Lechenie ekstrasistolii

Abstract

Под «идиопатическими» подразумеваются аритмии неясной этиологии, появляющиеся, казалось бы, у здоровых молодых людей, их возникновение не связано с воздействием лекарственных препаратов и других химических веществ. у молодых людей при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы прежде всего необходимо выявить и устранить провоцирующие факторы. При лечении экстрасистолии ЭС у молодых пациентов часто допускаются две ошибки: либо излишняя «агрессивность», либо излишняя «пассивность» при прогностически значимых ЭС.

Full Text

Доктор медицинских наук, профессор кафедры не- отложной терапии Новосибирского государственного медицинского университета Ольга Николаевна Мил- лер первую часть своего сообщения посвятила так на- зываемым идиопатическим нарушениям сердечного ритма (НСР). Под «идиопатическими» подразумевают- ся аритмии неясной этиологии, появляющиеся, каза- лось бы, у здоровых молодых людей, их возникновение не связано с воздействием лекарственных препаратов и других химических веществ. В качестве клиническо- го примера О.Н.Миллер привела историю болезни мо- лодого пациента с синдромом дисплазии соединитель- ной ткани, у которого по результатам суточного мони- торирования электрокардиографии регистрировалось большое количество желудочковых экстрасистол, что ухудшало качество его жизни. В таких ситуациях врач всегда задает себе вопрос: «Лечить или не лечить аритмию у пациента?». Отвечая на него, О.Н.Миллер отмети- ла, что у молодых людей при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы прежде всего необходи- мо выявить и устранить провоцирующие факторы. Способствовать появлению НСР у практически здоро- вых людей могут вегетативная дисфункция, употребле- ние алкоголя, крепкого кофе, чая, нарушения электро- литного баланса и довольно часто - рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (заболе- вания мозга, позвоночника, легких, желудочно-кишеч- ного тракта, органов малого таза), а также острая и хроническая интоксикация, и даже лекарственные препараты, которые использует пациент. Говоря о ме- ханизмах возникновения НСР у этой категории паци- ентов, О.Н.Миллер напомнила, что вегетативная нерв- ная система играет не последнюю, а порой и главен- ствующую роль в возникновении аритмий. На фоне | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 59 Нарушения ритма сердца стрессовых ситуаций происходит изменение функций парасимпатической и симпатической нервной систе- мы, что, в свою очередь, запускает каскад реакций, ко- торые приводят к нарушениям возбудимости, проводи- мости, изменяют рефрактерные периоды предсердий и желудочков. Далее О.Н.Миллер остановилась на принципах тера- пии и подчеркнула, что с точки зрения патогенетиче- ского лечения пациентов с синдромом дисплазии со- единительной ткани наибольшего внимания заслужи- вает терапия β-АБ, витаминами, метаболическими средствами и препаратами магния. В частности, по- следние данные доказали участие симпатоадреналовой системы в коллагенообразовании, что позволило рас- сматривать β-АБ в качестве патогенетического воздей- ствия. Лечение β-АБ контролирует интенсивность внут- риклеточного распада коллагена и тем самым повыша- ет его продукцию. О.Н.Миллер подчеркивает, что нель- зя заменять препараты с β2-блокирующим эффектом (пропранолол) селективными β1-АБ (бисопролол, ме- топролол), поскольку таковые мало влияют на соеди- нительную ткань. Именно с β-АБ следует начинать лечение НСР у этой категории пациентов. А если все-таки ЭС прогностически значима или нет эффекта от β-АБ, то необходимо выбрать другую такти- ку ведения пациента. И в этом случае преимущество имеют ААП 1С класса, в частности, пропафенон. Про- пафенон может использоваться как в качестве моноте- рапии (суточная доза 450-900 мг), так и в комбинации с β-АБ. Возможно использование ААП III класса - амио- дарона или соталола. Однако следует помнить, что за счет удлинения интервала QT назначение соталола в высоких дозах чревато развитием пируэтной желудоч- ковой тахикардии. Назначение амиодарона с учетом его органотоксичности целесообразно лишь при не- эффективности прочей терапии. Далее О.Н.Миллер указала на основные ошибки, кото- рые врачи допускают при лечении молодых пациентов с ЭС. Например, при решении вопроса «лечить или не ле- чить ЭС?» следует исходить из прогностической значимо- сти, поскольку часто и упорно лечат ЭС у подростков и молодых людей при отсутствии патологии сердца. Также неверно проводить агрессивную терапию ЭС не вполне ясной природы у лиц среднего возраста, там более если пациент ее не ощущает. С другой стороны, неверно отка- заться от терапии вполне «доброкачественных» ЭС, если таковые «плохо переносятся». Другое дело, что терапия при этом должна быть нетяжелой, и не стоит забывать об использовании психотропных лекарственных препара- тов, которые могут купировать и предупреждать аритмию. При лечении ЭС у молодых пациентов часто допускаются две ошибки: либо излишняя «агрессивность», либо излиш- няя «пассивность» при прогностически значимых ЭС. Медикаментозное лечение ФП. Следующая часть доклада О.Н.Миллер была посвящена лечению желудочковой ЭС при органических заболева- ниях сердца, в частности у пациентов, имеющих ХСН. О.Н.Миллер привела данные о том, что среди лиц с ХСН наибольшая частота внезапной сердечной смерти (ВСС) наблюдается при легкой и средней степени заболевания. О.Н.Миллер напомнила Российские национальные ре- комендации 2013 г. по диагностике и лечению больных с ХСН, в соответствии с которыми во всех случаях препа- ратами выбора должны являться прежде всего β-АБ, обладающие мощным антифибрилляторным действи- ем, позволяющим снижать риск ВСС. В этом случае ис- пользуются уже высокоселективные β1-АБ, которые тит- руются до максимально возможной переносимой дозы, зависящей от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений. В случае неэффективности β-АБ таковые комбинируют с амиодароном или используют соталол. Однако необходимо помнить о проаритмоген- ном эффекте при увеличении дозы последнего свыше 160 мг/сут у пациентов с ХСН. В ряде клинических ис- следований показано, что применение амиодарона у па- циентов с III-IV функциональным классом ХСН ассо- циировалось с увеличением риска ВСС. Поэтому в совре- менных рекомендациях подчеркивается, что рацио- нально использовать комбинацию β-АБ и амиодарона, поскольку эффект последнего проявляется максимально ярко лишь при таком сочетании. Последняя часть выступления О.Н.Миллер была по- священа лечению ЭС у беременных. Говоря о наруше- ниях ритма у этой категории пациенток, О.Н.Миллер привела информацию о том, что наджелудочковые ЭС у беременных встречаются, по данным разных клиник, в 28-67%, желудочковые ЭС - в 16-59% слу- чаев. Значительно реже во время беременности могут возникать пароксизмальные наджелудочковые и же- лудочковые тахиаритмии. В случае, если ЭС обуслов- лена, например, гипертонической болезнью, или у пациентки имеют место хроническая обструктивная болезнь легких, патология щитовидной железы и дру- гие нарушения, то прежде всего требуются лечение основного заболевания и коррекция выявленных на- рушений. Не так уж и редко при отсутствии патоло- гии со стороны внутренних органов способствуют возникновению ЭС экстракардиальные факторы, та- кие как прием кофеина, алкоголя, курение, употреб- ление наркотиков, физические и эмоциональные на- грузки. О.Н.Миллер сделала акцент на том, что приме- нение ААП во время беременности небезопасно, но возможно. Препараты могут быть назначены, если нарушение ритма персистирует (повторяется), со- провождается клиническими проявлениями и/или гемодинамическими изменениями, угрожающими жизни матери и/или плода.