Kognitivnye narusheniya posle insul'ta: proiskhozhdenie, vyyavlenie, lechenie

Full Text

П остинсультные когнитивные нарушения (ПИКН) могут являться серьезным препятстви- ем в функциональном восстановлении после острого нарушения мозгового кровообращения даже в отсутствие двигательного и речевого дефектов. Высо- кая инвалидизация, профессиональная и социальная дезадаптация, зависимость в быту в большой степени могут быть следствием ПИКН. По данным современной литературы, распростра- ненность ПИКН варьирует от 35 до 83% [1-6]. У 1/3 больных в первые 6 мес после инсульта могут реги- стрироваться когнитивные нарушения (КН), достигаю- щие степени деменции [2, 7]. Остальные пациенты в 5- летней перспективе имеют риск развития деменции примерно в 4-9 раз выше в сравнении с лицами без инсульта в анамнезе [1, 8]. Причинами когнитивного снижения после инсульта могут являться сосудистые, нейродегенеративные, дис- метаболические процессы. По мнению ряда авторов, все ПИКН можно разделить на 3 основные группы: КН вследствие поражения стратегически значи- мых для когнитивного функционирования зон; сосудистые когнитивные расстройства как резуль- тат цереброваскулярного заболевания; смешанные сосудисто-дегенеративные наруше- ния, развившиеся после инсульта на фоне имеющегося нейродегенеративного заболевания [6, 9, 10]. Наиболее распространенный клинико-патогенети- ческий вариант - КН как результат декомпенсации вследствие инсульта, перенесенного ранее и суще- ствующего сосудистого поражения головного мозга. Чаще всего его главной клинической особенностью является нарушение исполнительных функций в виде трудностей смены плана деятельности, снижения ско- рости психических процессов, нарушения памяти, свя- занного с недостаточностью воспроизведения. При нейропсихологическом обследовании это проявляет- ся крайним затруднением переключения внимания, снижением мотивации, персеверациями, выполнение теста на память часто требует предъявления подсказок [9-11]. К признакам сосудистого поражения мозга, ас- социированным с данным вариантом ПИКН, относят- ся очаговые неврологические симптомы, связанные с инсультом (гемипарез, нарушения чувствительности, дефекты полей зрения, атаксия, псевдобульбарный синдром). Нейровизуализационными критериями со- судистых КН являются множественные инфаркты, еди- ничные инфаркты в стратегических зонах, множе- ственные лакуны в базальных ганглиях и белом веще- стве, выраженные ишемические изменения перивент- рикулярного белого вещества. Вторым по частоте встречаемости среди ПИКН яв- ляется вариант смешанного сосудисто-дегенеративно- го поражения головного мозга. У таких пациентов ин- сульт часто является пусковым фактором в инициации КН, в дальнейшем трансформирующихся в типичную клиническую картину болезни Альцгеймера (БА) [2]. Прижизненная диагностика смешанной деменции сложна. По данным аутопсии, у 77% больных с диагно- зом сосудистой деменции при вскрытии выявляются признаки дегенеративного процесса, типичного для БА [12]. При проведении дифференциального диагноза между сосудистыми и смешанными КН важнейшее значение имеет прогрессирующий характер КН. По данным ряда исследований, в большинстве случаев «чистых» сосудистых постинсультных КН обычно в первые несколько месяцев отмечается уменьшение их выраженности. Однако не менее чем у 10% пациентов с КН со временем наступает ухудшение [13]. Заподозрить наличие нейродегенеративного процесса можно на основании некоторых нейропсихологических осо- бенностей КН. Для БА, даже на начальных стадиях, ха- рактерны особые мнестические расстройства. Они проявляются в значительной разнице между непосред- ственным и отложенным от запоминания воспроизве- дением, неэффективности подсказок при воспроизве- дении, нарушении не только активного припомина- ния, но и узнавания информации [6, 9, 14]. Нейровизуа- лизационными признаками сопутствующего нейроде- генеративного процесса могут служить атрофия коры головного мозга и гиппокампа, заместительная гидро- цефалия. Представляется целесообразным проведение ранней и по возможности точной дифференциальной диагно- стики ПИКН с определением доли сосудистого и ней- родегенеративного процессов в их развитии с целью осуществления ранней фармакологической и нефар- макологической коррекции и профилактики дальней- шего прогрессирования. Предлагается проводить ла- бораторное исследование биохимических маркеров нейродегенеративного процесса в ликворе (в частно- сти b-амилоида-1-42, фосфорилированного и общего тау-протеина) и биомаркеров поражения микроцирку- ляторного русла в периферической крови (предше- ственника предсердного натрийуретического пептида и эндотелина-1), исследовать аллельный полимор- физм гена аполипопротеина Е у пациентов с ПИКН [15, 16]. Однако