Diureticheskaya terapiya patsientovs khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu: vozmozhnost' uluchshit' kachestvo zhizni patsienta

Full Text

В еликий врач древности Гиппократ учил будущих врачей: «Лечи больного, а не болезнь». Основное правило врачебной практики было сформулировано и М.Я.Мудровым в 1820 г. в книге «Слово о способе учить и учиться медицине практической» и остается актуальным до сих пор: «Врачевание не состоит в лече- нии болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного». Современные клиницисты также следуют этой заповеди. В большинстве развитых стран хроническая сердеч- ная недостаточность (ХСН) является серьезной про- блемой здравоохранения вследствие ее высокой рас- пространенности. ХСН имеют почти 70% пациентов в возрасте 90 лет [1]. Современное эффективное лечение ХСН позволяет продлить жизнь пациенту, но всегда ли удается сохранить ее хорошее качество? Одним из критериев качества жизни (Всемирная ор- ганизация здравоохранения, 1995) является «уровень независимости», который включает такие составляю- щие, как повседневная активность, работоспособ- ность, зависимость от лекарств и лечения. По данным исследований, изучавших качество жиз- ни пациентов с ХСН с помощью опросника Миннесот- ского университета (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) [2], cнижение качества жизни при ХСН более выражено, чем при других распространенных хрони- ческих патологических состояниях, таких как артери- альная гипертензия, сахарный диабет, хроническое за- болевание легких, ишемическая болезнь сердца, и со- поставимо с таковым при онкологических заболева- ниях или болезни Паркинсона. Врач при лечении ХСН ставит следующие задачи: Устранить симптомы ХСН. Замедлить прогрессирование болезни. Уменьшить количество госпитализаций. Улучшить прогноз. Улучшить качество жизни больных. При ухудшении качества жизни, связанном с проводимым лечением (учащенное мочеиспускание, осо- бенно императивный диурез), пациент отказывается от приема препаратов, часто не информируя врача. Бо- лезнь прогрессирует и ухудшается прогноз. У пациентов с застойной сердечной недостаточ- ностью возникает необходимость приема диуретиче- ских препаратов. Диуретики устраняют отечный син- дром и уменьшают клинические проявления ХСН. Они при правильном применении также уменьшают число госпитализаций. Как же лечить данных пациентов, ка- кие препараты использовать? Согласно последним национальным рекомендациям [1] лечение мочегонными средствами начинается при клинических или инструментальных признаках застоя (IIА стадия, II функциональный класс - ФК по Класси- фикации острой сердечно-сосудистой недостаточно- сти). До этого применение диуретиков нецелесообраз- но - «впрок мочегонными не лечат». Начинают лечение с малых доз (особенно у больных, которые не получали до этого диуретики), затем подбирается под- держивающая доза в индивидуальном порядке по принципу quantum satis. Терапия должна быть постепенной; стремительная дегидратация приводит к гиперактивации ренин-ан- гиотензин-альдостероновой системы (РААС) и «рико- шетной» задержке жидкости в организме. Поэтому по- ложительный диурез не должен быть больше 1-2 л/сут. По результатам ежедневного взвешивания пациент должен терять массу тела ~1 кг. Контроль, прогнозирование исхода и оценка дости- жения конечной цели лечения определяются целост- ным подходом к пациенту. Тактика диуретической терапии Национальные рекомендации Общества спе- циалистов по сердечной недостаточности, Рос- сийского кардиологического общества и Рос- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 51 Хроническая сердечная недоста точность сийского научного медицинского общества те- рапевтов по диагностике и лечению ХСН, сен- тябрь 2013 I ФК - не лечить мочегонными. II ФК (без признаков застоя) - малые дозы торасе- мида (2,5-5 мг). II ФК (с признаками застоя) - петлевые (тиазид- ные) диуретики + спиронолактон 100-150 мг. III ФК (поддерживающее лечение) - петлевые ди- уретики (лучше торасемид) ежедневно в достаточных дозах + антагонисты минералокортикоидных рецеп- торов - АМКР (25-50 мг/сут) + ингибиторы карбоан- гидразы - ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед). III ФК (декомпенсация) - петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в до- зах 