Profilaktika insul'ta: interv'yu s ekspertom

Abstract

Несмотря на значительные успехи борьбы с цереброваскулярными заболеваниями в целом, заболеваемость и смертность от инсульта в России остаются одними из самых высоких в мире. К настоящему времени все больше становятся очевидными преимущества профилактических мер по отношению к лечению последствий инсульта.

Full Text

Несмотря на значительные успехи борьбы с цереброваскулярными заболева- ниями в целом, заболеваемость и смертность от инсульта в России остаются одними из самых высоких в мире. К настоящему времени все больше становят- ся очевидными преимущества профилактических мер по отношению к лече- нию последствий инсульта. На наши вопросы по этой теме ответила профес- сор кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, руководитель отделения неврологии и клинической нейрофизиологии на- учно-исследовательского центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, президент Российского общества по изучению головной боли, доктор меди- цинских наук Гюзяль Рафкатовна Табеева. - Гюзяль Рафкатовна, расскажите, пожалуй- ста, насколько актуальна проблема инсульта? - Инсульт всегда был актуальной проблемой, но в по- следние несколько десятилетий актуальность его значительно возросла. Есть объективные данные, гово- рящие об увеличении заболеваемости инсультами и числа пациентов с данной патологией. Если посмот- реть сравнительные исследования по распространен- ности этой проблемы по сравнению с другими заболе- ваниями 10-20 лет назад, то становится видно, что структура заболеваемости резко изменилась. Кроме того, есть и такие исследования, в которых изучалось изменение общей структуры заболеваемости в начале XX в. и в наши дни. Одно из них было проведено в США - сравнивалась структура заболеваемости в 1900 и 1997 гг. Выделены три ведущих причины смертности: в 1900 г. 1-е место занимал туберкулез; 2-е - пневмо- ния; 3-е - диарея, и только после них уже шли сердеч- но-сосудистые заболевания; инсульт занимал 7-е ме- сто. К 1997 г. структура заболеваемости резко измени- лась: на 1-е место по смертности вышли заболевания сердца; 2-е заняли онкологические заболевания, а на 3-м оказался инсульт. Эти данные абсолютно вос- производит исследование, проведенное в Великобри- тании, в котором также сравнивались ведущие причи- ны смертности в 1900 и 2001 гг. В 1900 г. на 1-м месте были респираторные заболевания, далее - инфекции и онкологические заболевания и т.д. А в 2001 г. на 1-м ме- сте - онкологические заболевания, затем - ишемиче- ская болезнь сердца (ИБС), потом - респираторные за- болевания и на 4-м - инсульт. Таким образом, чуть бо- лее 10 лет назад инсульт занимал уже 3-4-е место в ми- ре. Данные более новых исследований показывают, что инсульт занимает все-таки 3-е место. - Гюзяль Рафкатовна, а каковы эпидемиологи- ческие данные по России? - К сожалению, в последние годы в России имеется тенденция к нарастанию частоты инсультов. Кроме то- го, высока летальность от инсульта. Актуальность про- блемы также связана и с тем, что инсульт, особенно ишемический, представляет заболевание преимуще- ственно старшего и пожилого возраста. Кроме того, оно возникает на фоне уже имеющейся хронической ишемии мозга и очень часто - других соматических проблем. - Насколько часто встречается ишемический инсульт? - Ишемические инсульты занимают абсолютно пре- обладающее положение среди всех форм нарушений мозгового кровообращения: они составляют практиче- ски 85% всех острых нарушений мозгового кровообра- щения. При этом около 50% ишемических нарушений (в том числе транзиторные ишемические атаки) яв- ляются тромботическими или эмболическими ослож- нениями атеросклеротического поражения артерий большого и малого калибра, около 25% связано с забо- леваниями внутричерепных сосудов малого диаметра, около 20% - с эмболией из сердца и остальное прихо- дится на другие более редкие причины. - Какова роль профилактики ишемического инсульта, в чем она заключается? - Всем прекрасно известно, что в возникновении ишемического инсульта и течении хронической ише- мии мозга принимают участие достаточно много фак- торов, и в настоящее время уже очевидны преимуще- ства профилактических мер по отношению к пред- отвращению последствий, а именно: профилактика, направленная на снижение уровня заболеваемости и уменьшение количества летальных исходов. Медицин- ское направление профилактики разделяется на две большие категории: первичную, направленную на предотвращение первого в жизни инсульта, и вторич- ную, представляющую систему мер по раннему выявле- нию заболеваний, разных других состояний, пред- упреждению рецидива и повторного инсульта. Вторичная профилактика - это задача, которая ле- жит на плечах медицинского сообщества, первичная представляет комплексную систему мер, которые мож- но разделить на два основных направления: массовая стратегия и стратегия высокого риска. Основной принцип массовой стратегии - достижение снижения относительного риска серьезной сосудистой патоло- гии у каждого человека за счет увеличения физической активности, диеты, уменьшения уровня артериального давления (АД) и других мер. Стратегия высокого риска предусматривает выявление лиц с наиболее