эти методы исследования доступны пока не во всех регионах России. Лечение постинсультных когнитивных расстройств представляет собой комплекс фармакологических и нефармакологических мер. В первую очередь они должны быть направлены на выявление и устранение сосудистых факторов риска. Для вторичной профилак- тики повторных ишемических событий, что опосредо- ванно предотвращает дальнейшее когнитивное сниже- ние, проводят коррекцию сосудистых факторов риска: лечение артериальной гипертензии - АГ (антигипер- тензивные препараты), предупреждение прогрессиро- вания атеросклероза (гиполипидемические средства), профилактику тромбообразования (антиагреганты и антикоагулянты), модификацию образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, регулярные физические нагрузки, рациональное питание и норма- лизация массы тела) [6, 9]. Большинство исследований, оценивающих эффек- тивность лечения, касаются в большей степени сосуди- стых КН при цереброваскулярной патологии в общем, а не ПИКН. Имеется определенная логика в распро- странении установленных особенностей лечения и 100 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Вопросы профилактики и терапии профилактики сосудистых КН на лечение и профилак- тику ПИКН. Крупномасштабные научные исследова- ния последнего десятилетия свидетельствуют, что од- ним из перспективных направлений профилактики развития КН может быть адекватная гипотензивная те- рапия [17]. В то же время в ряде проведенных крупных плацебо-контролируемых исследований, таких как SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1994), MRC (Medical Research Council, 1996), SCOPE (Studyon Cognition and Prognosis in the Elderly, 2003), HYVET- COG (Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment, 2008), показано, что применение гипотензивных препаратов в отдельности или в соче- тании не способствовало улучшению когнитивных функций (КФ). Однако интерпретация отдельных ев- ропейских исследований, указанных ранее, не может являться вполне корректной. Например, доля пациен- тов, получавших плацебо в исследовании SCOPE, - 84%. Кроме того, имелись различия в группах по применяе- мым гипотензивным препаратам, степени АГ, методам оценки КН. Установлена зависимость между возрастом, АГ и КН. Гипертензия среднего возраста связана с повышенным риском развития КН в пожилом возрасте. Лечение АГ в среднем возрасте оказывает защитное действие, но остаются дискутабельными целевой уровень артери- ального давления и группы гипотензивных препара- тов, обеспечивающих протективный эффект [18]. Проспективное исследование 16 596 женщин с са- харным диабетом типа 2 в возрасте от 70 до 81 года по- казало, что прием пероральных антидиабетических препаратов уменьшает риск развития КН [19]. В пятилетнем американском популяционном иссле- довании с участием 1674 пожилых людей показано, что прием статинов примерно в 2 раза чаще пред- отвращает снижение КФ по сравнению с пациентами, не принимающими статины [20]. С другой стороны, два больших плацебо-контролируемых исследования не обнаружили положительной корреляционной связи между терапией статинами и уровнем снижения КН [21, 22]. Таким образом, роль статинов у пациентов с повышенным уровнем холестерина в профилактике КН остается неясной. В Шотландии проведено пятилетнее рандомизиро- ванное двойное слепое плацебо-контролируемое ис- следование пациентов старше 50 лет (n=3350) с уме- ренно повышенными сердечно-сосудистыми рисками, в котором оценивали влияние низких доз ацетилсали- циловой кислоты (100 мг) на КФ. Установлено, что низ- кие дозы ацетилсалициловой кислоты не влияют на КФ у больных среднего возраста с повышенным сердечно- сосудистым риском [23]. Основные группы фармакологических препаратов, которые могут применяться на стадии легких и уме- ренных КН: вазоактивные средства (гинкго билоба), препараты с нейротрансмиттерным действием (пири- бедил, холина альфосцерат), пептидергические и ней- рометаболические препараты (цитиколин, пирацетам и др.). Одним из первых ноотропных препаратов, исполь- зуемых для лечения слабоумия в середине 1960-х го- дов, являлся пирацетам. В опубликованном в 2002 г. Т.Waegemans и соавт. метаанализе (по методике Кохра- новской группы) применения пирацетама в лечении КН, включающем 19 рандомизированных исследова- ний, продемонстрирована статистически значимая разница между индивидуальными показателями при лечении больных пирацетамом и плацебо. Результаты анализа подтверждают общую эффективность пираце- тама при лечении пожилых больных с КН [24]. Данные последних исследований показали противо- речивые результаты о влиянии гинкго билоба на КФ, повседневную активность, настроение, депрессию [25]. В исследовании IDEALE установлена хорошая пере- носимость перорального