Profilaktika paroksizmov fibrillyatsii predserdiy u kardiologicheskogo bol'nogo v khirurgicheskom statsionare

Full Text

П ациент, поступающий в хирургический стацио- нар, как правило, всегда осматривается терапев- том. К сожалению, осмотр порой становится формальным, а запись в истории болезни - трафарет- ной, так как для терапевта пациент хирургического стационара непрофильный. Однако осмотр терапевта, а иногда и кардиолога - далеко не формальная про- цедура. По данным Европейского общества кардиоло- гов (ESC, 2009), риск возникновения сердечных ослож- нений у больных, которым предстоит оперативное по- собие не сердечно-сосудистого заболевания, колеблет- ся в пределах 2-3,5% [1]. Именно поэтому осмотр терапевта очень важен, и основная задача такой консультации - оценить риск сердечно-сосудистых осложнений, а также определить возможности его снижения. Безусловно, пациенты с низким сердечно-сосуди- стым риском могут быть оперированы. Если во время осмотра выявляется повышенный риск, перед плано- вой операцией необходимо провести дополнительное обследование. Так, например, определение уровня моз- гового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и его активного гормона BNP может служить независимым прогностическим фактором осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Такой категории пациентов целесообразно выполнять эхокардиографию и нагрузочные пробы [2, 3]. Основной задачей терапевта и кардиолога при вы- явлении высокого риска является поиск путей его сни- жения. В ряде крупных исследований показана способ- ность β-адреноблокаторов (β-АБ) снижать периопера- ционный риск сердечно-сосудистых осложнений. Данная группа препаратов подавляет интраопера- ционный выброс катехоламинов, а значит, предотвра- щает нежелательное повышение артериального давле- ния и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты всех проведенных исследований позво- лили экспертам сформулировать рекомендации по применению β-АБ в периоперационном периоде. В на- стоящее время медикаментозное лечение сердечно- сосудистых заболеваний невозможно представить без β-АБ, которые много лет применяются в кардиологиче- ской практике. За серию работ по их изучению J.Black был удостоен Нобелевской премии, а открытие ключе- вой роли оксида азота в генезе сердечно-сосудистых заболеваний было удостоено Нобелевской премии в 1998 г. [4]. Сегодня это самая изучаемая молекула, во- влеченная в патогенез артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. β-АБ являются ос- новной группой лекарственных препаратов при лече- нии ишемической болезни сердца (ИБС) независимо от возраста пациентов. Это единственный класс анти- ишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС, особенно после перене- сенного инфаркта миокарда [5]. В последующем кар- диопротективное действие β-АБ было подтверждено во многих исследованиях. Целью нашего исследования явилось определение целесообразности назначения β-АБ пациентам, на- правляемым на хирургическое лечение урологической патологии, для предотвращения развития такого послеоперационного осложнения, как пароксизм фиб- рилляции предсердий (ФП). Материал и методы В исследование были включены 140 человек, обра- тившиеся в ФГБУ НИИ урологии в 2013 г. для оператив- ного лечения. У всех пациентов были исключены про- тивопоказания к хирургическому вмешательству. В ис- следования не включались больные с диагнозом посто- янной и пароксизмальной формы ФП, а также регуляр- но получающие β-АБ. Все пациенты были мужчинами в возрасте старше 40 лет. Наиболее частыми заболева- ниями, по поводу которых пациенты обратились в уро- логический стационар, оказались мочекаменная бо- лезнь - 23% случаев, опухоль почки - 11%, аденома предстательной железы (ПЖ) - 33%, опухоль мочевого пузыря - 13% (табл. 1). Всем пациентам предстояло оперативное вмеша- тельство, кроме того, имело место сопутствующее кар- диологическое заболевание: у 29 (21%) человек - ИБС, стенокардия напряжения I и II функционального клас- са, 28 (20%) больных страдали гипертонической бо- лезнью (ГБ) I и II стадии, у 83 (59%) пациентов было ди- агностировано сочетание ИБС и ГБ (табл. 2). Всем пациентам до оперативного вмешательства в течение 24 ч производилось мониторирование элек- трокардиографии (ЭКГ) по Холтеру в трех отведениях на аппарате «МЭКГ-ДП-НС-01» фирмы «ДМС передовые технологии» (Россия). В зависимости от основного ди- Таблица 1. Причины обращения пациентов в ФГБУ НИИ урологии Заболевание n % Аденома ПЖ 47 33 Мочекаменная болезнь 32 23 Опухоль мочевого пузыря 18 13 Опухоль почки 15 11 Заболевание ПЖ 9 6 Стрессовое недержание мочи 4 3 Склероз шейки мочевого пузыря 4 3 Стриктура уретры 2 1,5 Энурез 2 1,5 Острый простатит 2 1,5 Хронический простатит 2 1,5 Кардиологический диагноз n % ИБС, стенокардия напряжения 29 21 ГБ 28 20 Сочетание ИБС и ГБ 83 59 Таблица 2. Кардиологические сопутствующие заболевания Нарушения ритма сердца Таблица 3. Количество НЖЭ у пациентов до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде Количество НЖЭ До операции (%) 2-е сутки (%) 10-е сутки (%) Группа 1 (n=64) <200 18 (28) 5 (8) 39 (61) ≥200, но <500 25 (39) 15 (23) 14 (22) ≥500, но <1000 21 (33) 20 (31) 9 (14) ≥1000, но <2000 0 17 (27) 2 (3) ≥2000 0 5 (8) 0 Эпизоды ФП 0 2 (3)* 0 Группа 2 (n=76) <200 0 0 26 (34) ≥200, но <500 0 0 19 (25) ≥500, но <1000 0 0 13 (17) ≥1000, но <2000 33 (43) 11 (15) 11 (15) ≥2000 43 (57) 35 (46) 7 (9) Эпизоды ФП 0 30 (39)* 0 *р<0,0001 агноза больным было произведено оперативное вме- шательство: нефрэктомия (11%), радикальная проста- тэктомия (4%), трансуретральная резекция ПЖ (34%), дистанционная литотрипсия (20%), контактная пиело- литотрипсия (3%), аденомэктомия (3%) и некоторые другие. Затем суточная запись ЭКГ у каждого больного производилась на 2 и 10-е сутки послеоперационного периода. Результаты У всех больных при суточном мониторировании ЭКГ был зарегистрирован синусовый ритм со средней ЧСС 62-88 уд/мин (среднее значение - 72 уд/мин). В зави- симости от количества зарегистрированных за 1 сут наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 64 (46%) пациента с исходным количеством НЖЭ<1000 в сутки. Группу 2 составили 76 (54%) больных, у которых в течение 1 сут возникла 1 тыс. и более НЖЭ (табл. 3). В 1-й группе больных пароксизмы ФП были выявле- ны у 2 (3%) больных, причем в каждом случае паро- ксизмы оказались кратковременными и купировались самостоятельно. Среди оставшихся 62 пациентов 1-й группы в 8% случаев (5 пациентов) выявлено менее 200 Нарушения р итма сердца НЖЭ, в 23% (15 больных) НЖЭ было 200 и более, но меньше 500, в 31% (20 больных) НЖЭ было 500 и более, но меньше 1 тыс., и в остальных 35% случаев (22 паци- ента) отмечена 1 тыс. и более НЖЭ в сутки. Больным 1-й группы дополнительное медикаментозное лечение не было назначено. На 2-е сутки после операции у 30 (39%) пациентов 2-й группы при суточном мониторировании ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы ФП: в 87% случаев (26 пациентов) - кратковременные, купировавшиеся са- мостоятельно, в 13% случаев - потребовавшие введе- ния амиодарона. У остальных 46 больных, также отно- сящихся ко 2-й группе, было зарегистрировано свыше 1 тыс. НЖЭ в сутки. Всем больным 2-й группы для конт- роля ЧСС был назначен бисопролол - препарат Кон- кор 5-10 мг/сут. На 10-е сутки послеоперационного периода эпизоды ФП не были зарегистрированы ни в одной из групп. Среднее число НЖЭ в 1-й группе соста- вило 80±56 в сутки, а во 2-й - 319±210. Обсуждение Не вызывает сомнения, что хирургическое вмеша- тельство приводит к массе нежелательных адренерги- ческих реакций организма, которые отражаются на ритме сердечных сокращений, эктопической активно- сти миокарда. При использовании адекватной общей и регионарной анестезии выраженность этих реакций значительно уменьшается, однако, когда действие ане- стетических препаратов заканчивается, нежелатель- ные изменения вагосимпатического тонуса могут про- явиться. В нашем исследовании было показано, что на 2-е сутки после операции на мочеполовых органах у пациентов часто возникают наджелудочковые наруше- ния ритма [6]. Полученные нами результаты не противоречат дан- ным литературы. Так, в работе Е.Ю.Упрямовой и соавт. (2009 г.) было показано, что если интраоперационно количество НЖЭ и желудочковых экстрасистол умень- шается, вероятно, в связи с проведением адекватной общей анестезии, то на 1-е сутки послеоперационного периода наджелудочковая и желудочковая эктопиче- ская активность возрастают. Авторы предполагают, что данный эффект связан с периодом пробуждения, экс- тубации и недостаточной послеоперационной аналге- зией [7]. На 10-е сутки послеоперационного периода эпизоды ФП не были зарегистрированы ни в одной из групп. Среднее число НЖЭ у пациентов в 1-й группе состави- ло 80±56 в сутки, а у пациентов 2-й группы - 319±210 в сутки. Аналогично нашим результатам в исследовании Е.Ю.Упрямовой количественные характеристики НЖЭ вернулись к исходным значениям на 5-е сутки после- операционного периода. В соответствии с современными рекомендациями те- рапию β-АБ необходимо начинать за 1 мес (как мини- мум за 1 нед) до запланированной операции. Дозу пре- парата следует титровать до достижения оптимальной ЧСС - 60 уд/мин. Важно помнить о возможности разви- тия осложнений и в раннем послеоперационном пе- риоде, а потому лечение β-АБ нужно продолжать не ме- нее 1 мес после операции. Целесообразно рекомендо- вать больным высокоселективные β-АБ, без внутренней симпатомиметической активности - бисопролол (Кон- кор), постепенно титруя дозу и начиная с 2,5 мг/сут. К назначению β-АБ существуют противопоказания: гиперчувствительность, синусовая брадикардия (ме- нее 45-50 уд/мин), синдром слабости синусового узла, синоатриальная и атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, кардиогенный шок, острая и рефрак- терная к лечению тяжелая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, артериальная гипотензия (с артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст.), тяже- лая обструктивная дыхательная недостаточность, бе- ременность, кормление грудью. Заключение Таким образом, из результатов нашего исследования можно сделать следующий вывод: с целью предотвра- щения развития пароксизмов ФП в раннем послеопе- рационном периоде необходимо назначать β-АБ до операции пациентам с частой НЖЭ на ЭКГ по Холтеру.

About the authors

S. S Davydova

I. A Komissarenko

References

Supplementary files