Ostryy koronarnyy sindrom i soputstvuyushchaya patologiya: kharakteristiki patsientov, osobennosti lecheniya i iskhody za vremya gospitalizatsii

Full Text

П редпосылки. Наличие разных сопутствующих за- болеваний у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) может потенциально осложнять течение заболевания, ухудшая прогноз. Одним из таких заболеваний является фибрилляция предсердий (ФП). Есть много данных разных исследований, посвя- щенных анализу лечения и исходов у пациентов с ОКС и ФП. И напротив, существует немного данных, характе- ризующих российских пациентов с ОКС и ФП. Цель настоящего анализа состояла в том, чтобы опи- сать анамнестические и клинические данные и осо- бенности лечения пациентов с ОКС и ФП, лечившихся в российских стационарах. Материал и методы. В настоящей работе анализиро- вались данные нескольких наблюдательных исследо- ваний: РЕКОРД-2 (2009-2011 гг., 7 стационаров из 7 го- родов; n=1656) [1] и первого краткосрочного москов- ского регистра (19-25 ноября 2012 г., 32 стационара Таблица 1. Основные демографические и анамнестические данные пациентов с ФП и без ФП, включенных в регистры Показатель Пациенты с ФП, % (n=320) Пациенты без ФП, % (n=2716) p Возраст 65 лет и старше 76,8 41,0 <0,001 Женщины 57,2 36,5 <0,001 Перенесенные заболевания/состояния ИМ 51,9 32,2 <0,001 Стенокардия 78,1 55,9 <0,001 ХСН 61,6 34,2 <0,001 НМК/ТИА 16,9 8,4 <0,001 ЧКВ/КШ 6,9 8,0 0,55 Артериальная гипертензия 92,8 82,2 <0,001 Известная гиперлипидемия 35,9 24,5 <0,001 Курение 17,6 33,7 <0,001 Сахарный диабет 22,2 16,9 0,026 ХПН 8,6 3,1 <0,001 Препараты, регулярно принимаемые до начала ОКС АСК 35,4 20,2 <0,001 Клопидогрел 2,8 1,9 0,41 b-АБ 33,5 19,0 <0,001 ИАПФ/сартаны 41,3 23,4 <0,001 Статины 10,7 6,9 0,025 Данные при поступлении В инвазивный стационар 37,5 57,4 <0,001 Время от начала симптомов до госпитализации - менее 12 ч 84,5 82,3 0,43 Основной симптом не боль 12,6 8,6 0,03 ОКСпST 25,0 41,9 <0,001 Систолическое АД при поступлении, мм рт. ст.* 143±33 141±30 0,18 Диастолическое АД при поступлении, мм рт. ст.* 83±18 82±16 0,25 ЧСС при поступлении, уд/мин* 91±26 78±17 <0,001 Депрессии сегмента ST на исходной ЭКГ при ОКСбпST 51,7 44,6 0,053 Класс Killip≥II 21,6 14,0 <0,001 Уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л* 8,6±4,4 8,0±3,8 0,023 Уровень гемоглобина при поступлении, г/л* 131±19 136±18 <0,001 Клиренс креатинина менее 60 мл/мин 49,7 25,4 <0,001 Высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE 58,1 30,2 <0,001 Высокий риск смерти в стационаре по шкале «РЕКОРД» 54,1 34,5 <0,001 *Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ТИА - транзи- торная ишемическая атака. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 33 Ишемическая болезнь сердца Рис. 1. Частота использования разных медикаментов за время стационарного лечения у пациентов с ОКСпST c ФП и без ФП. p 0,80 0,028 <0,001 0,53 0,92 0,80 0,27 0,75 <0,001 0,90 % 100 80 60 40 20 АСК ДАТ Варфарин 0 96 95 76 65 11 2 29 33 9 10 81 84 84 75 β-АБ Диуретик Статин 4 5 43 39 40 22 НФГ (внутривенно) Эноксапарин Фондапаринукс ИАПФ/Сартан С ФП Без ФП г. Москвы; n=584) [2]. Таким образом, в анализ были включены 2240 пациентов с ОКС. Критерии включе- ния во все регистры были общими. В регистры включа- лись все последовательно госпитализированные паци- енты с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар: а) ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST): начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпи- тализации + симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль 20 мин и более, одышка, синко- па, остановка кровообращения и другие + изменения на электрокардиограмме - ЭКГ (подъем сегмента ST≥1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка); б) ОКС без подъемов сегмента ST (ОКСбпST): начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпи- тализации + симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль в покое 20 мин и более, впервые возникшая стенокардия как минимум III функциональ- ного класса - ФК, нарастание класса стенокардии до III ФК + отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (на ЭКГ мо- жет вообще не быть изменений). Пациент должен быть жив на момент госпитализации в стационар. Длительность наблюдения была ограничена перио- дом госпитализации. Наличие ФП определялось при сборе анамнестиче- ских данных. За «высокий риск» смерти за время госпи- тализации по шкале GRACE принималось ее значение выше 140 при ОКСбпST и 155 и выше - при ОКСпST. За «высокий риск» смерти за время госпитализации по шкале «РЕКОРД» принималось ее значение 2 балла и более. Статистическая обработка данных. Статистиче- ская обработка данных проводилась с использованием пакетов программ Statistica 6.0 и SPSS 13.0. Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправиль- ном распределении показателя использовался непара- метрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с ис- пользованием критерия x2 с поправкой на непрерыв- ность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравни- ваемых групп было меньше 5, использовался двусто- ронний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значе- ниях двустороннего р<0,05. Для выявления факторов, связанных с неблагопри- ятными событиями, выполнялся однофакторный и мно- гофакторный пошаговый анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение р для него было меньше 0,1. Результаты Среди пациентов, включенных в анализ (n=2240), было 39,5% женщин. Средний возраст пациентов со- ставил 63,9±12,9 года (минимум 18, максимум - 99 лет). Доля пациентов с ОКСпST составила 39,5% Общая характеристика. В общей анализируемой группе были 320 (14,3%) пациентов с ФП в анамнезе. Пароксизмальная/персистирующая форма ФП от- мечалась у 60,4%, а постоянная форма ФП - у 29,6% па- циентов. Среди пациентов с ФП было 57,2% женщин, а средний возраст составлял 72,5±10,6 года. Основные анамнестические и клинические характеристики па- циентов с ФП и без ФП представлены в табл. 1. Лечение в стационаре. Реперфузионное лече- ние при ОКСпST. Среди всех пациентов с ФП были 80 (25,0%) человек с ОКСпST. Частота первичного чрес- кожного коронарного вмешательства (пЧКВ) при ОКСпST у пациентов с ФП составила 33,8%, а у пациен- тов без ФП - 39,0% (р=0,38). Доля пациентов, которым пЧКВ было выполнено в первые 90 мин после поступ- ления, составила 50,0% среди пациентов с ФП и 69,5% - без ФП (р=0,25). Среди пациентов, которые были госпитализированы в стационары, имеющие возможность выполнения ко- ронарных вмешательств (инвазивные стационары) в первые 12 ч от начала симптомов, частота пЧКВ среди пациентов с ФП составила 51,1%, а среди пациентов без ФП - 49,5% (р=0,96). Частота выполнения тромболитической терапии (ТЛТ) среди пациентов с ФП составила 25,0%, а среди пациентов без ФП - 29,8% (р=0,44). Частота ТЛТ, вы- полненной на догоспитальном периоде, была досто- верно меньше среди пациентов с ФП - 2,9% против 31,6% (р=0,024). Доля пациентов, у которых в стациона- ре ТЛТ была выполнена в первые 30 мин после поступ- ления, составила 76,5% среди пациентов с ФП и 79,8% - без ФП (р=0,99). Реперфузионная терапия (пЧКВ+ТЛТ) была выполнена 56,3% пациентов в группе с ФП и 67,2% пациентов без ФП (р=0,065). 34 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Ишемическая болезнь сердца Рис. 2. Частота использования разных медикаментов за время стационарного лечения у пациентов с ОКСбпST с ФП и без ФП. p 0,56 <0,001 <0,001 0,90 0,037 0,80 0,13 0,52 <0,001 0,64 % 100 80 93 94 87 82 88 89 60 57 40 39 27 20 3 АСК ДАТ Варфарин 0 31 32 20 15 β-АБ Статин 12 13 33 35 37 18 НФГ (внутривенно) Эноксапарин Фондапаринукс ИАПФ/Сартан Диуретик С ФП Без ФП Лечение в стационаре. Инвазивное лечение при ОКСбпST. Среди всех пациентов с ФП ОКСбпST был у 240 (75,0%) человек. Частота выполнения диагностиче- ской коронарной ангиографии среди пациентов с ФП составила 10,5%, а среди пациентов без ФП - 29,4% (р<0,001). Частота выявления значимых стенозов ко- ронарных артерий (≥50%) у пациентов с ФП и без до- стоверно не различалась и составила 76,0 и 79,0% соот- ветственно (р=0,92). Инвазивная стратегия лечения (выполнение ЧКВ в первые 72 ч от поступления) была выполнена у 3,3% па- циентов с ФП и у 8,5% пациентов без ФП (р=0,009). ЧКВ в любые сроки также достоверно реже выполнялось среди пациентов