Otsenka ambulatornoy antitromboticheskoy terapii u patsientov s fibrillyatsiey predserdiy i faktorov, vliyayushchikhna ee provedenie

Full Text

Введение Оставаясь самым частым нарушением сердечного ритма в популяции [2, 11, 30], по мнению многих авто- ров, фибрилляция предсердий (ФП) практически стала эпидемией XXI в. [26, 27, 33]. Являясь сама по себе независимым предиктором смерти [16, 31], ФП приводит к развитию сердечной не- достаточности и тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Среди последних наибольшее значение имеет кардиоэмболический ишемический инсульт (КЭИ), ко- торый часто имеет большие размеры, предрасполагает к наиболее тяжелому течению и является непосред- ственной угрозой жизни больных. По данным Всемир- ной организации здравоохранения, в 2008 г. ишемиче- ский инсульт явился причиной смерти у 7,3 млн чело- век. Исходя из того, что у пациентов с ФП частота раз- вития ишемического инсульта в 5 раз выше по сравне- нию с пациентами с синусовым ритмом [36], проблема ТЭО при ФП требует пристального внимания. Известно, что распространенность ФП увеличивает- ся с возрастом [11, 13, 21, 22, 30] наряду с риском воз- никновения КЭИ, вплоть до 14% в 1 год среди лиц в воз- растной группе старше 80 лет [18, 24, 35]. Последнее время предметом изучения стали поло- вые различия в особенностях ТЭО и летальности от них у пациентов с ФП [20]. Было выявлено, что до 75 лет ФП чаще встречается у мужчин, а после 75 лет 60% больных с ФП - женщины [8]. По данным Копенгаген- ского исследования, риск развития ишемического ин- сульта у женщин с ФП в 4,6 раза, а смертность - в 2,5 раза выше, чем у мужчин [7]. Гендерные различия с пре- валированием высокого риска тромбоэмболий у жен- щин могут быть связаны с особенностями свертываю- щей системы крови и влиянием соответствующих по- ловых гормонов, а также с большей частотой распро- странения среди женщин ревматических пороков сердца (2/3 больных с митральным стенозом - жен- щины) [34]. Помимо возраста и пола, на риск возникновение КЭИ влияет еще целый ряд факторов: наличие артери- альной гипертензии (АГ), сахарного диабета, хрониче- ской сердечной недостаточности (ХСН) и некоторых других, оценка значимости которых в развитии ТЭО привела к созданию стандартизованных шкал, среди которых в настоящее время общепризнанной является шкала СНА2DS2-VASc [9, 10, 19, 24]. Согласно СНА2DS2- VASc все факторы риска (ФР) условно (в зависимости от «стоимости» в баллах) разделены на 2 категории: «большие» и «клинически значимые, небольшие». После проведения стратификации ФР КЭИ по данной шкале определяется дальнейшая тактика ведения кон- кретного пациента в зависимости от количества на- бранных баллов. Так, 2 и более баллов следует считать высоким риском КЭИ и в качестве антитромботиче- ской терапии (АТТ) назначать больным с ФП перо- ральные антикоагулянты (ПАК). Одним из грозных осложнений АТТ является разви- тие кровотечений, в том числе внутричерепных, непо- средственно угрожающих жизни больного, - в связи с этим для стратификации рисков кровотечений введе- на в употребление шкала HAS-BLED, в которой разные клинические состояния, влияющие на повышение рис- ка кровотечения, имеют ценность по 1 баллу [9, 15]. При количестве баллов, равном 3 и выше, риск разви- тия кровотечения у пациента с ФП считается высоким. Многие факторы шкалы HAS-BLED имеют модифици- руемый характер и при адекватном ведении больного могут быть нивелированы лечащим врачом - напри- мер, АГ, злоупотребление алкоголем, сопутствующий прием пациентом нестероидных противовоспалитель- ных препаратов (НПВП) [3, 28]. В целом высокий балл по шкале HAS-BLED не является причиной отмены ПАК, а лишь требует более тщательного контроля их назначения. Наряду с антиаритмической терапией в лечении ФП