- ных полос тест-полосок падает, ток в них усилива- ется, приводя к завышенному результату. При тем- пературах выше 45°C сопротивление возрастает, ток уменьшается, и глюкометр показывает зани- женный результат. Холодные руки (усвоение глюкозы в тканях замед- ляется, и ее концентрация в капиллярной крови по- вышается). Неправильное обращение с глюкометром. Глюко- метр лишен герметичной защиты, в результате чего возможно загрязнение пылью, грязью, потом. В со- ставе пота содержатся органические кислоты, ко- торые могут окислять контактные полосы тест-по- лоски или контакты в самом глюкометре, что влияет на результат измерения. Показатели гематокрита. При использовании цель- ной крови высокий гематокрит и вязкость крови мо- гут механически препятствовать диффузии глюкозы, что занижает показатели, соответственно, низкий ге- матокрит несколько завышает показатели гликемии. Одним из глюкометров, представленных на россий- ском рынке, является Контур ТС (Contour TS). Его принцип работы основан на электрохимическом ме- тоде. Преимуществами глюкометра являются: Крупный дисплей с хорошо заметным шрифтом. Встроенная память на 250 результатов, возмож- ность просмотра среднего результата за 14 дней. Основное преимущество - технология «Без коди- рования» - снижает количество этапов тестирова- ния, шаги и погрешности, связанные с введением неправильного кода. Короткое время, необходимое для анализа крови, - 8 с. Точность измерения при широком диапазоне гема- токрита (0-70%). Уникальный фермент FAD - глюкозодегидроге- наза - позволяет избежать влияния мальтозы на ре- зультат анализа. Возможность тестирования в альтернативных участках. Хорошо видимый оранжевый порт для введения тест-полоски. Требуемая капля крови 0,6 мкл, что важно для паци- ентов. В случае недобора крови прибор попросит повто- рить забор, так как имеет функцию определения «недозаполнения». Температура нормального функционирования глюкометра Контур ТС - от 5 до 45°С.

About the authors

M. A Garbuzova

References

Supplementary files