высоким риском сосудистых заболеваний с последующим их ак- тивным лечением. Основополагающим принципом профилактики ин- сульта в целом является борьба с существенными фак- торами риска его развития. - Гюзяль Рафкатовна, расскажите, пожалуй- ста, какие выделяют факторы риска? - Важнейший немодифицируемый фактор риска - это возраст. Показано, что распространенность и ве- роятность возникновения инсульта значительно воз- растают после 50 лет. Однако в последние годы наблю- дается «помолодение» инсульта - все чаще встречают- ся пациенты, которые едва ли достигли 40 лет (кстати, это тоже одна из негативных тенденций). Важнейшие факторы риска - артериальная гипер- тензия (АГ), атеросклероз и нарушения сердечного ритма. Относительный риск при их наличии очень хо- рошо изучен и достаточно высок. Однако кроме них имеет значение и другая патология. Так, если пациент перенес хотя бы одну транзиторную ишемическую ата- ку, это говорит, что в самое ближайшее время у него мо- жет развиться большой инсульт. Играют роль и другие соматические проблемы: сахарный диабет, дислипиде- мия. Курение - также важнейший фактор риска. Оно уве- личивает риск развития инсульта примерно в 2 раза, но есть различия в зависимости от пола: у мужчин риск повышается на 40%, у женщин - на 60%. При этом риск зависит от интенсивности и длительности курения. Есть интересные данные, показывающие, что если че- ловек бросает курить, то через 5 лет риск возникнове- ния инсульта только по одному этому параметру не от- личается от риска у тех, кто никогда не курил. Однако это влияние доказано для первичной профилактики, а в случаях, когда бросает курить пациент с инсультом в анамнезе, риск повторного инсульта еще не изучен. То же касается и физической активности. Для первич- ной профилактики доказано, что умеренная физическая активность способствует уменьшению риска первого инсульта, но для вторичной этот фактор требует некото- рого уточнения, поскольку таких исследований нет. Расстройства дыхания во сне - еще один важный фактор риска, хотя о нем население знает мало. Однако оказывается, что расстройства дыхания во сне, особен- но если речь идет о синдроме ночного апноэ, напря- мую связаны с риском развития инсульта. Более того, апноэ связаны с худшим восстановлением и увеличе- нием риска смерти после перенесенного инсульта. Именно поэтому во вторичной профилактике это иг- рает очень большую роль. И здесь метод выбора поня- тен: показаны проведение режима искусственной вен- тиляции легких постоянным положительным давлени- ем (CPAP-терапии), приобретение специального обо- рудования и т.д. Конечно, эти данные еще требуют большего подтверждения в исследованиях, но предва- рительные результаты свидетельствуют об очень эф- фективной стратегии вторичной профилактики. Говоря о факторах риска, следует понимать, что, как правило, не бывает изолированных факторов риска, чаще встречается сочетание нескольких факторов. На- пример, если у пациента есть АГ, то часто ей сопутству- ет сахарный диабет. Или пациентка молодого возраста, имеющая нарушения сердечного ритма, может прини- мать длительное время гормональные эстрогенсодер- жащие препараты. И в таких ситуациях, когда есть со- четание факторов риска, определить относительный риск уже сложнее, потому что относительные риски каждого из факторов не просто суммируются, общий относительный риск может увеличиваться в несколько раз. - Гюзяль Рафкатовна, расскажите, пожалуй- ста, про связь заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и риска инсульта. - В первичной профилактике инсульта очень четко показана эта связь. Весьма интересны исследования по применению ЗГТ у женщин. Так, сначала в исследова- нии, которое длилось 16 лет, была показана некая сла- бая ассоциация между ЗГТ и риском инсульта. Однако потом провели специальное масштабное исследование среди женщин, в котором было показано, что риск ин- сульта возрастает только у тех женщин, которые при- нимают ЗГТ длительно, более 5 лет. Именно поэтому с точки зрения первичной профилактики обоснована тактика - никогда не применять ЗГТ более 5 лет под- ряд, тогда ЗГТ считается безопасной. Относительно вторичной профилактики пока нет данных, но Евро- пейской организацией по борьбе с инсультом уже сформулирован такой тезис - постменопаузальная ЗГТ не предупреждает развитие сосудистых событий, а мо- жет даже увеличить тяжесть инсульта. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 - Как Вы рассказали, АГ является важнейшим фактором риска, но как может повлиять лече- ние АГ на риск развития инсульта? - Уже давно показано, что хороший контроль АД снижает риск инсульта. На данный момент уже есть ре- зультаты 17 рандомизированных исследований, кото- рые показывают эффективность антигипертензивной терапии в профилактике инсультов. Если длительно ле- чить пациентов с АГ и если эта терапия позволяет контролировать АД, то в среднем снижение систоличе- ского АД на 13 мм рт. ст. и диастолического АД на 6 мм рт. ст. уменьшает риск развития первого инсульта на 40%, следует отметить, что эффективность здесь выше, чем по влиянию на риск ИБС. Однако это первичная профилактика. В последнее время было проведено не- сколько исследований по вторичной