Blokatory renin-angiotenzin-al'dosteronovoy sistemy v lechenii arterial'noy gipertenzii: sushchestvuyushchie dokazatel'stva i perspektivy

Full Text

Г лавной предотвратимой причиной преждевре- менной смерти в развитых странах мира является артериальная гипертензия (АГ). Улучшение про- гноза, в частности снижение смертности, является ко- нечной целью антигипертензивной терапии (АГТ). По- этому в действующих рекомендациях Российского ме- дицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ)/Всероссийского научного общества кардио- логов (ВНОК) [1] и новых Рекомендациях Европейско- го общества по изучению гипертонии (ЕОГ)/Европей- ского общества кардиологов (ЕОК) [2] предпочтение отдается пяти классам антигипертензивных препара- тов, которые вместе со снижением артериального дав- ления (АД) способны уменьшать риск сердечно-сосу- дистых осложнений (ССО). Это ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы ре- цепторов ангиотензина (БРА) II, антагонисты кальция, диуретики и β-адреноблокаторы. Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероно- вой системы (РААС) является одним из главных патоге- нетических механизмов АГ и, соответственно, мише- нью АГТ. С целью ингибирования РААС у больных АГ более 30 лет применяют ИАПФ, с середины 1990-х го- дов - БРА II, в течение нескольких лет - прямой инги- битор ренина [3]. Ряд исследований отдельных инги- биторов РААС у больных АГ не обладал достаточной статистической мощностью для определения их влия- ния на смертность. ИАПФ и БРА II: данные метаанализов Недавние метаанализы рандомизированных контро- лируемых исследований ИАПФ и БРА II выявили суще- ственные различия влияния такой АГТ на общую (ОС) и сердечно-сосудистую смертность (ССС) пациентов. В наиболее крупном из них объединены результаты 158 998 наблюдений из 20 исследований с оценкой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4]. В каждом включенном проекте минимум 2/3 паци- ентов имели диагноз АГ и были рандомизированы для лечения ингибиторами РААС (n=71 401) или иной те- рапии (n=87 597) - контроль. Прием ингибиторов РА- АС сопровождался снижением ОС на 5% (р=0,032) и уменьшением ССС на 7% (р=0,018). Наблюдаемый эф- фект лечения полностью обеспечивался ИАПФ, кото- рые снижали смертность от всех причин на 10% (р=0,004), тогда как прием БРА II не влиял на смерт- ность (р=0,683). Различие в действии ИАПФ и БРА II на ОС оказалось статистически значимым (р=0,036 для ге- терогенности). Подобным образом терапия ингибито- рами РААС в целом также значительно снижала ССС на 7% (р=0,018). При этом БРА II не влияли на ССС (р=0,14), а применение ИАПФ сопровождалось отчет- ливой тенденцией к снижению этого показателя на 12% (р=0,051). Ранее о различии между ИАПФ и БРА II во влиянии на смертность сообщили М.Strauss и А.Hall [5]. В метаанализе 11 рандомизированных контролируемых иссле- дований у 55 050 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), БРА II в сравнении с активной терапи- ей или плацебо повышали риск развития ИМ на 8% (р=0,03) и не влияли на ОС (р=0,80). Параллельно у 150 943 подобных пациентов в 42 исследованиях ИАПФ снижали смертность от всех причин на 9%, ССС - на 12% и риск ИМ - на 14% при сравнении с плацебо или активным лечением, включая БРА II (все р<0,001). В дальнейшем S.Bangalore и соавт. [6] в систематическом обзоре 37 исследований БРА II, включавшем 147 020 пациентов с АГ, сердечной недостаточностью (СН), инсультом, ИМ, ишемической болезнью сердца (ИБС) или впервые выявленным сахарным диабетом (СД), снова отмечали отсутствие снижения ОС (р=0,75) и ССС (р=0,73) по сравнению с контрольной группой. Наконец, метаанализ G.Savarese и соавт. [7] объединил результаты 26 рандомизированных исследований, сравнивавших ИАПФ или БРА II с плацебо у 108 212 па- циентов с высоким риском осложнений, но без СН. И в этот раз только ИАПФ снижали ОС на 9% (р=0,008). Общепринято, что ИАПФ и БРА II объединяют несколько клинических эффектов: снижение АД и риска инсульта, уменьшение