100-300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата). IV ФК - петлевые диуретики (торасемид 1 раз или фуросемид 2 раза в сутки или внутривенно капельно) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней 1 раз в 2 нед) + механи- ческое удаление жидкости. Самые мощные и эффективные мочегонные, сохра- няющие активность даже при хронической почечной недостаточности, - петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). Лидером в лечении отечного синдрома на протяже- нии более 50 лет был фуросемид [3, 4]. В поддерживающей фазе лечения диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной, что достигается при регулярном (ежедневном) назначе- нии мочегонных. Прием диуретика 1 раз в 3-5 дней приводит к «ударному» диурезу, что негативно сказыва- ется на течении ХСН и значимо ухудшает качество жизни пациента [5-7]. Это ошибочная тактика лече- ния, ухудшающая качество жизни пациента и способ- ствующая прогрессированию ХСН. При ежедневном же приеме фуросемида, во-пер- вых, пациент должен не забыть принять его натощак, во-вторых, всю первую половину дня быть недалеко от туалета. Работающий пациент отказывается при- нимать каждый день фуросемид, оставляя себе «удо- вольствие» форсированного диуреза на выходные дни, пенсионер принимает его только в те дни, когда не выходит из дома. Продолжительность диуретического эффекта фу- росемида 6-8 ч, поэтому для лечения наиболее тяже- лых пациентов, согласно национальным рекоменда- циям, можно рекомендовать двукратное применение фуросемида, т.е. в вечерние часы. С практической стороны это маловыполнимо, так как диурез в ноч- ные часы после второй дозы препарата лишает паци- ента сна. Ответы пациентов с ХСН, принимающих мочегонные препараты За последние 4 нед из-за учащенного мочеиспускания Да (часто, большую часть времени, всегда), % Нет (ни разу, изредка, иногда), % 1. Вам приходилось вставать по ночам, чтобы помочиться? 75 25 2. Вы не могли хорошо выспаться ночью? 68 34 3. Испытывали ли вы неудобства во время поездок с другими людьми из-за того, что вам было необходимо останавливаться, чтобы сходить в туалет? 58 42 4. Вы вынуждены были сразу находить ближайший туалет, как только оказывались в новом месте? 54 46 5. Вас раздражало частое посещение туалета? 67 33 6. Вы вынуждены были избегать такой деятельности, при которой туалет«недоступен»? 58 42 7. У вас возникало желание прекратить прием мочегонных препаратов (попросить врача о замене терапии)? 79 21 Рис. 1. Профиль безопасности торасемида при длительном применении (пациенты с ХСН, 48 нед). Торасемид обладает благоприятным электролитным и метаболическим профилем безопасности К+, ммоль/л Холестерол, мг/дл 5,0 300 4,8 280 4,6 260 4,4 240 4,2 220 4,0 200 3,8 180 3,6 160 Глюкоза, мг/дл 130 120 110 100 90 80 70 60 0 6 12 24 36 48 нед ЛПВП, мг/дл 65 60 55 50 45 40 35 30 0 6 12 24 36 48 нед Торасемид 10 мг в день Торасемид 5 мг в день Примечание. ЛПВП - липопротеиды высокой плотности I.Achhammer. Prog Pharmacol Clin Pharmacol 1990. 52 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Нами был проведен опрос пациентов с ХСН, прини- мающих диуретики (фуросемид, гипотиазид), с целью оценить их качество жизни. Ответы пациентов пред- ставлены в таблице. Анализируя полученные данные, можно сделать вы- вод, что качество жизни значимо страдает у 60-80% данных пациентов. Это резко снижает приверженность лечению и ухудшает течение заболевания. Вопросы были заданы и врачам. Опрос врачей пока- зал, что 1/2 из них не задумывались об удобстве приме- нения мочегонных средств. А 80% врачей при выборе препарата для диуретической терапии принимали во внимание только его эффект, не учитывая комплаенс и не думая об удобстве пациента. Кроме того, при приеме фуросемида развиваются ги- покалиемия и гипомагниемия, гипергликемия и уве- личивается уровень холестерина. Это означает необхо- димость регулярного контроля и коррекции данных показателей, что в реальной клинической практике не всегда достижимо. Ударный диурез может также привести к гиперакти- вации РААС и «рикошетной» задержке жидкости в орга- низме. Возможно ли достичь компромисс и сохранить мак- симально качество жизни пациента с ХСН при диуре- тической терапии? Современная фармакотерапия рас- полагает такими возможностями. С середины 1980-х годов начал применяться и пока- зал