Narushenie metabolizma kal'tsiya posle bariatricheskikh vmeshatel'stv (lektsiya dlya vrachey)

Full Text

Н а сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения при морбидном ожирении (индекс массы тела более 40 кг/м2) является бариатрическая хирургия [22, 24]. Различают гастроограничительные операции (на- правленные на уменьшение объема желудка - банда- жирование и продольная резекция желудка) и более сложные, включающие в себя шунтирующий компо- нент (гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование - БПШ), при которых наряду с резекци- ей желудка выполняется реконструкция тонкой кишки с целью создания мальабсорбции, в первую очередь жиров [2, 34]. Нарушения кальциевого обмена в той или иной степени определяются после всех бариатрических вмешательств, однако выраженные изменения прису- щи в первую очередь шунтирующим процедурам. Так, БПШ, являясь технически самой сложной опера- цией (включает уменьшение объема желудка и исклю- чение из пищеварения двенадцатиперстной - ДПК, то- щей и части подвздошной кишки), приводит к наибо- лее выраженному и стабильному эффекту, способствуя потере до 75% избыточной массы тела. Однако, учиты- вая массивную перестройку тонкого кишечника, нор- мальная абсорбция кальция и витамина D нарушает- ся, что способствует повышенному риску гипокаль- циемии, а значит, может негативно отразиться на состоянии минерального обмена [20, 23, 51]. Таким образом, всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, показаны пожизненное наблю- дение и регулярный прием комплекса витаминов и микроэлементов [2, 20, 34]. Первые статьи, в которых были описаны метаболи- ческие заболевания костей, возникшие после хирурги- ческих вмешательств на желудочно-кишечном тракте, были опубликованы еще в 1970-е годы и рассматрива- ли прежде всего последствия гастрэктомии и тоще- подвздошного шунтирования (сейчас из-за множества побочных эффектов от проведения данных операций отказались). К настоящему времени количество публи- каций, посвященных этой проблеме, исчисляется сот- нями. Причем временные промежутки от даты опера- тивного вмешательства до момента обследования па- циентов варьируют от 8 нед до 30 лет [4, 14, 17, 19, 27, 32, 45, 47, 58]. Однако самые значительные клиниче- ские проявления костной патологии отмечались у по- жилых пациентов, оперированных еще в 1970-е годы, и были расценены как хронический оксалатовый неф- ролитиаз и тяжелый остеопороз, но на самом деле пер- вопричиной выступала выраженная мальабсорбция, приведшая к драматическим нарушениям кальциевого обмена [19, 32, 58]. Дефицит витамина D является одной из главных причин нарушения метаболизма кальция в бариатри- ческой кагорте. При этом стоит отметить, что ожирение само по себе ассоциировано с недостаточностью витамина D, это обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, при ожирении витамин D, являющийся жирораствори- мым, распределяется в большом объеме ткани, что приводит к снижению его концентрации в плазме кро- ви. Во-вторых, можно предполагать, что при ожирении снижается естественная продукция витамина D в коже под влиянием солнечного света, поскольку тучные лю- ди носят более закрытую одежду и меньше времени проводят на солнце. И, наконец, снижается печеноч- ный синтез кальцидола в связи со стеатозом печени, развивающемся при морбидном ожирении [3, 6, 37, 42, 59]. Исследования, направленные на оценку распростра- ненности дефицита витамина D при морбидном ожи- рении, выявили его у более чем 60% пациентов - кан- дидатов на хирургическое лечение [11, 31]. Кроме того, распространенность повышенного паратиреоидного гормона (ПТГ) в этой группе населения колеблется от 25 до 50% [1, 31, 50], отмечена негативная ассоциация между жировой тканью и состоянием минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также риском пе- реломов. Такие изменения плотности кости при ожирении по- мимо описанного дефицита витамина D и вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) можно объяснить тем, что развитие адипоцитов и остеобластов происходит из мезенхимальной стромальной клетки с дальнейшей их активацией через рецептор, активируемый перокси- сомным пролифератором γ (PPAR-γ). Вероятно, при ожирении преобладает адипогенез, обедняя при этом развитие остеобластов [49, 53]. Также негативное влияние на МПКТ оказывает ряд гормональных факторов [26]. Имеющаяся при ожирении центральная катехоламинергическая и серотоническая дисрегуляция приво- дит к развитию состояния гиперреактивности или ги- персенсибилизации гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой оси и повышению активности симпатиче- ской нервной системы и характеризуется гиперсекре- цией кортиколиберина, нарушением импульсной сек- реции адренокортикотропного гормона (АКТГ), сни- жением чувствительности к минимальным дозам кор- тикотропина и дексаметазона и повышенной продук- цией кортизола [7, 29, 52]. Наряду с этим нарушается и периферический метаболизм кортикостероидов: уве- личивается метаболический клиренс кортизола, в ади- поцитах сальника из-за повышения активности 11β-гидроксистероиддегидрогеназы ускоряется кон- версия неактивного кортизона в кортизол, тем самым негативно влияя на метаболизм кальция [48]. Избыток глюкокортикоидов подавляет остеогенез, снижает ки- шечную абсорбцию кальция и повышает почечную экскрецию, создавая тем самым отрицательный каль- циевый баланс, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и выраженной костной резорбции [33, 38]. Также на фоне хронической гиперкортизоле- мии развиваются и прогрессируют гиперлептинемия и лептинорезистентность. Гиперлептинемия в свою оче- редь оказывает стимулирующее влияние на некоторые гипоталамические факторы, в частности на АКТГ-ри- лизинг-фактор, замыкая