Koronarnaya angioplastika i stentirovanie u bol'nykh ishemicheskoy kardiomiopatiey (klinicheskiy sluchay)

Full Text

Н а сегодняшний день, по данным экспертов Все- мирной организации здравоохранения, ишеми- ческая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в структуре общей смертности. Также ИБС яв- ляется основной причиной потери трудоспособности лиц зрелого возраста. Особое положение в общей структуре ИБС занимает ишемическая кардиомиопа- тия (ИКМП). ИКМП - это заболевание миокарда, раз- вивающееся на фоне нарушения кровоснабжения вследствие атеросклероза коронарных артерий и ха- рактеризующееся нарушением сократительной функ- ции и увеличением всех камер сердца в сочетании с симптомокомплексом хронической сердечной недо- статочности (ХСН) [1]. Еще в 1969 г. N.Raftery ввел поня- тие «ишемическая несостоятельность сердца», обра- щая внимание на то, что основным клиническим про- явлением данного патологического состояния являет- ся сердечная недостаточность. В 1972 г. Т.Atkinson и В.Virtmani описали застойную ХСН, обусловленную ИБС без предшествующего инфаркта миокарда (ИМ). В 1979 г. G.Burch, описывая ХСН у больных, страдающих ИБС, предложил термин «ишемическая кардиомиопа- тия», который впоследствии получил повсеместное распространение в зарубежной литературе и стал об- щепризнанным. В настоящее время комитет экспертов Американской ассоциации кардиологов предложил отказаться от термина «ишемическая кардиомиопа- тия», считая данное состояние одной из форм ИБС [2]. На наш взгляд, этот термин имеет право на существова- ние, потому что как нельзя лучше характеризует дан- ную группу пациентов. Механизмы развития ИКМП остаются в значительной степени неизученными. Основной причиной заболева- ния является множественное атеросклеротическое по- ражение коронарных артерий, при этом в основе мио- кардиальной дисфункции лежит гипоксия сердечной мышцы, усугубляемая снижением объема кровотока на единицу массы миокарда и уменьшения коронарной перфузии, что в конечном итоге приводит к развитию гибернирующего и «оглушенного» миокарда [3, 4]. Ги- бернация миокарда характеризуется ограниченной со- кратительной функцией в живой ткани. Эта дисфункция способна полностью нормализоваться при восстанов- лении коронарного кровоснабжения. Гибернация - адаптивный активно регулируемый процесс снижения сократительной функции миокарда пропорционально | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 43 Ишемическая болезнь сердца Рис. 1. Систематизированный обзор исследований, сравнивающих АКШ и консервативное лечение среди больных ИКМП [6]. 20 Рис. 2. Ангиография ЛКА. Смертность, % 15 p<0,0001 10 5 3,2 Реваскуляризация 0 16,0 7,7 p=0,23 6,2 а б Рис. 3. Ангиография ПКА. Жизнеспособный миокард Нежизнеспособный миокард Медикаментозное лечение Реваскуляризация Медикаментозное лечение а б сцинтиграфии, позитронно-эмиссионной или магснижению кровотока, который позволяет предупреж- дать развитие в клетках ишемического повреждения. От гибернирующего следует отличать «оглушенный» мио- кард - состояние постишемической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), которое сохраняется после реперфу- зии, несмотря на восстановление коронарного кровото- ка и отсутствие необратимых изменений в миокарде. Та- ким образом, «оглушенный» и гибернирующий миокард вносят свою специфику в развитие ХСН у больных с ИБС и являются основой ИКМП наравне с постинфаркт- ным ремоделированием сердца. Несмотря на последние достижения медицинской науки, лечение больных ИКМП остается сложной и трудоемкой задачей. Это заболевание не является ран- ней стадией ИБС и диагностируется, как правило, при наличии синдрома застойной ХСН. Медикаментозное лечение сочетает в себе терапию