свою эффективность торасемид. Основной меха- низм действия препарата обусловлен торможением ре- нальной реабсорбции ионов натрия и хлора в восходя- щей части петли Генле. На сегодняшний день торасе- мид - самый эффективный и безопасный петлевой ди- уретик с оптимальным фармакокинетическим профи- лем. По фармакокинетическим свойствам он превос- ходит фуросемид (длительность эффекта - до 10 ч), имеет лучшую и предсказуемую биодоступность по сравнению с фуросемидом (80% против 64%), причем его биодоступность не зависит от приема пищи [8]. При почечной недостаточности период полувыведения то- расемида существенно не изменяется [9]. Главным отличием торасемида от других петлевых диуретиков является одновременная блокада РААС [10]. В многочисленных исследованиях показаны анти- альдостероновые эффекты торасемида, сопровождаю- щиеся достоверным уменьшением фиброза миокарда и параллельным улучшением диастолических свойств миокарда [11]. Более того, имеются сведения и об анти- адренергических эффектах препарата [12]. Результаты сравнительного исследования Murray (2001 г.) по эффективности торасемида и фуросемида, включающего 234 пациента с ХСН, свидетельствовали о существенном снижении частоты повторных госпи- тализаций, как по поводу ХСН (17% - торасемид, 32% - фуросемид), так и по причине других сердечно-сосу- дистых заболеваний - ССЗ (44% - торасемид, 59% - фу- росемид). Длительность госпитализаций по поводу ХСН также была ниже в группе торасемида (106 и 296 дней соответственно). Наблюдение за пациентами в течении 48 нед с титрованием дозы торасемида не приводило к повышению экскреции калия, повыше- нию уровня глюкозы крови, холестерина и липопро- теидов высокой плотности (ЛПВП). Таким образом, бы- ло подтверждено, что торасемид обладает благопри- ятным электролитным и метаболическим профилем безопасности (рис. 1). В прямом сравнительном исследовании TORIC оце- нивали терапевтические эффекты и безопасность при- менения торасемида и фуросемида при лечении ХСН [13]. В исследование были включены 1377 пациентов с ХСН II-III. В состав комплексного лечения включали 10 мг торасемида (n=778), 40 мг фуросемида (n=527) или другие диуретики (n=72). Эффективность лечения оце- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 Хроническая сердечная недоста точность Рис. 2. Результаты исследования TORIC: влияние на неблагоприятные клинические исходы. Выраженные положительные терапевтические эф- фекты торасемида объясняются его антиальдестеро- Общая смертность 2,2% (n=17) СР: 51,5%* 4,5% (n=27) новой активностью (исследование RALES) и связанным с ней замедлением процессов миокардиального фиб- Смертность от ССЗ 1,4% (n=11) СР: 59,7%* 3,5% (n=21) роза и прогрессирования ремоделирования сердца у больных с ХСН [14]. В отличие от большинства моче- гонных торасемид обладает способностью снижать ак- Внезапная 0,5% (n=4) СР: 65,8%* тивность РААС, блокируя рецепторы ангиотензина II. С смерть Невнезапная смерть Смертность по причине несердечно- сосудистых заболеваний 1,5% (n=9) СР: 55,1%* 0,9% (n=7) 2,0% (n=12) СР: 23,0%* 0,8% (n=6) 1,0% (n=12) 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Смертность, % Торасемид Фуросемид/другие диуретики этой способностью связывают влияние торасемида на торможение процессов апоптоза. Обладая вазодилата- торными свойствами, торасемид оказывает дополни- тельное гипотензивное действие. В настоящее время появилась и начала успешно применяться новая лекарственная форма торасемида - препарат Бритомар, обеспечивающий постепен- ное высвобождение препарата, снижая колебания его концентрации в крови, в отличие от препаратов немедленного высвобождения [15]. При этом биодо- Примечание. СР - снижение риска; *логическая регрессия: p<0,05. Рис. 3 Эволюция ограничений в повседневной жизни, связанных с приемом мочегонного препарата. Эволюция ограничений в повседневной жизни, связанных с приемом мочегонного препарата, в течение периода исследования по оценке пациентов (0 - нет, 1 - небольшие, 2 - умеренные, 3 - строгие ограничения). Ограничения в повседневной жизни 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Время, мес Торасемид Фуросемид Влияние на качество жизни у пациентов, принимавших торасемид, было менее значимым, по оценке пациентов, по сравнению с группой, получающих терапию фуросемидом Müller K, Gamba G, Jaquet F, Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV - Efficacy and quality of life. Eur J Heart Fail 2003; 5: 793-801. Интенсивность позыва, % Рис. 4. Влияние Бритомара и Торасемида НВ на диурез: время мочеиспусканий и интенсивность позывов. 