Rol' antiaritmicheskikh preparatov 1S-klassa v farmakoterapii aritmiy

Full Text

Ю.А.Бунин, доктор медицинских наук, профессор Рос- сийской медицинской академии последипломного об- разования, посвятил свое сообщение большой и важной группе ААП - препаратам IС-класса. В Европе и США в настоящее время для профилактики и лечения аритмий в соответствии с рекомендациями в большинстве случа- ев применяются ААП только двух классов - IС и III, мень- шее значение имеют ААП II (β-адреноблокаторы - β-АБ) и IV класса (антагонисты кальция). Говоря об электро- физиологических свойствах ААП IC-класса, Ю.А.Бунин напомнил, что, в отличие от других ААП I класса (блока- торов быстрого натриевого тока), препараты IC-класса значительно замедляют скорость деполяризации (фаза 0 потенциала действия) и проведение импульса в пред- сердиях, атриовентрикулярном (АВ) узле и желудочках сердца, при этом существенно не влияют на продолжительность потенциала действия. Кроме того, ААП IC- класса увеличивают продолжительность интервала PQ, комплекса QRS, интервалов AH и HV, а интервал QT удли- няется только при расширении комплекса QRS. Они умеренно пролонгируют рефрактерность предсердий, желудочков, АВ-узла, а также антероградную и ретро- градную рефрактерность дополнительных путей пред- сердно-желудочкового проведения, подавляют автома- тическую и триггерную активность. Пропафенон в от- личие от других антиаритмиков IC-класса обладает уме- ренно выраженным β-блокирующим и незначительным кальций-блокирующим свойством. Благодаря своим электрофизиологическим свойствам ААП IC-класса могут применяться при всех нарушениях ритма сердца, но в настоящее время наибольшее значе- ние они имеют в лечении наджелудочковых аритмий. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 57 Нарушения р итма сердца Рис. 2. Эффективность пропафенона в профилактике ФП. Исследование RAFT (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое; 523 больных с ФП) Уменьшение риска рецидива ФП по сравнению с плацебо - 40-68% 1 Пропафенон (Пропанорм PRO.MED.CS. Praha) в профилактике частых рецидивов наджелудочковых тахиаритмий (стационарный этап лечения) 81,8% Относительный риск 1-го рецидива ФП 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,3 0,2 0,1 0 0,6 0,44 0,32 80 75% 70 Эффективность, % 60 50 40 30 20 10 0 25% 75% 18,2% 57,1% 7,1% Плацебо Наблюдение 300 дней ОПРТ АВУРТ АВРТ ФП Плацебо Пропафенон SR 225 мг 2 раза в сутки Пропафенон SR 325 мг 2 раза в сутки Пропафенон SR 425 мг 2 раза в сутки Пропафенон Примечание. ОПРТ - очаговая предсердная реципрокная тахикардия, АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Am J Cardiol 2003; 92: 941-6 Бунин Ю.А., Денисов О.Н., Федякина Л.Ф. 2010 Рис. 3. Купирование ФП пропафеноном и флекаинидом. Эффективность однократного приема внутрь 600 мг пропафенона при купировании пароксизмальной ФП (n=50) Эффективность ААП IС-класса (70% - пропафенон; 30% - флекаинид) и амиодарона в купировании ФП (метаанализ 9 исследований; IС-класс - 526 больных; амиодарон - 281 больной) 80 70 Эффективность, % 60 51,20% 50 40 30 20 12,50% 10 65,10% 20,80% 74,40% 80 70 60 50 37,50% 40 30 20 10 0 2 ч (р=0,004) 4 ч (р=0,001) 8 ч (р=0,004) Препарат Плацебо 0 1-2 ч 3-5 ч 6-8 ч 24 ч (p<0,001) (p<0,001) (p<0,001) (p=0,5) Пропафенон, Амиодарон флекаинид (Bunin Yu, Anfalova L. Europace 2005; 1 Chevalier P et al. Jacc 2003; 41: 255-62. Для лечения ФП в соответствии с адаптированными рекомендациями ESC 2010-2012 гг. из препаратов IC- класса используются всего два - пропафенон и фле- каинид, последний из которых не зарегистрирован в России, из препаратов III класса - соталол, амиодарон, дронедарон. Амиодарон, хотя и является высоко эф- фективным ААП в лечении ФП, однако обладает высо- ким органотоксическим эффектом. К сожалению, в России лечение любой аритмии часто начинают с амиодарона, тогда как в соответствии с современным 58 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Нарушения р итма сердца алгоритмом начинать лечение ФП следует с препара- тов IC-класса или соталола и лишь в случае их не- эффективности или побочных реакций подключать другие препараты (исключения - наличие систоличе- ской ХСН или выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ). Из