Medikamentoznoe lechenie fibrillyatsii predserdiy. Sovremennoe sostoyanie problemy

Abstract

В рандомизированных исследованиях доказано абсолютное равноправие двух тактик ведения больных с фибрилляцией предсердий ФП: устранение аритмии, восстановление и удержание синусового ритма;сохранение ФП с поддержанием частоты сердечных сокращений в нормальных пределах. критерии, на основании которых врач должен принимать решение о тактике ведения: выраженность органических изменений сердца, стадия сердечной недостаточности, частота и продолжительность эпизодов аритмии, эффективность, переносимость и риск применения антиаритмических препаратов ААП, риск «нормализационных» тромбоэмболий, возможность воздействия на этиологию аритмий, а также субъективная переносимость аритмии пациентом.

Full Text

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардио- логии ФУВ ГБОУ ВПО Российский национальный иссле- довательский медицинский университет им. Н.И.Пиро- гова, В.Л.Дощицин рассказал о лечении ФП, которая яв- ляется одной из наиболее значимых аритмий в клини- ческом аспекте. Распространенность ФП в общей по- пуляции может достигать 2%, а среди лиц пожилого и старческого возраста - 5-10%. В рандомизированных исследованиях доказано абсо- лютное равноправие двух тактик ведения больных с ФП: устранение аритмии, восстановление и удержание синусового ритма; сохранение ФП с поддержанием частоты сердеч- ных сокращений в нормальных пределах. Далее В.Л.Дощицин привел основные критерии, на ос- новании которых врач должен принимать решение о 60 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Нарушения ритма сердца тактике ведения, а именно: выраженность органических изменений сердца, стадия сердечной недостаточности, частота и продолжительность эпизодов аритмии, эф- фективность, переносимость и риск применения ААП, риск «нормализационных» тромбоэмболий, возмож- ность воздействия на этиологию аритмий, а также субъ- ективная переносимость аритмии пациентом. В.Л.Дощицин привел перечень препаратов для меди- каментозного восстановления синусового ритма при ФП, прописанных в последних Рекомендациях Евро- пейского кардиологического общества (см. таблицу). В.Л.Дощицин обратил внимание на то, что три из пяти Рекомендации по медикаментозному восстановлению сину- сового ритма при ФП Препарат Доза Амиодарон 5 мг/кг внутривенно в течение 1 ч Флекаинид 200-300 мг внутрь или 2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин Ибутилид 1 мг внутривенно в течение 10 мин Пропафенон 450-600 мг внутрь или 2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин Вернакалант 3 мг/кг внутривенно в течение 10 мин Рекомендации ESC 2012 указанных препаратов не зарегистрированы в России. Поэтому препаратами 1-го ряда для купирования ФП яв- ляются амиодарон и пропафенон, причем амиодарон используется главным образом внутривенно, а пропа- фенон внутрь. Пероральное лечение имеет преимуще- ство, поскольку более удобно в амбулаторных условиях. Стратегия «таблетка в кармане» с использованием одно- кратного приема 450-600 мг пропафенона (Пропанор- ма) позволяет достичь эффективности, превышающей 70%. В.Л.Дощицин рассказал о возможной альтернатив- ной схеме - когда дается пробная таблетка пропафено- на 150 мг, если отсутствуют негативные явления, через 1 ч - 2-й прием 300 мг, через 4-6 ч - еще 150 мг. В рекомендациях по сохранению синусового ритма указано на 5 препаратов с доказанной эффективностью: амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, сота- лол. Амиодарон более эффективен в поддержании сину- сового ритма, чем соталол, пропафенон, флекаинид или дронедарон, однако, учитывая токсический профиль амиодарона, он может применяться в случаях, когда дру- гие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны (I A/C). По данным Б.А.Татарского, ча- стота побочных эффектов при использовании амиода- рона составила 36%, соталола - 22%, пропафенона - 8%. То есть соотношение «эффективность-переносимость» явно в пользу пропафенона. В.Л.Дощицин напомнил результаты исследований CAST-1 и CAST-2, доказавших, что острый период ин- фаркта миокарда, низкая фракция выброса и выражен- ная сердечная недостаточность являются противопока- заниями для назначения ААП IC-класса - энкаинида, флекаинида и морацизина. То есть с учетом результатов исследований CAST можно сделать вывод, что антиарит- мики I класса рекомендуются главным образом боль- ным без выраженных органических изменений сердца (выраженные признаки сердечной недостаточности, фракция выброса ЛЖ<40%, острые формы ИБС, гипер- трофия ЛЖ>1,4 см). В то же время АГ, хронические фор- мы ИБС, пороки сердца и другие заболевания не являют- ся противопоказанием к назначению этих средств, если не приводят к указанным ранее изменениям. В последней части своего сообщения В.Л.Дощицин рассказал об антикоагулянтных препаратах, применяе- мых в медикаментозной терапии ФП, среди которых ос- новная роль принадлежит варфарину, а также новым оральным антикоагулянтам (ривароксабану, дабигатра- ну, апиксабану).