100 95 90 85 1 2 2 80 2 3 75 70 3 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Время до мочеиспускания, ч Бритомар Торасемид НВ нивали через 12 мес исследования: риск смертности (оценивалась общая, внезапная, невнезапная, смерт- ность от ССЗ и несердечных заболеваний), динамика симптомов ХСН, уровень калия в крови и др. Получен- ные в ходе исследования TORIC данные свидетельство- вали о существенном снижении смертности больных c ХСН в группе пациентов, получавших торасемид, в от- личие от фуросемида и других диуретиков (рис. 2). От- мечалось снижение смертности от ССЗ, общей смерт- ности и внезапной смерти. Улучшение ФК по NYHA (New York Heart Association) чаще наблюдалось в груп- пе торасемида, чем фуросемида (56 и 46,5% соответ- ственно). Гипокалиемия реже наблюдалась в группе то- расемида (12,9 и 17,9%). ступность торасемида в форме таблеток пролонги- рованного высвобождения по сравнению с препара- тами немедленного действия составляет 102%. Про- лонгированное действие Бритомара оказывает значительное положительное влияние на качество жизни пациентов, не ограничивая их активность, что повышает приверженность рекомендованной тера- пии (рис. 3). Императивные позывы к мочеиспуска- нию на фоне его приема фиксируются в более позд- ний период с максимумом через 6 ч и интенсивность их менее выражена, чем при использовании препа- ратов немедленного высвобождения (рис. 4). Хоро- шая переносимость Бритомара сочетается с высокой терапевтической эффективностью. Диуретический эффект развивается примерно в течение 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3-6 ч, и продолжается от 8 до 10 ч. Бритомар не оказывает выраженного действия на электролитные показатели - уровни калия, кальция, маг- ния, не изменяет липидный профиль. Длительный плавный диурез позволяет пациенту быть мобильным, что существенно увеличивает при- верженность лечению. Учитывая данные исследования TORIC - способ- ность торасемида лучше влиять на прогноз больных с ХСН и положительное влияние на качество жизни па- циента, можно считать этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при дли- тельном лечении клинически выраженной декомпен- сации. Одним из недостатков, приписываемым короткодей- ствующим петлевым диуретикам, является так называе- мый «феномен рикошета» - смена повышения экскре- ции ионов натрия на ее снижение, после прекращения действия препарата. Петлевой диуретик пролонгиро- ванного высвобождения - Бритомар, созданный на ос- нове торасемида, обладает рядом преимуществ: не дает пикообразного натрийуреза и снижает «феномен ри- кошета». Таким образом, оригинальный препарат Бритомар - матриксная таблетка с замедленным высвобождением, высокой биодоступностью, превосходит эффектив- ность фуросемида, не вызывает частых императивных позывов, что позволяет контролировать диурез, снижа- ет нефротоксичное воздействие [16]. У пациентов с ХСН важна сочетаемость разных пре- паратов. Бритомар не взаимодействует с оральными антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами, нитратами; он хорошо со- четается с β-адреноблокаторами, ингибиторами ан- гиотензинпревращающего фермента, блокаторами ре- цепторов ангиотензина, блокаторами кальциевых ка- налов, не вызывая новых побочных эффектов. Также не возникают фармакокинетические или фармакодина- мические взаимодействия со спиронолактоном [18]. 54 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Хроническая сердечная недоста т очность Бритомар может быть препаратом выбора у больных с сердечной недостаточностью. Являясь высокоэффек- тивным и безопасным средством для лечения ХСН, он в то же время сохраняет качество жизни пациента и хо- рошо переносится. Довольны оба - и врач и больной: врач - тем, что хороший комплаенс улучшает прогноз и уменьшает количество госпитализаций; пациент - тем, что прием Бритомара не ограничивает его пере- движения и он может сохранить повседневную актив- ность и даже путешествовать.

About the authors

I. I Chukaeva

N. V Orlova

M. V Solov'eva

References

Supplementary files