имеющихся на фармацевтическом рынке ААП IC- класса наибольшую клиническую доказательную базу в профилактике рецидивов ФП имеют два препарата - уже упомянутые пропафенон (Пропанорм) и флекаи- нид. В то же время эффективность отечественных ан- тиаритмиков IC-класса (аллапинин, этацизин) из- учалась только в небольших неконтролируемых иссле- дованиях. В Международных клинических рекоменда- циях (ESC, 2010, 2012; ACC/AHA, 2011) для перорально- го купирования ФП (стратегия «таблетка в кармане») рекомендуются только 2 антиаритмика IC-класса - пропафенон и флекаинид. В рандомизированном двойном слепом плацебо- контролируемом исследовании RAFT с участием 523 больных с ФП была доказана эффективность пропафе- нона в профилактике ФП: уменьшение риска рецидива ФП по сравнению с плацебо составило в зависимости от дозы пропафенона 40-68%. Ю.А.Бунин привел также ре- зультаты собственного исследования эффективности пропафенона в профилактике частых рецидивов раз- ных наджелудочковых тахиаритмий, подтверждающие его эффективность в сравнении с плацебо при всех ви- дах наджелудочковых тахиаритмий (рис. 2). Пропафенон доказал свою эффективность не только в профилактике, но и при купировании ФП. Так, в мета- анализе 9 исследований сравнительной эффективно- сти ААП IC-класса (пропафенон - 70%, флекаинид - 30%) с амиодароном доказано, что ААП IC-класса начи- нают действовать быстрее и более эффективны для экстренного купирования ФП. Только через 24 часа эф- фективность амиодарона и препаратов IC-класса урав- нивается. Ю.А.Бунин привел также собственные дан- ные (рис. 3), полученные при изучении эффективно- сти стратегии «таблетка в кармане», однократного приема внутрь Пропанона 600 мг при купировании па- роксизмальной ФП. Видно, что эффективность за пер- вые 8 ч составляла более 70%, причем купирующий эф- фект в основном наступал в первые 2-3 ч с минималь- ным числом побочных эффектов. Далее Ю.А.Бунин остановился на применении ААП IC- класса в составе комбинированной терапии ФП. При ФП показана эффективность комбинаций препаратов IC- класса с β-АБ, верапамилом, амиодароном, соталолом (ACC/AHA/ESC, 2006; ACCF/AHA/HRS, 2011). По данным Ю.А.Бунина, Л.Ф.Федякиной, добавление к амиодарону 1/2 суточной дозы пропафенона (225 мг/сут) привело к тому, что у ряда больных был достигнут полный анти- аритмический эффект. В данном исследовании показа- но, что использование пропафенона в составе комбини- рованной терапии ФП значительно снижает частоту по- бочных эффектов (12% против 40%). Ю.А.Бунин также привел данные об эффективности применения ААП IC-класса для лечения основных ви- дов наджелудочковых тахикардий, как предсердных, так и АВ. Пропафенон и флекаинид включены в совре- менные рекомендации для профилактики рецидивов АВ узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ), а также атриовентрикулярных тахикардий при синдроме WPW, для предупреждения рецидивов очаговой пред- сердной тахикардии (в том числе у детей), многооча- говой предсердной тахикардии. Далее Ю.А.Бунин уделил внимание довольно редко встречающимся идиопатическим желудочковым тахи- кардиям. При каждом из двух типов желудочковых та- хикардий (из выносящего тракта правого желудочка и фасцикулярной) ААП IC-класса обладают хорошим профилактическим эффектом. Последнюю часть своего выступления Ю.А.Бунин по- святил вопросам лечения аритмий у беременных. Он отметил, что не рекомендуется использовать при бере- менности новый малоэффективный и токсичный ан- тиаритмик дронедарон, отечественные антиаритмики IC-класса - аллапинин, этацизин, этмозин (так как не изучалась их безопасность при беременности), а также новые оральные антикоагулянты - дабигатран, апикса- бан и ривароксабан (фетотоксичны). Антиаритмики категории D (по классификации FDA) - амиодарон и другие - применяются только при лечении жизнеопас- ных аритмий, когда иные препараты или немедика- ментозные методы лечения неэффективны или невоз- можны, так как амиодарон негативно влияет на плод. Пропафенон имеет более высокий уровень рекоменда- ций, он относится к категории С (FDA) и может приме- няться в лечении аритмий у беременных.

About the authors

Yu. A Bunin

References

Supplementary files