Padeniya - vazhnyy faktor riska perelomov: prichiny i sposoby profilaktiki

Full Text

С огласно определению Всемирной организации здравоохранения падение рассматривается как «происшествие, когда человек внезапно оказыва- ется на земле или другой низкой поверхности, за ис- ключением случаев, являющихся следствием нанесен- ного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка» [1]. Падения и связанные с ним травмы среди пожилых людей представляют боль- шую медицинскую и социальную проблему вследствие значительного увеличения продолжительности жизни людей, наблюдаемого в течение XX-XXI вв. Некоторые авторы называют склонность к падениям синдромом падений, которому подвержены люди, проживающие в разных условиях: независимо в своем доме, в домах престарелых или специальных лечебных учреждениях. Падения могут приводить к состояниям, исходом которых является потеря независимости, способности к самообслуживанию, инвалидность и даже смерть. Па- дения составляют одну из основных причин госпита- лизаций или поступления в дом престарелых, даже при отсутствии серьезных повреждений [2]. Частота паде- ний увеличивается с возрастом [3], и особую значи- мость склонность к падениям приобретает у людей, страдающих остеопорозом. Именно при остеопорозе небольшая травма, такая как падение с высоты своего роста, приводит к периферическим переломам. В про- спективном исследовании было показано, что 90% пе- реломов проксимального отдела бедра происходят во время падения с высоты своего роста [4]. Как минимум 30% людей старше 65 лет, живущих независимо, и бо- А к т у а л ь н ы е п р о б л е м ы лее 60% пожилых людей, проживающих в домах пре- старелых и специализированных лечебных учрежде- ниях, падают ежегодно [5]. Хотя большинство падений у пожилых людей не приводят к тяжелым поврежде- ниям, тем не менее 5-10% падений сопровождаются серьезными последствиями, такими как переломы [6]. Известно, что снижение минеральной плотности ко- сти (МПК) на 1 SD повышает риск перелома в 2-2,5 раза, падение на бок повышает риск перелома шейки бедра в 3-5 раз. Если при этом удар приходится на область большого вертела, то риск увеличивается в 30 раз [7]. Переломы проксимального отдела бедра яв- ляются наиболее тяжелыми последствиями остеопоро- за: 20% пострадавших умирают в течение года и более 20% остаются инвалидами на продолжительное время [8]. По данным отечественных авторов, летальность в первый год после перелома бедра в 6 раз выше популя- ционной в той же возрастной группе. В некоторых ре- гионах через 2 года после перелома смертность превы- шает 50%, испытывают потребность в посторонней по- мощи 65,5% пациентов и только 10% возвращаются к предшествующей активности [9]. Получить достоверные эпидемиологические данные по частоте падений сложно, так как если с переломами люди обращаются за медицинской помощью, то с ме- нее серьезными повреждениями редко попадают в сферу внимания медиков. В связи с этим показатели частоты падений среди населения основаны на дан- ных, регистрируемых ретроспективно, со слов самих пострадавших [10]. Поскольку Россия относится к странам с высоким риском остеопоротических переломов, а одной из ос- новных причин периферических переломов являются падения, то факторы их риска, механизмы развития и возможности профилактики остаются объектами вни- мания разных специалистов в области остеопороза [11, 12]. Причины падений С целью проведения эффективных профилактических мероприятий крайне важно выделение групп вы- Таблица 1. Препараты или классы препаратов, повышающие риск падений* Антидепрессанты** *** сокого риска падений. Несмотря на то что причинно- следственную связь между факторами риска и паде- ниями установить довольно сложно из-за неполной их регистрации, в настоящее время выделяют внутренние и внешние факторы риска. Внутренние факторы риска: возраст 65 лет и старше [13]; женский пол [13]; этническая принадлежность: представители индоев- ропейских этнических групп в большей степени под- вержены падениям по сравнению с африканцами и латиноамериканцами [4, 14]; предшествующие падения и переломы [2, 15]; нарушения двигательных функций, походки, равно- весия [15, 16]; низкая физическая активность [17, 18]; мышечная слабость [15, 16, 19]; психологическое состояние - страх падения [4, 14]; нарушения зрения [20, 21]; снижение МПК [22]; когнитивные нарушения [23-25]; хронические заболевания: сердечно-сосудистые рас- стройства, обструктивные заболевания легких, депрес- сия и артрит - каждое из этих состояний ассоцииру- ется с повышением риска на 30% [4, 26, 27], гипотиреоз; сахарный диабет, анемия, заболевания почек или воз- растное снижение функции почек, сопровождающие- ся снижением клиренса креатинина ниже 65 мл/мин [6, 28-30]. Распространенность среди населения слу- чаев падений, обусловленных сердечно-сосудистыми нарушениями, так как артериальная гипертензия, ор- тостатическая гипотензия, инсульт в анамнезе не- известны, однако у пострадавших от падений часто от- мечалось головокружение [18]. В этой группе также не- редки депрессия и недержание мочи [2, 18], нарушения питания, недостаток витамина D [26, 31, 32]; патология стопы: деформации суставов, бурситы, боль в стопе [24]; применение лекарственных препаратов (табл. 1) [33]. При назначении более четырех разных препаратов (полифармация) независимо от их типа значительно увеличивается риск падений [34, 35]. Параллельное применение 4 и более препаратов также ассоцииру- ется с девятикратным увеличением риска нарушения когнитивных функций [36, 37] и развитием страха падений [14]. Антипсихолитики** Бензодиазепины** Антигипертензивные препараты: ИАПФ b-адреноблокаторы Антигистаминные# Антиконвульсанты** Нестероидные противовоспалительные препараты Глюкокортикоиды Миорелаксанты Наркотические анальгетики Антиаритмические** Дигоксин Нитраты Гипогликемические Препараты от паркинсонизма Блокаторы гистаминных H2-рецепторов * Не все перечисленные препараты или группы препаратов были оценены в проспективных контролируемых исследованиях, но должны учитываться в индивидуальной комплексной клинической оценке каждого пациента; ** опубликованы научные исследования, доказавшие связь с риском падений, *** включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, # особенно седативные, такие как Бенадрил или Атаракс (Пфайзер) Внешние факторы: дефекты окружающей среды (скользкие полы, плохое освещение и т.п.) [38]; характер обуви и одежды [38]; плохо подобранные вспомогательные средства и приспособления для ходьбы [39]. Характер и интенсивность внешних факторов, опре- деляемых образом жизни человека, находятся во взаи- модействии с внутренними факторами. Причем соче- тание нескольких факторов экспоненциально повы- шает риск падений у пожилых людей [4, 14]. Лекарственные препараты и полифармация вносят значимый вклад в формирование склонности к паде- Таблица 2. Вопросник «Оценка риска падений» Вы поскальзывались, спотыкались или падали в течение последних 6 мес? Принимаете ли вы препараты, относящиеся к группам, перечисленным выше (см. табл. 1)? Используете ли эти препараты в высоких дозах? Отмечались ли побочные эффекты, перечисленные выше, например, сонливость? Ваш возраст более 65 лет? (Пожилые пациенты чаще имеют побочные эффекты из-за нарушений абсорбции препарата и скорости элиминации из организма.) Вы принимаете больше чем 1 препарат, повышающий риск падений? Сложно ли вам постоянно наблюдаться у врача для мониторинга терапии? | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 | 29 ниям. Основными нежелательными явлениями препа- ратов, увеличивающими риск падений, являются сле- дующие: сонливость, слабость, гипотензия, эффекты паркинсонизма, расстройства координации движений и походки, нарушения зрения. Теоретически прием любого препарата, который вызывает эти эффекты, может приводить к тяжелым исходам, если человек упадет: особенно это касается переломов у больных с остеопорозом и геморрагических инсультов у больных с гипертонией. R.Leipzig и соавт. еще в 1999 г. опубликовали 2 мета- анализа, в которых показали строгую ассоциацию пси- хотропных препаратов с падениями, в то время как кардиологические препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-ад- реноблокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых кана- лов и аналгетики, показали слабую связь или ее отсут- ствие. Только антиаритмические средства класса IA коррелировали с падениями [40, 41]. Тем не менее надо отметить, что все исследования, вошедшие в метаана- лиз, не были рандомизированными и контролируемы- ми (РКИ). В недавних исследованиях отмечался про- тективный эффект ИАПФ и b-адреноблокаторов на костную массу, однако при более высоких значениях МПК по сравнению с пациентами, не принимающими эти группы препаратов, периферические переломы развивались чаще [42-44]. По-видимому, этот парадокс между повышением МПК и увеличением количества переломов связан с побочными явлениями препара- тов, повышающими риск падений. Чаще подвержены падениям были пациенты, принимающие антигипер- тензивную терапию, которые раньше имели переломы или другие повреждения вследствие падений [45]. Несмотря на то что постоянное использование анти- гипертензивных препаратов нечасто сопровождается побочными эффектами, такими как ортостатическая гипотония, головокружения и слабость, индивидуаль- ные случаи нельзя игнорировать, поскольку они могут привести к более тяжелым последствиям, чем основ- ное заболевание. Однако врачи не обращают внима- ние на потенциальные побочные эффекты и не пред- упреждают пациентов о возможности их развития. Вероятно, это обусловлено не только недооценкой важности падения как существенного фактора риска перелома или других последствий, но и отсутствием информации об эффективных способах профилакти- ки падений. Тем не менее риск падений можно легко оценить с помощью вопросника (табл. 2). Пациентам, у которых выявляются указанные симп- томы и признаки, показано проведение мероприятий, направленных на профилактику падений. Склонность к падениям у пожилых людей может быть компонентом такого варианта старения, как не- мощность или хрупкость (от англ. frailty). Синдром хрупкости характеризуется невозможностью организ- ма пожилого человека противостоять стрессу и пред- шествует потере самостоятельности [46]. Согласно со- временным представлениям критериями синдрома хрупкости являются: потеря силы; замедление пере- движений; потеря массы тела; нарушение баланса; ухудшение питания; снижение толерантности к физи- ческой нагрузке, выражающееся в быстрой утомляемо- сти и слабости; снижение когнитивных способностей [47, 48]. Клиницистам важно знать и диагностировать этот феномен, поскольку он обратим и своевременное его распознавание может вернуть человеку качество жизни, повысить его силу, сделать менее уязвимым к внешним факторам, предотвратить падения и избе- жать фатальных исходов. Следствием разных заболеваний скелетно-мышеч- ной системы является нарушение осанки человека и походки, замедление которой может быть одним из проявлений синдрома хрупкости. Изменения походки зачастую заключаются в развитии неустойчивости, снижении скорости ходьбы, укорочении шага, шарка- ния. Основными признаками, позволяющими квали- фицировать нарушения равновесия и ходьбы, являют- ся следующие: изменения позы, равновесие в покое, ре- активные постуральные двигательные реакции, под- держивающие равновесие тела при изменении его по- зы [46]. Другим компонентом немощности является сниже- ние мышечной силы вследствие уменьшения мышеч- ной массы и нарушения процессов нейромышечной передачи [19]. Потеря мышечной массы в связи с воз- растными изменениями функции мышц называется саркопенией (от греч. sarx - плоть, penia - потеря). Для того чтобы оценить риск падений, используются специальные тесты, позволяющие судить о наличии мышечной слабости или возможности сохранять рав- новесие. Однако на сегодняшний день отсутствует ва- лидированный тест, который бы применялся повсе- местно. Наиболее часто у амбулаторных пациентов ис- пользуются следующие функциональные тесты: «встань и иди», «вставание со стула», тандем-тест на устойчивость походки или способности удерживать равновесие при ходьбе и тандем-тест для оценки спо- собности удерживать равновесие в покое [49, 50]. Для выполнения теста «встань и иди» необходимо сесть в свободной позе на стул стандартной высоты (не более 46 см), затем встать и пройти вперед 3 шага, развернуться назад, снова пройти к стулу и сесть. Хро- нометраж проводится в секундах. Если на выполнение теста тратится более 10-12 с, то у пациента высокий риск падений. Чтобы выполнить тест «вставание со стула», нужно свободно сесть на стандартный стул, скрестив руки на груди, затем встать со стула и снова сесть 5 раз подряд так быстро, насколько это возмож- но. При затрачивании на выполнение теста более 10 с или невозможности выполнения пробы риск падений считается высоким. Чтобы оценить возможность сохранения равнове- сия в покое, тест выполняется стоя, глаза открыты, руки в произвольном положении. Ступни ног поставить последовательно одну за другой, чтобы носок задней стопы касался пятки передней. Зафиксировать положе- ние и стоять в течение 10 с. Изменение положения стоп считается невыполнением теста. Для правильной оценки можно делать не более трех попыток. Для оцен- ки устойчивости походки необходимо стопы поста- вить на одну линию, как в предыдущем тесте. Пройти 3 м обычным шагом туда и обратно, не отклоняясь от прямой линии. Оценивается равномерность ходьбы (максимально допустимое отклонение 4%) и равнове- сие (пошатывание при повороте - клинический при- знак плохого равновесия). Профилактика падений Систематические обзоры и метаанализы свидетельствуют о том, что по крайней мере 15% падений у по- жилых людей можно предотвратить [51]. Результаты исследований в области профилактики падений среди пожилых людей, проживающих дома, показали, что для предотвращения одного случая перелома профилакти- ческими мероприятиями надо охватить от 5 до 25 че- ловек, что выгодно отличается от ряда медицинских профилактических программ [52]. Несмотря на прове- дение программ профилактики падений среди стацио- нарных больных, РКИ их эффективности до сих пор не проводилось. Также не были проведены специальные исследования по оценке риска переломов в результате снижения частоты падений, поскольку для этого нуж- ны очень большие контингенты. В настоящее время проводится много профилакти- ческих программ, и наиболее убедительные результа- ты показали те программы, которые охватывали отдельные группы риска и использовали комплексные мероприятия в сочетании с индивидуальным подхо- дом [53, 54]. Среди специфических мероприятий эф- фективными оказались пересмотр перечня принимае- мых лекарственных препаратов, а также выявление и коррекция нежелательных явлений, таких как орто- статическая гипотония и головокружения. Основыва- ясь на результатах разных профилактических про- грамм, есть основания полагать, что они должны быть разными для людей, проживающих дома, в домах пре- старелых или находящихся в стационарах. Для людей, проживающих в домашних условиях, наиболее эффективны тренировки равновесия и по- ходки, а также регулярные ревизии списка принимае- мых лекарственных препаратов с внесением измене- ний, правильное использование вспомогательных приспособлений, лечение ортостатической гипотен- зии, адекватное лечение имеющихся заболеваний сер- дечно-сосудистой системы и нарушений зрения, сни- жение дозы или отмена психотропного препарата, устранение неблагоприятных факторов окружающей среды [2, 25, 52, 53]. При этом следует принимать во внимание, что помимо тренировок равновесия и реви- зии назначаемых препаратов с обязательной коррек- цией все остальные меры самостоятельно не снижают риск падений и должны являться частью комплексных программ. Для людей, проживающих в домах престарелых, хо- рошо себя зарекомендовали (с высокой степенью до- казательности) профилактические программы, вклю- чающие: назначение препаратов витамина D и кальция [55, 56]; упражнения для равновесия, коррекции поход- ки и правильного использования вспомогательных приспособлений; ревизию принимаемых препаратов и внесение корректив, особенно в отношении психо- тропных препаратов; оценку состояния питания и на- значение необходимых добавок; программы обучения персонала (в отличие от профилактических программ у людей, проживающих дома); улучшение факторов окружающей среды; занятия психологической под- держки перенесенных падений; применение протек- торов бедра. В настоящее время проведено немного исследова- ний, в которых изучалось влияние на частоту падений отмены препарата или сокращения количества при- нимаемых препаратов. В одном исследовании, где бы- ли отменены седативные препараты и сокращено об- щее количество лекарственных средств, используе- мых пациентами, продемонстрировано снижение риска падений на 31% [57]. В других исследованиях, где ограничивали использование психотропных, сер- дечно-сосудистых препаратов и анальгетиков, также было показано снижение риска падений у пожилых людей [58-60]. Более того, предпринимаются попытки воздействия на риск падений с помощью медикамен- тозных вмешательств. Поскольку одной из основных причин падений яв- ляется ограничение функциональных возможностей в процессе старения, развития саркопении, ухудшения нервно-мышечной проводимости и когнитивных функций, контроль и коррекция этих нарушений игра- ет важную роль в профилактике падений. Среди воз- можных причин ухудшения мышечных функций рас- сматривается менопауза, андропауза, соматопауза, де- фицит некоторых витаминов (витамина D и В12 ) и гор- монов (дефицит тестостерона и гипотиреоз) [61-63]. Применение гормона роста у пожилых людей не со- провождалось увеличением мышечной массы и силы [64], а использование тестостерона у мужчин с гипого- надизмом способствовало повышению мышечной си- лы [65]. В метаанализе 9 РКИ по изучению влияния на- тивного витамина D на риск падений был показан не- большой эффект, заключающийся в снижении риска | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 на 8%, однако по сравнению с пациентами, которые не получали холекальциферол, различия были недосто- верными [66]. Слабый эффект нативного витамина D связывают с его недостаточной биологической актив- ностью в организме по сравнению с активной формой (D-гормоном). В другом метаанализе, куда были включены 14 РКИ, было показано, что активные мета- болиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) снижают риск падений на 21% (относительный риск - ОР=0,79; 95% доверительный интервал - ДИ 0,64-0,96) по сравнению с холекальциферолом (OP=0,94; 95% ДИ 0,87-1,01) [67], причем эффективность D-гормона бы- ла показана в условиях нормального уровня 25(ОН) витамина D, в которых нативный витамин D не работа- ет. Таким образом, альфакальцидол с высокой степе- нью доказательности предупреждает падения и снижа- ет риск переломов у пациентов с первичным и глюко- кортикоидным остеопорозом. Наибольший эффект от лечения альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут был пока- зан у пожилых людей с возрастным снижением скоро- сти клубочковой фильтрации менее 65 мл/мин (у них отмечено снижение риска падений на 71%) [68]. Заключение Падения - важная социальная проблема пожилых людей, так как они могут быть первым проявлением еще не выявленного заболевания, следствием прово- димой терапии, причиной периферических перело- мов и серьезных травм мягких тканей. Профилактика падений имеет важное значение, поскольку они могут способствовать росту заболеваемости и смертности и наносить большой ущерб самому пациенту, его род- ственникам и требовать от общества значительных за- трат, связанных с госпитализацией, амбулаторным лечением и реабилитацией. Меры по профилактике падений будут эффективными при условии правиль- ного формирования целевых групп для предупрежде- ния падений и преемственности врачей первичного звена здравоохранения, гериатров и других узких спе- циалистов. Повышению эффективности профилакти- ческих программ будет способствовать комплексиро- вание с другими мероприятиями, такими как програм- ма профилактики ишемической болезни, где приме- нение физических упражнений одновременно служит и профилактике падений. В рамках комплексных про- грамм проще осуществлять контроль за назначением лекарственных средств, повышающим склонность к падениям.

About the authors

I. A Skripnikova

References

Supplementary files