симптомов хронической СН. В последние годы отмечается сближение показаний для этих двух классов препаратов при лечении сердеч- но-сосудистых заболеваний. При этом имеется немно- го рандомизированных сравнительных исследований по этой проблеме у больных с повышенным АД. Более того, необходимо признать, что ИАПФ и БРА II сходны лишь на первый взгляд. Различия в механизме действия ИАПФ подавляют превращение ангиотензина (АТ) I в АТ II - мощный вазоконстриктор, оказывающий в вы- сокой концентрации многочисленные негативные эф- фекты: увеличение окислительного стресса и снижение биодоступности оксида азота с активацией апоптоза эндотелия, ремоделирование сосудов, повышение арте- риальной жесткости, ускорение развития атеросклеро- за [8]. АТ II является ключевым медиатором поражения органов-мишеней (ПОМ) при АГ. В сердце он вызывает гипертрофию миокарда, сужение коронарных артерий и удлинение интервала QT, в головном мозге - повыше- ние активности симпатической нервной системы, вос- паление и ухудшение мозгового кровообращения, в почках - увеличение продукции ренина, нефропатию, альбуминурию и фиброз. АТ II также повышает секре- цию альдостерона, что увеличивает реабсорбцию нат- рия, задержку воды, повышает объем циркулирующей крови и АД. ПОМ может привести к развитию ИМ, ин- сульта, СН и почечной недостаточности. Угнетение образования АТ II с помощью ИАПФ спо- собствует улучшению функции эндотелия, снижению уровней маркеров воспаления и тромбообразования, замедлению атерогенеза [8]. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 27 Артериальная гипертензия Хотя ИАПФ уменьшают образование АТ II, с течением времени его концентрация и уровень альдостерона по- вышаются вследствие образования через иные механиз- мы (химазный путь и др.) [9]. Важной особенностью дей- ствия ИАПФ являются торможение распада и повыше- ние уровня брадикинина (механизм возникновения су- хого кашля у некоторых больных), который угнетает РА- АС, способствует освобождению оксида азота и дилата- ции артерий, снижает АД и оказывает кардиопротектив- ный эффект, предотвращает апоптоз [10]. БРА II также ослабляют отрицательные сердечно-со- судистые эффекты АТ II, но это происходит вследствие селективной блокады рецепторов АТ 1-го типа (АТ1- рецепторов) [11]. В результате уменьшаются вазокон- стрикция, симпатическая стимуляция, окислительный стресс, высвобождение воспалительных факторов и альдостерона. Преимуществом БРА II является не осла- бевающее со временем предупреждение действия АТ II на АТ1-рецепторы. Между тем селективность блокады АТ1-рецепторов может иметь негативные последствия, поскольку приводит к компенсаторному увеличению образования АТ II, но не препятствует его действию на другие рецепторы (AT2, AT3 и AT4), что приводит к раз- нонаправленным клиническим эффектам. Активация АТ2-рецепторов способна приводить к дестабилиза- ции атеросклеротической бляшки, индуцированной матриксной металлопротеиназой-1, и разрыву по- крышки бляшки с образованием тромба [5]. Стимуля- ция АТ2-рецепторов также способствует гипертрофии, усилению воспаления и апоптоза, повышению кон- центрации альдостерона [12], но также вазодилатации и уменьшению пролиферации. Эффект стимуляции АТ3-рецепторов во многом неясен. Известно, что акти- вация АТ4-рецепторов ведет к тромбозу [11]. Совокуп- ность этих процессов с трудно прогнозируемым ито- гом помогает объяснить различия в действии ИАПФ и БРА II на ОС и ССС. ИАПФ и БРА: данные рандомизированных клинических исследований В двух рандомизированных контролируемых про- ектах проспективно сопоставляли ИАПФ и БРА II рами- прил и телмисартан - в крупнейшем проекте ONTAR- GET (у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском) [13], - а также эналаприл и телмисартан - в небольшом DETAIL (у больных с диабетической неф- ропатией) [14]. Основные результаты сравнивавшейся (реально комбинированной) терапии не различались, хотя средний уровень систолического АД (САД) в груп- пах приема телмисартана оказался на 4,0 