адекватной АТТ в настоящее время отводится ведущая роль, что связано с существенным улучшением про- гноза таких пациентов. В частности, метаанализ конт- ролируемых исследований показал, что применение пероральных антагонистов витамина К снижает сум- марный риск развития КЭИ на 67% [12, 14, 32]. Причем этот эффект сопоставим при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта, а также в отноше- нии инвалидизирующего и неинвалидизирующего ин- сульта. На сегодняшний день варфарин - антагонист вита- мина К - является стандартным средством эффектив- ной профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП. Однако ряд трудностей, связанных с приемом этого препарата, - прежде всего контроль международного нормализованного отношения (МНО) и риск развития жизнеугрожающих кровотече- ний [1] - не способствует широкому его назначению лечащими врачами пациентам с ФП, и зачастую в ре- альности АТТ этой категории больных ограничивается приемом антиагрегантов (АА). Последние годы активно внедряются препараты но- вой генерации - прямые ингибиторы тромбина, так называемые гатраны (дабигатрана этексилат, AZD0837) и ингибиторы фактора Ха, так называемые ксабаны (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, бетрик- сабан, YM150). Эффективность и относительная безопасность но- вых ПАК, подтвержденные в нескольких крупных ис- следованиях последних лет (RE-LY, ROCKET-AF, AVER- ROES), позволили включить их сначала в 2010 г. в реко- мендации Американской коллегии кардиологов и Аме- риканской ассоциации сердца по лечению больных с ФП, а в последующем, в 2012 г. - в рекомендации Все- российского научного общества кардиологов и Все- российского научного общества специалистов по кли- нической электрофизиологии, аритмологии и кардио- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 65 Нарушения ритма сердца стимуляции (ВНОА) в качестве препаратов 1-й линии АТТ у пациентов с ФП при условии отсутствия гемоди- Рис. 1. Структура проводимой АТТ у пациентов с высоким риском ТЭО. намически значимых пороков или протезов клапанов % сердца, тяжелой почечной недостаточности, выражен- 90 ных заболеваний печени, внутричерепного кровотече- 80 ния в анамнезе, а также недавнего ишемического ин- 70 сульта [5, 6, 25]. 60 Новые ПАК не требуют титрования дозы и контроля 50 показателей МНО в отличие от антагонистов витамина 40 К. Для проверки наличия их антикоагулянтного дей- 30 ствия рекомендованы неспецифические коагуляцион- 20 ные тесты, тем не менее отсутствие достаточного опы- 10 та применения в Российской Федерации и высокая 0 стоимость препятствуют их широкому распростране- нию в реальной клинической практике. 12% 84% 4% Таким образом, несмотря на простоту и доступность системы стратификации рисков ТЭО при ФП, большой арсенал антитромботических препаратов, в лечении таких больных возникают определенные трудности. В нашем исследовании при оценке АТТ пациентов с ФП мы постарались учесть ее особенности у разных кате- горий больных и выявить некоторые факторы, способ- ствующие неадекватному ведению таких пациентов лечащими врачами. Целью настоящего исследования стала оценка про- водимой на амбулаторном этапе АТТ и разных факто- ров, способных оказать влияние на проведение данной терапии. Материалы и методы В исследование были включены 100 пациентов (54 мужчины и 46 женщин) с ФП, госпитализированных в стационары кардиологического профиля нескольких клинических больниц г. Саратова (ГУЗ ОКБ, МУЗ 1-я ГКБ им. Ю.Я.Гордеева). В большинстве случаев причи- ной госпитализации послужило ухудшение состояния на фоне декомпенсации ХСН. На I этапе нашего исследования была проведена ра- Терапия ПАК Терапия АА АТТ не проводилась Рис. 2. Распределение пациентов по половому составу. 