ИБС и ХСН. Учитывая, что ведущим механизмом в развитии ИКМП является гипоксия миокарда, вследствие хронической и эпизо- дов острой ишемии в результате выраженного коро- нарного атеросклероза, достижение максимально пол- ной реваскуляризация миокарда должно приводить к улучшению как клинического состояния больных ИКМП, так и прогноза в целом. Однако ретроспектив- ные и регистрационные исследования показали, что реваскуляризация миокарда у больных ИКМП дает по- ложительные результаты только при наличии у них жизнеспособного миокарда [5] (рис. 1). Жизнеспособность миокарда можно оценить при помощи стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), нинто-резонансной томографии. Выполнение ревас- куляризации миокарда путем аортокоронарного шун- тирования (АКШ) у больных ИКМП связано с большим количеством осложнений, высокой госпитальной ле- тальностью и не всегда удовлетворительными отдален- ными результатами [7]. В этой ситуации коронарная ангиопластика со стентированием у больных ИКМП представляется перспективной вследствие возможно- го достижения полной реваскуляризации даже при многососудистом поражении в подавляющем боль- шинстве случаев и значительной малоинвазивности вмешательства по сравнению с операцией АКШ. Больной Л. 59 лет поступил в ФГБУ РКНПК с жалоба- ми на одышку при незначительной физической на- грузке, общую слабость, отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что около 10 лет назад впервые отметил повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст. Обследовался по месту жительства, выставлен диагноз - гипертоническая болезнь, рас- ширения полостей сердца и снижение фракции вы- броса не отмечено, назначена терапия эналаприлом и бисопрололом. В последующем АД оставалось в пре- делах нормальных значений. Около года отмечает редкие эпизоды болей ноющего характера, длящиеся до 20 мин, без четкой связи с физической нагрузкой. Около 4 мес назад отметил появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке, об- щую слабость, около 1 мес назад - появление отеков нижних конечностей. При обращении в поликлинику по месту жительства по данным ЭхоКГ выявлено рас- Рис. 4. Ангиопластика и стенирование ПНА. а б в 44 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Рис. 5. Ангиопластика и стенирование ОА. а б Рис. 6. Ангиопластика и стентирование ПКА. а б ширение полости ЛЖ (конечный диастолический размер - КДР 7,6 см) и снижение фракции выброса (ФВ) до 20-22%. Направлен в ФГБУ РКНПК для обсле- дования и лечения. По данным рентгенологического исследования груд- ной клетки у больного: кардиомегалия, увеличение ле- вых и правых отделов сердца, венозная легочная гипер- тензия, двустороннее следовое количество выпота. По данным ЭхоКГ отмечается расширение полостей серд- ца: левое предсердие (ЛП) 4,7 см, КДР 7,2 см, конечный систолический размер - КСР 6,2 см, правый желудочек (ПЖ) 3 см, снижение ФВ ЛЖ до 24% (по Сипсону), мит- ральная и трикуспидальная недостаточность 2-й степе- ни, сердечное давление в легочной артерии (СДЛА) 35 мм рт. ст. На фоне выраженного снижения глобальной сократимости ЛЖ отмечалась зона гипоакинезии по нижней стенке (базальный и средний сегменты). Боль- ному проводилась активная диуретическая терапия, те- рапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторами, статинами, антиагрегантами. Учитывая данные ЭхоКГ (расшире- ние полостей сердца, снижение ФВ ЛЖ, наличие нару- шения локальной сократительной способности ЛЖ), с целью уточнения состояния коронарного русла боль- ному выполнена коронароангиография (КАГ). По дан- ным КАГ у больного правый тип кровоснабжения серд- ца, ствол левой коронарной артерии (ЛКА) имеет не- ровные контуры, передняя нисходящая артерия (ПНА) в