и 1,0 мм рт. ст. ниже, чем при лечении рамиприлом или эналаприлом соответственно. Необходимо отметить, что в каждом из двух случаев длительно действующий БРА II проти- вопоставлялся короткодействующим ИАПФ, назначав- шимися 1 раз в день утром. Не только в ONTARGET и DETAIL, но и в других иссле- дованиях значительное снижение АД с помощью БРА II не приводило к уменьшению риска ССО и смертности. Так, различие САД в 4,0 мм рт. ст. в TRANSCEND [15] и в 3,8 мм рт. ст. в PRoFESS [16] не позволяло телмисартану улучшить прогноз пациентов с АГ по сравнению с пла- цебо. В нескольких метаанализах также показано, что снижение АД с помощью БРА II независимо от препа- рата сравнения не уменьшало риск развития ИМ [17-19]. Напротив, по данным метаанализа 26 рандо- мизированных контролируемых исследований с уча- стием 146 838 пациентов с АГ [20], при исключении влияния снижения АД ИАПФ уменьшали риск развития ИБС на 9%, а БРА II повышали его на 8%, и различие между двумя классами препаратов оказалось достовер- ным (р=0,002). Эти данные требуют анализа различий эффектов ИАПФ и БРА II, не зависящих от снижения АД, таких как уменьшение окислительного стресса и эндотелиаль- ной дисфункции, улучшение метаболизма глюкозы, влияние на атеросклеротическую бляшку [10]. Также необходимо понимание особенностей действия ИАПФ и БРА II на РААС, что в итоге может объяснить различия их влияния на смертность. Усилия ряда фармацевтических компаний, активная промоционная деятельность нацелены на преимуще- ственное назначение врачами БРА II вместо ИАПФ. Од- нако крупные клинические исследования, предназна- ченные для демонстрации протективных эффектов БРА II (в основном в сравнении с плацебо в дополнение к обычному лечению), не смогли показать дополни- тельную сердечно-сосудистую защиту и выявили более тяжелое поражение почек. Исследование LIFE - единственный крупный проект, который установил превосходство БРА II над другой АГТ в профилактике ССО у пациентов с АГ или высо- ким сердечно-сосудистым риском [21]. Тем не менее его выводы малоубедительны, поскольку атенолол яв- ляется недостаточно эффективным препаратом сравнения [22] и пациенты в группе лозартана чаще получали диуретики [23]. Ретроспективно полученные данные о снижении риска возникновения фибрилля- ции предсердий в группе лечения лозартаном [24] не удалось подтвердить в четырех специально организо- ванных проспективных исследованиях БРА II - GISSI- AF [25], ACTIVE I [26], ANTIPAF [27] и J-RHYTHM II [28]. Данные одного из метаанализов [6] о том, что БРА II не увеличивают риск развития ИМ по сравнению с пла- цебо, предлагается рассматривать в качестве преиму- щества класса препаратов, претендующего на роль предотвращающего ССО. В современных клинических исследованиях, оцени- вающих сердечно-сосудистые исходы, неэтично сравнивать антигипертензивные препараты с плацебо, так как вся или большая часть их эффективности яв- ляется производным от снижения АД [2]. С использова- нием БРА II такие исследования продолжали прово- дить, но они не приносили желаемых результатов. В проекте SCOPE у 4964 пожилых пациентов суммар- ная частота случаев ССС, нефатального инсульта и не- фатального ИМ составляла 26,7 на 1 тыс. пациенто-лет у получавших кандесартан и 30,0 на 1 тыс. пациенто- лет у принимавших плацебо (р=0,19) [29]. В исследование TRANSCEND включили 5926 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД с ПОМ, которые не переносили ИАПФ. ССС, ИМ, инсульт или госпитализация по поводу СН регистрировались в 15,7% случаев при лечении телмисартаном по сравне- нию с 17% в группе плацебо (р=0,22) [16]. Телмисартан сравнивался с плацебо в исследовании вторичной профилактики инсульта PRoFESS, в кото- ром участвовали 20 332 пациента. Повторный инсульт развивался в 8,7% случаев в группе телмисартана и в 9,2% - на плацебо (р=0,23) [15]. В исследовании NAVIGATOR изучали эффективность валсартана для предотвращения разных сердечно-со- судистых исходов и СД у 9306 пациентов с нарушен- ной толерантностью