46% 54% Мужчины Женщины Рис. 3. Структура АТТ у мужчин и женщин. бота с архивной документацией для оценки АТТ, осу- ществляемой на амбулаторном этапе, наряду с анкети- рованием пациентов по данному вопросу. После полу- чения результатов лабораторно-инструментального исследования производилась стратификация риска КЭИ по шкале СНА2DS2-VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED, кроме того, осуществлялся тщатель- ный сбор анамнеза об особенностях течения ФП. На II этапе сопоставлены полученные данные и проводимая в реальности АТТ, что позволило оценить ее адекват- ность. Все пациенты участвовали в исследовании доб- ровольно, согласие на статистическую обработку лич- ной информации получено. Статистический анализ данных проводился с помо- АТТ не проводилась Терапия АА Терапия ПАК Пациенты с высоким риском ТЭО 12% 14% 12% 12% 0 20 40 60 76% 72% 78%* 93,5% щью пакетов Microsoft Exel 2010, StatPlus 2009 Professional. Мужчины Женщины 80 100 Результаты и обсуждение Средний возраст пациентов с ФП (n=100) в нашем исследовании составил 64,95±1,15 года. Из всех участ- ников исследования 46% были женщины, 54% - мужчи- ны. Преобладали жители г. Саратова - 47%, 27% соста- вили жители районных центров и 27% - сельской местности. Для более полной характеристики группы включен- ных в исследование пациентов приводим некоторые клинические факторы. Средняя продолжительность ФП в общей группе составила 7,14±0,87 года. У 44% име- лась постоянная форма ФП, у 49% - персистирующая, 7% больных имели пароксизмальную ФП. Среди при- чин, способствующих возникновению ФП, преоблада- ла атеросклеротическая болезнь сердца - 53%, у 32% был в анамнезе инфаркт миокарда, дисфункция щито- видной железы - у 21%, миокардит - у 6%, инфекцион- ный эндокардит - у 2%, злоупотребляли алкоголем 8% *p<0,05 при сравнении групп мужчин и женщин пациентов. Среди ФР развития ФП ожирение наблюда- лось у 50% больных, хроническая болезнь почек - у 30%, сахарный диабет был у 18% участников исследова- ния, у 6% имелась хроническая обструктивная болезнь легких, у 2% было выявлено обструктивное апноэ. Соче- тание нескольких ФР имелось у 33% пациентов. Стратификация риска ТЭО была проведена по реко- мендованной в настоящее время шкале СНА2DS2-VASc. Согласно действующим рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), ВНОА и Ассоциа- ции сердечно-сосудистых хирургов (АССХ) по диагно- стике и лечению ФП от 2012 г. при количестве набран- ных баллов по этой шкале, равном 2 и более, в качестве профилактики развития КЭИ больным показан прием ПАК. В общей базе пациентов среднее значение индек- са СНА2DS2-VASc, отражающее риск развития КЭИ, со- 66 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | ставило 3,25±0,17. Среди обследованных у подавляю- щего большинства (85%) выявлен высокий риск разви- тия КЭИ, пациентов с низким риском развития ТЭО оказалось 15% . В группе больных с высоким риском КЭИ по шкале СНА2DS2-VASc нами была оценена АТТ. Только 12% обследованных из этой группы принимали ПАК (в большинстве случаев в сочетании с АА). При оценке проводимой терапии ПАК установлено, что в 100% случаев назначался варфарин - самый распро- страненный традиционный ПАК в России, являющийся антагонистом витамина К. Из группы участников ис- следования с высоким риском КЭИ 84% принимали только АА, 4% АТТ не проводилась вообще. Таким обра- зом, адекватной АТТ не проводилось у подавляющего большинства пациентов (рис. 1). Кроме того, согласно нашим результатам в значи- тельном большинстве случаев лечащие врачи в каче- стве профилактики КЭИ ограничивались назначением АА. Применение АА в качестве АТТ у пациентов с ФП яв- ляется некорректным, так как не обеспечивает защиты от ТЭО, что было доказано в ряде масштабных исследо- ваний (BAFTA, SPAF-I, ACTIVE ОР). Согласно рекоменда- циям РКО, ВНОА