профилактике: как лечение АГ влияет на развитие повторных инсуль- тов. Хотя абсолютные цифры целевого значения АД не определены, но уже известно, что снижение систоли- ческого АД примерно на 10 мм рт. ст. значимо умень- шает риск повторного инсульта. Таким образом, лече- ние АГ очень важно как с точки зрения первичной, так и вторичной профилактики инсульта. - Как мы видим, наиболее изучена первичная профилактика. А какие факторы риска хорошо изучены в плане вторичной профилактики? - Есть факторы, которые хорошо изучены во вто- ричной профилактике. Одним из них является лечение сердечных аритмий, особенно мерцательной аритмии, поскольку показана их огромная роль в развитии ише- мического инсульта. Есть данные, что терапия антикоа- гулянтами у пациентов с мерцательной аритмией, ко- торые уже перенесли инсульт, позволяет существенно и значимо снизить риск повторного инсульта. Как я говорила, важным фактором риска является стенозирующий атеросклероз. Результаты Фремингем- ского исследования, которое проводилось в течение 38 лет, свидетельствуют о том, что атеросклероз суще- ственно влияет на продолжительность жизни и повы- шает риск развития разных сосудистых событий. На- пример, среднестатистический мужчина 60 лет имеет вероятность прожить еще 20. Если он перенес какое- либо кардиоваскулярное заболевание, то ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 7,4 года, ес- ли инфаркт миокарда, - на 9,2 года, если инсульт, сразу можно убавить в среднем 12 лет жизни. С другой сторо- ны, считается (и это уже проверенная временем кон- цепция), что антитромбоцитарная терапия принципи- ально может поменять эту ситуацию. Проведено значительное количество исследований, которые по- казали, что антитромбоцитарная терапия в целом сни- жает риск ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак более чем на 20%. Антитромбоци- тарная терапия влияет также на снижение риска ин- фаркта миокарда и других сосудистых событий. И это очень важно, поскольку происходит воздействие на многие сочетанные сосудистые события. - Какие антитромбоцитарные препараты следует применять? - В арсенале антитромбоцитарных средств, т.е. обла- дающих антиагрегантными свойствами, очень много * препаратов. Такие свойства могут иметь, например, блокаторы кальциевых каналов. И если пациент полу- чает такой препарат, например, циннаризин, то можно было бы ожидать антиагрегантный эффект. Однако на самом деле антиагрегантный эффект этих препаратов неконтролируемый, незначительный, поэтому рас- сматривать их как антиагреганты не представляется возможным. В этом смысле рассматриваются только истинные антиагреганты. Самыми изученными из них являются ацетилсалициловая кислота (АСК), дипири- дамол, клопидогрел и тиклопидин. Конечно, наиболее изученный препарат - АСК, эффективность которой для профилактики ишемического инсульта изучалась в многочисленных исследованиях. При этом было пока- зано, что доза АСК не настолько влияет на эффектив- ность, как принято считать: высокие дозы этого препа- рата работают примерно так же, как и низкие, поэтому во всем мире используют тактику применения доста- точно умеренных доз АСК. Это касается и профилакти- ки инфаркта миокарда. Однако частота побочных эф- фектов является основной причиной ограничения ис- пользования АСК для профилактики инсультов. До сих пор не существует идеального антиагреган- та. У всех препаратов есть побочные эффекты. Кроме того, существует и такая проблема, которая в большей степени изучена для АСК, как резистентность. Есть данные, которые говорят, что у определенного про- цента пациентов, принимающих АСК по всем прави- лам, антиагрегантного эффекта не достигается. Имен- но поэтому в настоящее время продолжаются поиски новых более эффективных стратегий. Так, было про- ведено специальное многоцентровое рандомизиро- ванное исследование, в котором изучалась эффектив- ность комбинации дипиридамола (75 мг 3 раза в сут- ки) и АСК (330 мг 3 раза в сутки) у больных, перенес- ших транзиторную ишемическую атаку или инсульт. Оказалось, что такая комбинация антиагрегантов мо- жет дать принципиально другие результаты, чем при назначении отдельно каждого из этих препаратов. Так, в данном исследовании частота повторных ише- мических эпизодов снижалась на 38%. Для сравнения - монотерапия каждым из этих препаратов снижает риск только на 16-18%. Кроме того, при сочетанном применении препаратов частота побочных эффектов была практически такой же, как при монотерапии АСК. - Используются ли хирургические методы лечения для профилактики инсульта? - Конечно. Высокоэффективным методом пред- упреждения инсульта у больных с тяжелой степенью стеноза внутренней сонной артерии является каротид- ная эндартерэктомия (КЭАЭ). Однако выбор пациен- тов для хирургического лечения весьма ограничен, что связано с наличием определенного риска ишемиче- ских осложнений, возникающих в ряде случаев в про- цессе КЭАЭ. Риск ишемического инсульта на стороне симптомного стеноза сонной артерии возрастает по мере его прогрессирования, и особенно значимой ста- новится эта связь при формировании грубого (более 70%) стеноза. У таких больных с высоким риском ише- мического инсульта оперативное лечение является оправданным.