проксимальном сегменте имеет неровные контуры, в среднем сегменте диффузно изменена с максимальным сужением просвета сосуда до 80%, в дистальном сегмен- те - неровные контуры (рис. 2). Огибающая артерия (ОА) в устье имеет эксцентриче- ский стеноз 60%, в проксимальном сегменте неровные контуры, в среднем сегменте в месте отхождения арте- рия тупого края (АТК) стеноз 80%, далее неровные кон- туры. АТК в начальном отделе окклюзирована, посток- клюзионный отдел заполняется по внутрисистемным коллатералям (рис. 3). Правая коронарной артерии (ПКА) в проксимальном сегменте имеет неровные контуры, в среднем сегменте протяженный стеноз до 80%, в дистальном сегменте неровные контуры. Для решения вопроса о дальней- шей тактике лечения больному было выполнено стресс-ЭхоКГ. По данным стресс-ЭхоКГ: проба на вы- явление скрытой коронарной недостаточности поло- жительная. Исходно по данным ЭхоКГ на фоне выра- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 Ишемическая болезнь сердца женного снижения глобальной сократимости опреде- лялась зона гипоакинезии по нижней стенке (базаль- ный и средний сегменты). На максимуме нагрузки на- блюдались усугубление и расширение исходного нару- шения сократимости с распространением на заднюю стенку ЛЖ, а также появление зоны гипоакинезии по переднебоковой стенке ЛЖ (верхушечные и средние сегменты). Толерантность к нагрузке средняя. Таким образом, учитывая данные ЭхоКГ, КАГ, стресс- ЭхоКГ, целесообразно выполнение реваскуляризации миокарда. По заключению кардиохирурга - риск вы- полнения АКШ крайне высок и превышает возможный удачный результат. Принято решение о выполнении поэтапной ангиопластики со стентированием коро- нарных артерий. Первым этапом выполнена ангиопла- стика со стентированием ПНА, последовательно уста- новлены два стента Promus Element 2,75*16 мм и Pro- mus Element 3,5*28 (рис. 4). Отмечались технические трудности во время выпол- нения процедуры из-за выраженного кальциноза в области среднего сегмента ПНА, что потребовало ис- пользования режущего баллона и баллона высокого давления. Вторым этапом выполнено эндоваскулярное лечение ОА и АТК, установлен стент Promus Element 2,5*28 мм (рис. 5). Третьим этапом выполнено стентирование ПКА, им- плантирован стент Promus Element 2,5*28 мм (рис. 6). Процедуры прошли без осложнений. Перед выпи- ской пациенту была выполнена контрольная ЭхоКГ, по данным которой отмечается незначительное уменьше- ние размеров сердца (КДР 7,1 см), снижение СДЛА до 30 мм рт. ст. и увеличение ФВ ЛЖ до 27%. Выписан на терапии мочегонными препаратами, ИАПФ, b-адрено- блокаторами, статинами, ацетилсалициловой кисло- той и плавиксом. Через 8 мес больной был вызван для выполнения контрольного обследования. Отмечает улучшение об- щего самочувствия, одышка беспокоит при значитель- * ных физических нагрузках (подъем на 5-й этаж), отеков нет. По данным рентгенологического исследо- вания грудной клетки нарушения легочной гемодина- мики отсутствуют. По данным ЭхоКГ отмечается уменьшение размеров полостей сердца: ЛП 4,5 см, КДР 6,3 см, КСР 5,0, ПЖ 2,9 см и увеличение ФВ ЛЖ до 38%, СДЛА 27 мм рт. ст. Таким образом, у больных ИКМП при наличии жиз- неспособного миокарда и/или зон ишемии выполне- ние реваскуляризации миокарда приводит к улучше- нию показателей центральной гемодинамики и как следствие - к улучшению качества жизни и прогноза в целом. Выполнение операций АКШ у таких больных часто сопряжено с высоким риском. В этой ситуации коронарная ангиопластика со стентированием (даже несмотря на большой объем вмешательства при мно- гососудистом поражении) является оптимальным вы- бором.

About the authors

A. N Samko

E. V Merkulov

V. M Mironov

D. N Filatov

References

Supplementary files