и АССХ по диагностике и лечению ФП от 2012 г. применение АА оправдывает себя только в том случае, если пациент отказывается принимать лю- бые ПАК. Хотя и этот момент требует дальнейшего об- суждения. Комбинацию ПАК и АА также нельзя назвать рациональной АТТ, так как в отсутствие преимуществ в профилактике ТЭО по сравнению с монотерапией ПАК вызывает больший риск развития геморрагических осложнений. При анализе проводимой АТТ у мужчин и женщин были получены следующие данные (рис. 2). Стратификация риска ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc среди пациентов-женщин показала, что только 6,5% не нуждались в приеме ПАК (сумма баллов по шкале рав- нялась 1), у остальных 93,5%, имевших высокий риск развития КЭИ, в качестве адекватной профилактики ТЭО должна была рассматриваться терапия ПАК. Среди ФР ТЭО у женщин преобладали ХСН II-IV класса по NYHА - New York Heart Association (98%), АГ (89%), пе- ренесенный инфаркт миокарда (35%). Группу низкого риска ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc (до 2 баллов) составили 22% мужчин, остальные 78% (имевшие 2 и более баллов) вошли в группу пациентов с высоким риском ТЭО. Среди ФР ТЭО преобладали ХСН II-IV класса по NYHA (96%), АГ (83%), перенесен- ный инфаркт миокарда (30%). Таким образом, в нашем исследовании при практически одинаковом распреде- лении пациентов по половому составу у женщин имел- ся больший риск развития ТЭО по сравнению с мужчи- нами (р<0,05); рис. 3. Данные популяционных и когортных исследований также указывают на более высокий риск ТЭО у женщин [20, 37]. Оценка реальной структуры АТТ в группе жен- щин, относящихся к категории высокого риска по ТЭО, показала: только 12% получали ПАК, при этом 60% из них получали их в комбинации с АА, 72% принимали только АА, 14% пациенток вообще не получали АТТ, не- смотря на высокий риск ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc. В группе мужчин, нуждающихся в приеме ПАК, ситуа- ция почти полностью повторилась: 12% получали ПАК (2/3 из них принимали также АА), 76% получали только АА, 12% не получали никакой АТТ. Таким образом, под- ход к проведению АТТ как среди мужчин, так и среди женщин оказался абсолютно неадекватным (см. рис. 3). При изучении особенностей проводимой АТТ в зави- симости от места проживания пациентов (рис. 4, 5) бы- ли выявлены следующие данные. В группе жителей областного центра 93% пациентов составили группу высокого риска по развитию ТЭО по шкале СНА2DS2- VASc и, соответственно, нуждались в приеме ПАК. Сред- ний балл по шкале СНА2DS2-VASc в этой группе паци- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 3 Нарушения ритма сердца Рис. 4. Распределение пациентов в зависимости от места проживания. Рис. 6. Распределение пациентов по форме ФП. 7% 27% 44% 49% 27% 46% Пароксизмальная Персистирующая Постоянная г. Саратов Рис. 7. Структура АТТ в зависимости от формы ФП. % Районные центры Сельская местность Рис. 5. Структура АТТ пациентов в зависимости от места проживания. % 100 90 80 70 60 50 91% 82% 71% 93% 81%* 67%*** 100 93% 74% 100% 40 30 43%** 80 71% 60 40 20% 14% 73%*70%* 13%10% 20 10 0 Пациенты 11% 12% 0 7% 0 20 0 0 0 Пациенты Терапия Терапия АА АТТ не с высоким риском ТЭО Терапия ПАК Терапия АА АТТ не проводилась с высоким ПАК проводилась риском ТЭО г. Саратов Районные Сельская центры местность *p<0,05 при сравнении с группой пациентов из сельской местности ентов составил 3,39±0,20. Среди жителей районных центров в группе с высоким риском ТЭО оказались 71% пациентов, средний балл по шкале СНА2DS2-VASc 3,04±0,38. В группе пациентов, проживающих в сель- ской местности, 74% пациентов имели высокий риск развития КЭИ по шкале СНА2DS2-VASc, средний балл составил в этой группе 3,15±0,37. В качестве ПАК во всех случаях назначался варфарин. Среди