с ФП - 5,5% против 13,6% (р<0,001). Пациенты с ФП достоверно реже подвергались опера- ции коронарного шунтирования (КШ) за период гос- питализации - 0,9% против 4,6% (р=0,017). Среди тех пациентов, которые были госпитализированы в инвазивные стационары, частота ЧКВ в первые 72 ч от поступления составляла 12,9% у пациентов с ФП и 21,8% у пациентов без ФП (р=0,065), а частота любого ЧКВ за время госпитализации - 22,0 и 35,0% соответ- ственно (р=0,15). Частота выполнения любой процедуры ЧКВ при любом типе ОКС среди пациентов с ФП в анамнезе была 13,9%, а среди пациентов без ФП - 29,0% (р<0,001). Лечение в стационаре. Медикаментозное лечение при ОКСпST. Частота назначения разных медикаментов у пациентов с ОКСпST с ФП и без за время лечения в стационаре показана на рис. 1. Лечение в стационаре. Медикаментозное лечение при ОКСбпST. Частота назначения разных медикамен- тов у пациентов с ОКСбпST с ФП и без ФП за время лечения в стационаре показана на рис. 2. Назначения при выписке из стационара. Часто- та назначения разных медикаментов при выписке из стационара показана на рис. 3. Так как у пациентов с ФП неназначение второго ан- титромбоцитарного препарата нередко было связано с назначением перорального антикоагулянта (в основ- ном варфарина), решено было отдельно сравнить ча- стоту назначения любых двух антитромботических препаратов у пациентов с ФП и без ФП. Такими сочета- ниями были ацетилсалициловая кислота (АСК) + кло- пидогрел, АСК + варфарин, варфарин + клопидогрел. Среди пациентов с ФП доля больных, которым при вы- писке были назначены 2 антитромботических препа- рата, составила 44,3%, а среди пациентов без ФП - 57,2% (р<0,001). Доля пациентов, которым было при выписке из ста- ционара назначено сочетание варфарина с двойной антитромбоцитарной терапией - ДАТ (тройная тера- пия), среди пациентов ФП составила 2,9%, а среди па- циентов без ФП - 0,9% (р=0,004). Исходы за время госпитализации. Средняя длительность пребывания в стационаре составила у пациентов с ФП 15,2±7,0 дня, а у пациентов без ФП - 13,3±6,7 дня (р=<0,001). Летальность среди пациентов с ФП составила 6,3%, а среди пациентов без ФП - 5,9% (р=0,90). Летальность при ОКСпST у пациентов с ФП и без ФП была по 10,1% (р=0,85), а при ОКСбпST - 5,0 и 2,9% соответственно (р=0,14). Доля пациентов с развившимся за время госпитали- зации новым инфарктом миокарда (ИМ) у пациентов с ФП и без ФП достоверно не различалась - 3,5 и 3,2% соответственно (р=0,93). Доля острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) за время госпитализации также достоверно не отличалась среди пациентов с ФП и без ФП и составила 1,26 и 0,94% соответственно (р=0,87). Независимыми предикторами смерти или ИМ за время госпитализации пациентов с ФП в анамнезе (по ре- зультатам регрессионного анализа) стали высокий риск госпитальной смерти по шкале GRACE (отноше- ние шансов - ОШ 5,37; 95% доверительный интервал - ДИ 1,17-24,58; р=0,03), уровень глюкозы при поступле- нии (ОШ 1,17; 95% ДИ 1,06-1,28; р=0,002), а также прием АСК за время госпитализации (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,03-0,70; р=0,017). Частота любых кровотечений, развившихся в стационаре, была достоверно выше среди пациентов с ФП - 9,8% против 3,8% (р<0,001). Независимыми предикторами развития кровотечений за время госпитализации у пациентов с ФП в анам- незе (по результатам регрессионного анализа) стали высокий риск госпитальной смерти по шкале GRACE (ОШ 4,84; 95% ДИ 1,64-14,31; р=0,004), назначение нефракционированного гепарина (НФГ) внутривенно (ОШ 2,68; 95% ДИ 1,24-5,77; р=0,012), а также госпита- лизация в неинвазивный стационар (ОШ 2,92; 95% ДИ 1,13-7,53; р=0,027). Обсуждение Результаты представленного в данном материале анализа посвящены изучению характеристик, особен- ностей лечения и исходов у пациентов с ОКС и ФП в анамнезе. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 35 Ишемическая болезнь сердца Рис. 3. Частота назначения разных медикаментов при выписке из стационара у пациентов с ФП и без ФП. p 0,94 <0,001 <0,001 0,10 0,93 0,06 % при поступлении в группе пациентов с ФП был досто- верно ниже, а средний уровень глюкозы - достоверно выше. Говоря о медикаментозном лечении в стационаре, стоит отметить, что по частоте назначения большин- 100 80 60 40 20 0 89 89 46 35 16 АСК ДАТ Варфарин 2 82 77 87 87 71 76 Статин ства препаратов группы с ФП и без ФП в анамнезе до- стоверно не отличались. Различие было выявлено по частоте назначения клопидогрела (у пациентов с ФП достоверно реже), варфарина (у пациентов с ФП до- стоверно чаще). Кроме того, пациенты с ФП независи- мо от типа ОКС достоверно чаще за время госпитали- зации получали диуретические препараты. Анализ показал, что частота проведения наиболее активного и связанного с краткосрочным прогнозом инвазивного лечения при ОКСпST (пЧКВ) у пациентов с ФП и без нее достоверно не различалась. Это, воз- можно, косвенно указывает на то, что направление для пЧКВ, хотя и связано с наличием меньшего риска [6], от ИАПФ/Сартан β-АБ С ФП Без ФП Тема эта может считаться довольно актуальной, во- первых, потому что доля ФП у пациентов с ОКС тради- ционно достаточно высока: 1-2% среди людей без ОКС [3] и 7-15% при ОКС [4, 5], во-вторых, некоторые харак- теристики, по которым пациенты с ФП и без ФП разли- чаются, могут сказываться на выборе лечения и его ре- зультатах, и, в-третьих, наличие ФП с повышенным риском тромбоэмболических осложнений требует до- полнительного назначения пероральных антикоагу- лянтов. Этот последний факт является серьезной кли- нической проблемой, так как в настоящее время не су- ществует правил, по которым пероральные антикоагу- лянты у пациентов с ФП могут назначаться вместе с ДАТ или вместо нее. Настоящий анализ проводился на когортах пациен- тов, которые были включены в два проспективных на- блюдательных исследования: российский регистр ОКС РЕКОРД-2 и первый московский регистр ОКС. Изучае- мая группа была относительно крупной (более 2 тыс. пациентов) при сравнении с другими группами рос- сийских пациентов, представленными в публикациях, но, конечно, значительно уступала по численности крупным международным регистрам. Вместе с тем до- ля пациентов с ФП (14,3%) в изучаемой группе оказа- лась достаточно большой. При сравнении с группой пациентов без ФП группа с ФП в целом имела больше факторов риска. Среди па- циентов с ФП было достоверно больше пожилых, жен- щин, тех, кто в прошлом перенес ИМ, инсульт, больше тех, у кого были признаки сердечной недостаточности, стенокардия, артериальная гипертензия, диабет, ги- перлипидемия, хроническая почечная недостаточ- ность (ХПН). Неудивительно, что частота использова- ния АСК, β-адреноблокаторов (β-АБ), ингибиторов ан- гиотензинпревращающего фермента - ИАПФ (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов), статинов была достоверно выше среди пациентов с ФП в анам- незе. Обращает на себя внимание, что доля ОКСпST среди пациентов с ФП была достоверно (и почти в 2 раза) меньше, чем среди пациентов без ФП. Отчасти, воз- можно, именно поэтому пациенты с ФП достоверно чаще госпитализировались в стационары, где была возможность выполнить инвазивные коронарные про- цедуры. Средние значения артериального давления (АД) между группами сравнения достоверно не различа- лись, а средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) была значимо выше среди пациентов с ФП. Кроме того, в группе с ФП в анамнезе при поступлении было досто- верно больше пациентов с признаками сердечной не- достаточности (Класс Killip II и более) и сниженным клиренсом креатинина. Средний уровень гемоглобина наличия ФП мало зависит. Вместе с тем частота выпол- нения фибринолитической терапии при ОКСпST была достоверно меньше среди пациентов с ФП по сравне- нию с теми, у кого ФП не было. Интересно, что эти дан- ные принципиально совпадают с результатами, полу- ченными в недавно опубликованном испанском реги- стре ОКС ARIAM. Частота пЧКВ в этом регистре между пациентами с ФП и без нее достоверно не различалась, а частота фибринолитической терапии у пациентов с ФП была достоверно меньше [7]. При этом и в испан- ском регистре, и в нашем анализе частота выполнения любого ЧКВ за время госпитализации у пациентов с ФП была достоверно меньше. Важно только отметить, что в российских регистрах этот показатель более чем в 2 