к глюкозе и сердечно-сосудисты- ми заболеваниями или факторами риска. Частота ос- новных сердечно-сосудистых событий оказалась оди- наковой у пациентов, получавших валсартан или пла- цебо, - по 8,1% (р=0,85) [30]. В исследовании ACTIVE I суммарная частота инсульта, ИМ или смерти от сосудистых причин также была равной (по 5,4%; р=0,85) у 9016 пациентов с фибрилля- цией предсердий, получавших ирбесартан или плаце- бо [26]. Медицинская общественность обычно с оптимиз- мом встречает новые лекарственные препараты, тем более относящиеся к наиболее популярным классам. Олмесартан - одно из таких новшеств. В рандомизи- 28 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | рованном двойном слепом исследовании ROADMAP участвовали 4447 пациентов с СД типа 2, в дополнение к стандартной терапии получавшие олмесартан в дозе 40 мг 1 раз в день или плацебо в течение в среднем 3,2 года [31]. В группе лечения БРА II офисное АД поддер- живалось на 3,1/1,9 мм рт. ст. ниже, а время до первого появления микроальбуминурии (первичная конечная точка) увеличивалось на 23% (р=0,01). Неожиданно большее число фатальных сердечно-сосудистых собы- тий зарегистрировано в группе олмесартана (15 vs 3 на плацебо; р=0,01), что вызвало естественную озабочен- ность, но не исключало случайность. В этой связи пред- ставляли интерес результаты исследования ORIENT, в котором 577 больных СД типа 2 с явной протеинурией после рандомизации дополнительно получали олме- сартан (10-40 мг/сут) или плацебо в среднем 3,2 года. Несмотря на значительное снижение АД и уменьшение протеинурии, ССС снова была выше в группе олмесар- тана (10 vs 3 в группе плацебо; р=0,09) [32]. Этот пример наглядно демонстрирует возможность несоответствия между позитивным результатом лечения в отношении важной суррогатной конечной точки и негативным влиянием на смертность. Вызывает беспокойство и сообщение о редком, но тяжелом побочном эффекте олмесартана - энтеропа- тии типа спру, обусловленной, по данным гистологиче- ского исследования, воспалением и атрофией ворси- нок кишечника. Стойкая диарея сопровождалась сни- жением массы тела в среднем на 18 (от 2,5 до 57) кг, в 2/3 случаев требовала госпитализации и проходила только после отмены олмесартана [33]. По требованию Food and Drug Administration США этот неблагопри- ятный эффект внесен в инструкцию к препарату. В течение нескольких лет ярким примером эффек- тивности БРА II служили результаты двух японских ис- следований валсартана. В Jikei Heart Study 3081 пациен- ту, получавшему обычное лечение АГ, ИБС, СН или со- четания этих заболеваний, назначали валсартан (40-160 мг в день) или другую терапию без БРА II. При равном АД в группах в течение в среднем 3,1 года на- блюдалось значительное суммарное снижение сердеч- но-сосудистой заболеваемости и смертности в группе валсартана (р=0,0002) [34]. В Kyoto Heart Study 3031 па- циент с неконтролируемой АГ был рандомизирован для дополнительного приема валсартана или другого лечения (не БРА II). В среднем 3,3 года АД строго под- держивалось на одном уровне в двух группах, но вал- сартан выражено снижал общую частоту фатальных и нефатальных ССО (р=0,00001) [35]. Предполагали, что эти необычные результаты связаны с особой чувстви- тельностью японцев к БРА II. Но затем появились об- основанные сомнения в их реальности [36]. Наконец, редакция European Heart Journal сообщила об исключе- нии публикации 2009 г., не рекомендовала делать ссыл- ки на статью Kyoto Heart Study [37] по причине предна- меренного искажения представленных в ней данных. А в 2013 г. The Lancet, в свою очередь, сообщил об изъя- тии публикации Jikei Heart Study и не рекомендовал де- лать ссылки на данное исследование [38]. Заслуживают доверия результаты исследования VAL- UE, в котором не выявлено различий в суммарной ча- стоте ССО у 15 245 пациентов с АГ, получавших валсар- тан или амлодипин (р=0,49). Частота смертельных и несмертельных ИМ (заранее определенная вторичная конечная точка) оказалась выше у