пациентов- жителей г. Саратова в группе высокого риска только 14% получали варфарин, 1/2 из которых принимали его в сочетании с АА, 73% получали только АА, осталь- ным 13% пациентов АТТ не проводилась. В группе жителей районных центров, нуждающихся в приеме ПАК, только 20% получали варфарин, 45% из которых принимали также и АА, 70% получали только АА и у 10% пациентов АТТ не проводилась. У жителей сельской местности из группы высокого риска разви- тия ТЭО ни один пациент не получал ПАК, однако в 100% случаев наблюдался прием АА (см. рис. 5). Таким образом, на амбулаторном этапе большинству пациен- тов области с ФП не проводятся необходимые медика- ментозные мероприятия по профилактике ТЭО, осо- бенно проживающим в сельской местности вдали от крупных медицинских учреждений. Согласно рекомендациям РКО, ВНОА и АССХ по ди- агностике и лечению ФП от 2012 г. подход к АТТ у боль- Постоянная Персистирующая Пароксизмальная форма ФП форма ФП форма ФП *p<0,05 при сравнении с группой пациентов с постоянной ФП **p<0,01 при сравнении с группами пациентов с постоянной и персистирующей ФП ***p<0,01 при сравнении с группой пациентов с персистирующей ФП ных с ФП должен основываться не на форме самой аритмии, а на суммарном риске ТЭО у конкретного па- циента. Доказано, что наличие пароксизмальной фор- мы ФП так же ассоциируется с увеличением риска ин- сульта, как и наличие постоянной или персистирую- щей формы ФП [10]. Группа пациентов с постоянной формой ФП в нашем исследовании составила 44%, с персистирующей формой - 49% и с пароксизмальной - 7% (рис. 6). Среднее значение по шкале СНА2DS2-VASc в группе постоянной ФП составило 3,63±0,24 балла, в группе персистирующей ФП - 3,22±0,23 балла, в группе паро- ксизмальной ФП - 2,0±0,49 балла. Среди пациентов с постоянной ФП группа с высоким риском ТЭО по шка- ле СНА2DS2-VASc составила 91%, в группе персисти- рующей ФП - 82%, с пароксизмальной ФП - 71%, сле- довательно, данным пациентам была показана АТТ с использованием ПАК. Получали данные препараты в группе постоянной ФП 11% пациентов (1/2 - в сочета- нии с АА), в группе персистирующей ФП - 12% (1/3 - в сочетании с АА) и ни одного пациента из группы паро- ксизмальной ФП. АА в группе высокого риска развития ТЭО с постоянной ФП принимали 93% пациентов, с персистирующей - 81%, с пароксизмальной - 43% (рис. 7). 68 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Нарушения р итма сердца При анализе АТТ в целом выявлено, что во всех груп- пах проводились неоднократные госпитализации в связи с ухудшением состояния, 42% пациентов на- Рис. 8. Факторы, влияющие на проведение адекватной АТТ. Отсутствие значались ПАК (при проведении кардиоверсии), одна- ко при выписке на амбулаторный этап они не реко- мендовались. Таким образом, ни в одной из групп па- циентов не проводилось адекватной терапии ПАК. В группе особого риска развития КЭИ оказались пациен- ты с пароксизмальной формой ФП, которым, несмотря на высокий риск по шкале СНА2DS2-VASc, АТТ не про- водилась. Возможно, с одной стороны, это объясняется сложностью диагностики этой формы ФП, требующей динамического наблюдения за больным с использова- нием методов длительного мониторирования электро- кардиографии, а с другой - недооценкой лечащими врачами риска ТЭО у пациентов при этой форме ФП. Как показал проведенный анализ, большинство па- циентов с ФП не защищены от неблагоприятных по- Отсутствие возможности лабораторного контроля МНО Бессимптомное течение или легкие симптомы ФП (I-II класс по EHRA) достижения целевого МНО Опасность развития кровотечений (3 и более баллов по HAS-BLED) Низкая информиро- ванность пациентов относительно АТТ следствий ввиду отсутствия адекватной профилактики ТЭО. Данная ситуация требует дальнейшего глубокого изучения. Мы предприняли