порочный круг и приводя к прогрессированию ожирения и патолгическим изме- нениям кальциевого обмена [16]. Изменение функцио- нального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпо- чечниковой системы, имеющееся при ожирении, при- водит также к торможению секреции соматолиберина и гонадолиберина, а значит, к снижению секреции гормона роста и половых стероидов, что также нега- тивно влияет на костный метаболизм. Таким образом, исходно имеющиеся патологические изменения кальциевого обмена у пациентов - канди- датов на хирургическое лечение ожирения закономер- но усугубляются после проведения бариатрических вмешательств. Так, после шунтирующих процедур место нормаль- ной абсорбции кальция «выключается» (ДПК и прокси- мальный отдел тощей кишки), что ведет к повышенно- му риску гипокальциемии [41]. В норме в ДПК может всасываться от 80 до 100% поступающего с пищей кальция - витамин D-зависимый активный транспорт (это так называемый трансцеллюлярный механизм). В отсутствие ДПК и проксимального отдела тощей кишки в оставшихся отделах тонкого кишечника каль- ций может всасываться парацеллюлярным путем, что является менее эффективным механизмом (усваивает- ся лишь 20% кальция пищи). Также хорошо известно, что необходимым компонентом всасывания кальция в кишечнике является витамин D. Одним из защитных механизмов, направленных на поддержание нормо- кальцемии в условиях сниженной абсорбции кальция, является увеличение ПТГ, что непосредственно приво- дит к увеличению производства 1,25(ОН)-витамина D (кальцитриола) и, что еще более важно, - повышению реабсорбции кальция из костей [32]. Кальцитриол по- вышает как всасывание кальция в кишечнике, так и ре- зорбтивный эффект ПТГ на кости, т.е. недостаток вита- мина D в течение длительного времени ведет к ВГПТ, что негативно влияет на МПКТ и может привести к ос- теомаляции [39]. В целом через 2 года после шунтирующих бариатри- ческих операций дефицит кальция развивается у 10-25% пациентов, через 4 года - у 25-48%; а дефицит витамина D - у 17- 52% и 50-63% через 2 и 4 года соот- ветственно [18, 43]. По данным разных авторов, ВГПТ встречается у 15-69% больных (в зависимости от типа перенесенной шунтирующей операции), причем ча- стота его и выраженность увеличиваются с течением времени [21, 23, 36, 60]. Изменения МПКТ после бариатрических вмеша- тельств неоднозначны. Так, по данным пяти поперечных исследований, не было зафиксировано существенных изменений МПКТ в области бедра у женщин, перенесших разные бариат- рические вмешательства [5, 28, 44, 46, 55]. Однако серия проспективных исследований продемонстрировала снижение МПКТ бедра как после гастроограничитель- ных, так и после шунтирующих процедур [12, 13, 15, 21, 25, 30, 35, 56]. Данные об изменениях МПКТ в области позвоночни- ка также противоречивы. Так некоторые проспектив- ные исследования не выявили значительных измене- ний либо показали небольшой прирост МПКТ позво- ночника после гастроограничительных процедур [25, 30, 47, 57]. Однако ряд публикаций указывает на снижение МПКТ позвоночника после шунтирующих операций. Например, по данным одного небольшого поперечного исследования, у мужчин, перенесших то- ще-подвздошное или билипанкреатическое шунтиро- вание около 14,8 года назад, МПКТ позвоночника была на 13,5% ниже по сравнению с женщинами в постмено- паузе, прооперированными на 7 лет раньше [5]. Сниже- ние МПКТ позвоночника на 3% в первые 9 мес после гастрошунтирования [13] и до 12,85% [57] к концу второ- го послеоперационного года, а также уменьшение МПКТ в той же области на 4% через 10 лет после БПШ [40] показано и в других работах. При этом снижение МПКТ позвоночника (в первую очередь у женщин) происходило, несмотря на прием препаратов кальция и добавок витамина D [54]. Таким образом, можно заключить, что бариатриче- ские операции и изменения метаболизма кальция тес- но взаимосвязаны, поэтому, независимо от типа плани- руемого бариатрического вмешательства, все пациен- ты на дооперационном этапе должны быть обследова- ны на предмет нарушений обмена кальция и витами- на D. Целесообразно определение биохимических па- раметров крови (общий и свободный кальций, креати- нин, мочевина, щелочная фосфатаза, фосфор), 25(OH)D и ПТГ сыворотки, а также проведение рент- генденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (или при ограничении по массе тела - предплечья недоминант- ной руки) [2, 20, 34]. Выявленные изменения (гипокальциемия, дефицит витамина D, ВГПТ, снижение МПКТ) подлежат медика- ментозной коррекции. Хирургическое лечение целе- сообразно на фоне нормализации показателей каль- циевого обмена. Так, при обнаружении дефицита вита- мина D у больных с морбидным ожирением показана терапия нативным витамином D в дозах не менее 2000-7000 МЕ/сут, после достижения оптимального уровня сывороточного 25(OH)D рекомендуется посто- янный прием холекальциферола в дозе от 800 до 1000 МЕ/сут [8-10]. При диагностированном дефиците витамина D в послеоперационном периоде требуются от 50 000 до 100 000 МЕ нативного витамина D в день в течение 1-2 нед, далее - поддерживающая доза от 1000 до 7000 МЕ [2, 20, 34]. При развитии ВГПТ возмож- но назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидола) в индивидуально подобранных до- зах в дополнение к препаратам кальция (2000 мг/сут) и нативного витамина D, которые такие пациенты долж- ны получать постоянно. Таким образом, всем больным, страдающим морбид- ным ожирением, планирующим и перенесшим бариат- рические операции, необходим тщательный монито- ринг состояния кальциевого обмена для предупрежде- ния развития тяжелой костной патологии.

About the authors

E. A Troshina

N. V Mazurina

N. A Ogneva

Yu. I Yashkov

References

Supplementary files