пациентов, получав- ших валсартан (р=0,02) [39]. Оценка вклада отдельных представителей класса ИАПФ в снижение ОС и ССС больных АГ показала суще- ственное влияние периндоприла на результаты мета- анализа [4]. В исследованиях с использованием пери- ндоприла наблюдалось наибольшее снижение смерт- ности от всех причин (-13%; р<0,001). В трех крупных проектах при участии периндоприла (ASCOT-BPLA, | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 Артериальная гипертензия ADVANCE и HYVET), включавших 34 242 пациента с АГ, достигалось снижение ССС на 22% (р<0,001) [40-42], тогда как в четырех исследованиях других ИАПФ у 42 373 пациентов этого не отмечалось (р=0,75) [43-46]. Периндоприл отличается большой продолжительностью антигипертензивного действия (через 24 ч после приема сохраняется 75-100% пикового эффек- та), выраженным снижением центрального давления в аорте, вариабельности АД и его ночного уровня. Этому ИАПФ присуща высокая липофильность, обеспечи- вающая проникновение в ткани с длительным ингиби- рованием локальных РААС. Периндоприл восстанавли- вает сниженный уровень брадикинина, что приводит к улучшению функции и уменьшению апоптоза эндоте- лия, неоваскуляризации, снижению артериальной же- сткости и регрессии атеросклероза [47]. В новых Рекомендациях ЕОГ/ЕОК по лечению АГ [2] подтверждается известное положение о том, что моно- терапия обеспечивает достижение целевого АД у мень- шей доли пациентов с АГ, а большинство из них нуж- даются в комбинации минимум двух антигипертензив- ных средств. Рациональное сочетание препаратов не только более эффективно снижает АД, но и вызывает меньше побочных эффектов. При недостижении целе- вого уровня АД на фоне применения двойной комби- нации лекарственных средств их дозы могут быть уве- личены [2]. Проведено лишь одно крупное рандомизированное исследование, с самого начала которого назначались двойные комбинации антигипертензивных препара- тов, и одна из них превзошла другую во влиянии на прогноз, несмотря на сходное снижение АД. В проекте ACCOMPLISH у 11 506 больных АГ терапия беназепри- лом и амлодипином по сравнению с лечением беназе- прилом и гидрохлоротиазидом (ГХТ) сопровождалась снижением риска развития суммы осложнений (ССС, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт, госпитализа- ция по поводу стенокардии, реанимация при останов- ке сердца и коронарная реваскуляризация) на 20% (р<0,001) [48]. По мнению экспертов, этот неожидан- ный результат требует повторения, поскольку терапия, основанная на антагонисте кальция, никогда ранее не превосходила терапию, основанную на диуретике [2]. В двух хорошо известных исследованиях АГТ пери- ндоприлом и индапамидом снижала ОС больных АГ: в ADVANCE у больных СД типа 2 - на 14% (p=0,03) [44] и в HYVET у пациентов старше 80 лет - на 21% (р=0,02) [42]. Недавно была изучена фиксированная полнодозо- вая комбинация периндоприла аргинина 10 мг и инда- памида 2,5 мг - Нолипрел А Би-форте. В программе FALCO FORTE участвовали 2327 паци- ентов, получавших неэффективное лечение АГ (69%), плохо переносивших терапию (4%) или с впервые ди- агностированной АГ (27%). Части больных потребова- лось применение наибольших доз периндоприла/ин- дапамида (Нолипрел А Би-форте). Через 3 мес целевое АД достигалось в 87% случаев. Лечение хорошо пере- носилось и не вызывало существенных изменений ла- бораторных показателей, качество жизни значительно улучшалось [49]. В открытом наблюдательном проекте PICASSO фикси- рованная комбинация периндоприл 10 мг/индапамид 2,5 мг назначалась 9257 пациентам с АГ, неэффективно леченной в повседневной медицинской практике. В течение 3 мес среднее АД снижалось со 159/93 до 132/80 мм рт. ст. (р<0,001), частота сердечных сокраще- ний (ЧСС) - с 79 до 73 уд/мин (р<0,001). Целевое АД ре- гистрировалось у 72,7% больных. Наблюдались позитив- ные изменения ряда метаболических показателей [51]. Крупное исследование Нолипрела А Би-форте ФОР- ТИССИМО проведено в России при участии 2120 боль- ных с плохо контролируемой АГ. Через 3 мес АД в сред- нем снижалось со 171/99 до 130/80 мм рт. ст. (до Выраженное снижение САД при переводе с недостаточно эффективной терапии на Нолипрел А Би-форте. Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных с АГ Показатель Значение Возраст, лет, M±σ 57,8±10,4 Мужчины/женщины, n 22/24 Индекс массы тела, кг/м2, M±с 26,8±4,9 Длительность АГ, годы, M±с 12,6±8,5 Активное курение, n (%) 10 (21,7) Лечение при включении в исследование, n (%): эналаприл 10 мг + ГХТ 12,5 мг 25 (54,4) валсартан 80 мг + ГХТ 12,5 мг 21 (45,6) Сопутствующие заболевания, n (%): СД типа 2 3 (6,5) 149/89 мм рт. ст. уже через 2 нед лечения) и достигало целевого уровня у 84% пациентов (см. рисунок). От- мечалось повышение приверженности больных лече- нию. Фиксированная комбинация периндоприла и ин- дапамида хорошо переносилась и оказалась эффек- тивной в контроле АД независимо от проводимой ра- нее терапии [50]. Нами выполнено небольшое открытое проспективное исследование Нолипрела А Би-форте у 46 пациентов с АГ, не контролируемой при лечении фиксированными ком- бинациями ИАПФ или БРА II с ГХТ, и гипертрофией лево- го желудочка. Некоторые клинические и демографиче- ские показатели больных приведены в табл. 1. После отмены проводившейся АГТ назначалось лече- ние Нолипрелом А Би-форте с наблюдением в течение 6 мес. Исходно и в конце наблюдения регистрирова- лись офисное АД и ЧСС, проводились биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование сердца, тест с 6-минутной ходьбой. Основные резуль- таты исследования представлены в табл. 2. Целевое САД (ниже 140 мм рт. ст.) достигалось у 40 (87%) больных с ранее неконтролируемой АГ. Измене- ния параметров гемодинамики соответствовали ре- зультатам ранее проведенных исследований [49-51]. Мы констатировали метаболическую нейтральность Нолипрела А Би-форте, но полагаем, что существенное улучшение показателей углеводного и липидного об- мена препарат может вызывать при его назначении вместо терапии с негативным влиянием на метаболизм (β-адреноблокаторы, хлорталидон, высокие дозы ГХТ). Необходимо отметить значительный регресс гипер- трофии левого желудочка и улучшение функциональ- ного статуса пациентов, достигавшиеся через 6 мес лечения Нолипрелом А Би-форте. Заключение Результаты крупных клинических исследований БРА II показали, что они не снижают риск ССО и смерт- ность при широком спектре клинических состояний. 30 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Артериальная гипертензия Таблица 2. Основные результаты лечения Нолипрелом А Би- форте (М±σ) Показатель Исходно (n=46) Через 6 мес (n=46) САД, мм рт. ст. 162,7±14,9 135,0±11,2* Диастолическое АД, мм рт. ст. 95,1±8,8 81,6±7,3* ЧСС, уд/мин 76,4±10,1 71,5±8,8* Гемоглобин A1c, % 5,5±1,4 5,4±1,3 Калий, ммоль/л 4,2±1,1 4,2±1,0 Общий холестерин, ммоль/л 5,9±1,4 5,8±1,6 Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 3,4±1,3 3,3±1,1 Липопротеиды высокой плотно- сти, ммоль/л 1,2±0,5 1,3±0,6 Триглицериды, ммоль/л 1,8±1,0 1,7±0,8 Креатинин, мкмоль/л 82,5±20,2 79,3±18,7 Мочевая кислота, ммоль/л 272,6±69,5 263,3±64,7 Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 143,5±15,5 131,0±12,6* Дистанция 6-минутной ходьбы, м 410,8±46,2 503,9±63,7* *р<0,05 в сравнении с исходным значением показателя. Эти результаты не согласуются с действующими реко- мендациями, поэтому роль БРА II в профилактике ССО и почечных осложнений требует переоценки. Разли- чия во влиянии на смертность больных АГ свидетель- ствуют о том, что ИАПФ, в частности периндоприлу, следует отдавать предпочтение, а назначение БРА II должно быть ограничено пациентами с непереноси- мостью ИАПФ. Фиксированная комбинация периндо- прил 10 мг/индапамид 2,5 мг обеспечивает достиже- ние целевого АД у больных с неконтролируемой АГ, обладает хорошей переносимостью, метаболической нейтральностью, высокими органопротективными свойствами и доказанной способностью улучшать прогноз пациентов.

About the authors

S. G Kanorskiy

References

Supplementary files