попытку оценить факторы, способные оказать влияние на проведение АТТ на ам- булаторном этапе (рис. 8). Рис. 9. Модифицируемые ФР развития кровотечения. Неконтролируемая АГ 86% Для оценки возможных факторов, способных повли- ять на назначение адекватной АТТ пациентам с ФП лечащими врачами, мы проанализировали группу об- следованных с высоким риском ТЭО по шкале СНА2DS2-VASc, которым не назначались ПАК. В нее во- шли 85% пациентов. Средний возраст - 69,65±1,09 го- да. Группу составили 54% мужчин и 46% женщин; пре- обладающее большинство (76%) имели среднее и сред- не-специальное образование, почти 1/2 (44%) всех па- циентов - жители г. Саратова, остальные 26% - из рай- онных центров области и 30% - сельские жители. Наше внимание мы сосредоточили на некоторых очевидных клинических и технических моментах в ведении этой Прием АА Прием НПВП Злоупотребление алкоголем 19% 8% 80% категории пациентов. ФП часто протекает бессимптомно и долгое время может оставаться недиагностированной [16]. Бессимп- томные эпизоды могут наблюдаться при любой форме ФП. Такое течение заболевания способствует тому, что первыми проявлениями ФП могут быть ТЭО. В обсле- дованной группе пациентов мы определили выражен- ность клинических симптомов самой аритмии с помо- щью индекса ЕНRА (European Heart Rhythm Associa- tion). Шкала ЕНRА предполагает анализ только симпто- мов, которые связаны с ФП и проходят или умень- шаются после восстановления синусового ритма или эффективного контроля частоты сердечных сокраще- ний. Так, среди обследованных 4% не отмечали каких- либо симптомов (класс I), связанных с аритмией, лег- кие симптомы были выявлены у 24% (класс II), выра- женные симптомы, ограничивающие повседневную активность, - у 72% (классы III и IV). Группа пациентов с «немым» течением ФП требует пристального внима- ния лечащего врача и должна настораживать в отноше- нии развития ТЭО, при наличии высокого риска разви- тия КЭИ по шкале СНА2DS2-VASc таким пациентам не- обходимо назначать ПАК. Препаратом выбора в лечении больных с ФП с высо- ким риском ТЭО в Российской Федерации по-прежне- му остается варфарин - антагонист витамина К. Од- ним из определяющих факторов назначения антаго- нистов витамина К является наличие возможности у пациента контроля МНО, который показывает уровень антикоагуляционного действия данной группы препа- ратов. В группе пациентов высокого риска ТЭО у 32% такой возможности не было, 62% обследованных име- ли возможность контролировать данный показатель. Следует учесть, что значительное число пациентов просто не владели информацией о диагностических возможностях ближайших лечебно-профилактиче- ских учреждений либо не осознавали значимость регулярного контроля МНО, в связи с чем данный показа- тель, скорее всего, в реальности выше, так как только 26% пациентов из данной группы проживали в сель- ской местности на некотором отдалении от лечебных учреждений. Отдельного внимания требует и тот факт, что среди пациентов с возможностью амбулаторного контроля МНО по месту жительства при измерении данного показателя в рамках нашего исследования только у 27% был достигнут его целевой уровень (2,0-3,0). Развитие кровотечений, особенно внутричерепных, является одним из грозных осложнений АТТ, ограничивающих ее применение и вызывающих тре- вогу у лечащих врачей при назначении соответствую- щей терапии. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ по ди- агностике и лечению ФП от 2012 г. для стратификации риска геморрагических осложнений предлагают ис- пользовать шкалу HAS-BLED. При наличии у пациента 3 и более баллов по этой шкале риск развития крово- течения оценивается как «высокий». В обследованной группе высокий риск развития геморрагических осложнений имели 52% пациентов. Максимальное значение по шкале HAS-BLED составило 5 баллов и только у двух пациентов. Средний балл составил 2,56±0,11. Необходимо отметить, что в самой шкале HAS-BLED есть модифицируемые факторы, на которые могут повлиять как лечащий врач, так и сам пациент. Это контроль артериального давления, прием пациен- том НПВП и АА, злоупотребление алкоголем. В группе пациентов с высоким риском кровотечения по HAS- BLED оказалось, что контроль артериального давления не достигнут у 93%, у 27% был выявлен постоянный прием НПВП, 81% постоянно принимали АА, 11% паци- ентов злоупотребляли алкоголем (рис. 9). Коррекция данных факторов может значительно снизить риск развития геморрагических осложнений у конкретного пациента. Следовательно, высокий риск кровотечений | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 69 Нарушения р итма сердца по шкале HAS-BLED не может служить причиной отка- за от выбора ПАК для лечения пациентов с ФП, имею- щих, в свою очередь, высокий риск КЭИ по шкале СНА2DS2-VASc, что подтверждается проведенными клиническими исследованиями [17, 23]. Важным фактором в проведении АТТ у пациентов с ФП является осведомленность их самих о необходимо- сти проведения данной терапии. Только 34% обследо- ванных при анкетировании указали в качестве цели на- значения ПАК «разжижение крови», однако даже среди пациентов, получавших ПАК, только 27% осознали не- обходимость и имели представление о возможных не- благоприятных исходах своего заболевания. Неутеши- тельным остался уровень информированности паци- ентов и в отношении контроля МНО, о котором мы уже упоминали. Все это может негативно сказаться на при- верженности АТТ у пациентов с ФП в целом. Выводы В данный момент на амбулаторном этапе ситуация с назначением АТТ остается достаточно сложной. Боль- шинство пациентов с ФП и высоким риском КЭО не за- щищены от неблагоприятных исходов из-за отсут- ствия адекватной АТТ. Особого внимания среди этой категории заслуживают женщины, пациенты с мало- симптомным течением ФП и пароксизмальной фор- мой ФП, а также жители сельской местности, прожи- вающие на некотором отдалении от лечебно-профи- лактических учреждений. Анализ возможных факторов, способных повлиять на отказ от назначения ПАК, показал, что все они тре- буют детального анализа лечащим врачом. Высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED у пациента с ФП требует взвешенного и дифференцированного подхода с учетом наличия модифицируемых ФР и не может служить причиной отказа от назначения ПАК. По-прежнему, несмотря на внедрение препаратов но- вой генерации, не требующих отслеживания показате- лей свертываемости крови, наиболее распространен- ным и доступным остается варфарин, прием которого необходимо сопровождать контролем МНО. В связи с этим одной из причин отказа от его назначения следу- ет считать отсутствие возможности контроля МНО у пациентов сельской местности из-за удаленного рас- положения лечебных учреждений. Информированность пациентов о необходимости проведения им АТТ остается на очень низком уровне. Владение информацией пациентами в полной мере может положительно сказаться на их приверженности терапии ПАК, а также заинтересованности в поиске возможностей контроля МНО при терапии варфари- ном. В целом низкий процент назначений ПАК во всех группах пациентов с ФП требует дальнейшего всесто- роннего изучения и анализа. В качестве одной из не- обходимых мер по улучшению ситуации следует рас- смотреть вопрос обучения и дополнительного инфор- мирования практикующих врачей о значимости и не- обходимости проведения АТТ для пациентов с ФП в рамках специализированных конференций и семина- ров, а также самих пациентов - в рамках школ для па- циентов в условиях профильных стационаров.

About the authors

V. A Sergeeva

S. V Mayorova

References

Supplementary files