раза меньше, чем в испанском регистре. В отношении препаратов, назначенных при выпис- ке, пациенты с ФП и без нее различались только по ча- стоте назначения ДАТ (чаще у пациентов без ФП) и варфарина (чаще при наличии ФП). Отдельная важная тема - обсуждение исходов за вре- мя госпитализации. Казалось бы, значительное превос- ходство пациентов высокого риска в группе с ФП должно быть связано со значительно большим числом неблагоприятных событий у этих пациентов. Однако результаты анализа показали, что это не совсем так. До- стоверных различий по частоте смертельных исходов среди пациентов с ФП выявлено не было. Отмечалась лишь тенденция к большей частоте смертельных исхо- дов у пациентов с ФП при ОКСбпST, но без статистиче- ской достоверности. По-видимому, отсутствие разли- чий в частоте госпитальной летальности можно объ- яснить тем, что даже при значительных различиях в степени риска частота пЧКВ при ОКСпST была при- мерно одинаковой у пациентов с ФП и без нее. Как из- вестно, невыполнение этого вмешательства (да и во- обще реперфузионное лечение) наиболее тесно связа- но с высокой госпитальной летальностью. Вместе с тем обращает на себя внимание, что среди пациентов с ФП достоверно чаще за время госпитали- зации возникали кровотечения (вне зависимости от степени их тяжести). К сожалению, особенности сбора данных не позволили выявить отдельно частоту тяже- лых кровотечений, но дополнительный анализ пока- зал, что в изучаемой группе пациентов любые крово- течения прямо коррелировали со смертельными исхо- дами за время госпитализации (ОШ 7,03; 95% ДИ 4,34-11,38; р<0,001). Интересно, что одним из незави- симых предикторов госпитального кровотечения у па- циентов с ФП стало использование НФГ, а другим - вы- сокий риск по шкале GRACE. Этот последний фактор у пациентов с ФП был также независимым предиктором смерти или ИМ за время госпитализации. Такая связь высокого риска по шкале GRACE с кровотечениями уже была ранее показана на примере одного неинвазивно- го стационара [8]. 36 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Ишемическая болезнь сердца Необходимо отметить некоторые ограничения на- стоящего анализа. К ним относится в первую очередь тот факт, что данные были скомпонованы из двух от- дельных регистров, протоколы которых хотя и во мно- гом совпадали, но не полностью. Кроме того, на ре- зультаты московского регистра могли повлиять регио- нальные особенности. Другим ограничением, отмечав- шимся ранее, было отсутствие возможности проанали- зировать отдельно кровотечения разной степени тяже- сти. Важным дополнением настоящего анализа были бы данные о вновь развившихся случаях ФП и отдель- ном изучении этих показателей. Заключение В настоящей статье были проанализированы объ- единенные результаты регистров РЕКОРД-2 и Первого московского регистра ОКС, касающиеся пациентов с ФП в анамнезе. Результаты анализа показали: а) пациенты с ФП в анамнезе имеют значительно больше факторов риска развития неблагоприятного течения заболевания по сравнению с пациентами без ФП; б) не было выявлено существенных различий в меди- каментозном лечении пациентов с ФП и без ФП, за ис- ключением того, что первые достоверно чаще получа- ли в стационаре варфарин, а вторые - клопидогрел; в) частота пЧКВ и ТЛТ при ОКСпST между пациента- ми с ФП и без ФП достоверно не различалась, а при ОКСбпST пациенты с ФП подвергались инвазивным процедурам значимо реже; г) частота смертельных исходов за время госпитали- зации у пациентов с ФП и без ФП достоверно не раз- личалась, а независимыми предикторами смерти или нового ИМ у пациентов с ФП стали высокий риск гос- питальной смерти по шкале GRACE, уровень глюкозы при поступлении, а также НЕиспользование АСК за время госпитализации; д) среди пациентов с ФП за время госпитализации достоверно чаще развивались кровотечения по сравнению с пациентами без ФП. Независимыми пре- дикторами геморрагических осложнений за время гос- питализации у пациентов с ФП стали высокий риск госпитальной смерти по шкале GRACE, назначение НФГ внутривенно, а также госпитализация в неинва- зивный стационар.

About the authors

A. D Erlikh

References

Supplementary files