цитиколина в дозе 500 мг 2 раза в день у пациентов с сосудистыми КН, но стати- стически значимого улучшения КФ, повседневной ак- тивности, влияния на настроение пациентов выявлено не было [26]. В многоцентровом рандомизированном плацебо- контролируемом исследовании по изучению безопас- ности и эффективности церебролизина в остром пе- риоде инсульта приняли участие 146 пациентов. В течение 24 ч после развития инсульта больные получа- ли церебролизин (внутривенно 50 мл в день в течение 3 нед) или плацебо. Больных наблюдали в течение 90 дней. На фоне лечения церебролизином КФ статисти- чески значимо улучшились по шкалам MMSE и SST (ко- роткий синдромальный тест) [27]. В отношении ряда других нейротропных препара- тов (актовегин, кортексин, проноран) масштабных рандомизированных двойных слепых плацебо-конт- ролируемых исследований в лечении ПИКН не прово- дилось. К препаратам базисной терапии тяжелых КН могут быть отнесены только 2 группы средств: ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галанта- мин, ривастигмин); антагонист глутаматных NMDA-рецепторов ме- мантин. R.Malouf и J.Birks (2004 г.) были проанализированы все опубликованные и неопубликованные исследова- ния, касающиеся оценки эффективности и переноси- мости донепезила у людей с легкими и умеренными КН сосудистого генеза. В течение 24 нед 1219 пациентов получали донепезил в дозах от 5 до 10 мг в день или плацебо. Доказано, что донепезил достоверно улучша- ет КФ, глобальные функции и повседневную актив- ность. Такие побочные эффекты, как тошнота, диарея, анорексия и судороги, появлялись чаще на дозе 10 мг, но статистически значимых различий по сравнению с плацебо не было. По данным Кохрановского обзора (два крупных ран- домизированных клинических исследования), прием галантамина пациентами с умеренными сосудистыми КН не привел к статистически значимому улучшению КФ по сравнению с плацебо. Эти исследования показа- ли высокий процент побочных эффектов - тошноты и рвоты [28]. По данным K.Narasimhalu и соавт. (2010 г.), прием ри- вастигмина (9 мг/сут) пациентами с недементными ПИКН статистически значимо улучшает беглость речи (категориальные ассоциации) по сравнению с плаце- бо. Есть некоторые доказательства преимуществ рива- стигмина в лечении сосудистых КН [29]. О.В.Успенская и соавт. (2009 г.), Н.Н.Яхно и соавт. (2010 г.) показали, что назначение акатинола меманти- на (20 мг/сут в течение 6 мес) пациентам с недемент- ными сосудистыми КН способствует регрессу дисрегу- ляторных когнитивных расстройств, мнестических и зрительно-пространственных нарушений. При этом у пациентов с более выраженными КН отмечалась более заметная положительная динамика на фоне лечения акатинолом мемантином. B.Diniz и соавт. (2009 г.) выполнили метаанализ ис- пользования в лечении пациентов с умеренными КН ингибиторов холинэстеразы как средств, замедляю- щих прогрессирование БА: у 15,4% пациентов, получав- ших эти препараты, развилась БА, а в группе плацебо таких больных оказалось 20,4%. Достаточно большое количество рандомизирован- ных двойных слепых плацебо-контролируемых иссле- дований показали эффективность применения инги- биторов холинэстеразы донепезила [30], ривастигми- на [31] и галантамина [32] в лечении легкой и умерен- ной БА. Обратимый антагонист NMDA-рецепторов | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 101 акатинол мемантин одобрен для терапии умеренной и тяжелой БА [33]. В последние годы во всем мире признается эффек- тивность нейропсихологической (когнитивной) реа- билитации [34]. Основными задачами когнитивной реабилитации являются восстановление и компенса- ция повседневных навыков больного, пострадавших из-за КН, и повышение возможности участия пациента в деятельности, ограниченной из-за расстройств в од- ной или нескольких когнитивных сферах. Традиционным способом коррекции КН в нейросо- судистых и реабилитационных центрах является про- ведение индивидуальных и групповых занятий, во вре- мя которых пациенты выполняют задания, связанные с тренировкой нарушенных КФ. Эту работу должен про- водить специалист-нейропсихолог, она требует высо- кой квалификации, индивидуального подхода, боль- шого количества стимульного материала. Ограниче- ниями в такой работе являются осуществление объ- ективного контроля, сложность повышения мотива- ции больных, необходимость постоянного поддержа- ния благоприятного эмоционального фона. S.Barker-Collo и соавт. (2009 г.) анализировали ре- зультаты лечения больных, перенесших инсульт. Це- лью исследования являлось изучение нарушения вни- мания. Результаты исследования показали, что внима- ние значительно улучшилось у тех больных, кто полу- чал комплексное лечение: тренинг, направленный на улучшение внимания со стандартной терапией ин- сульта, в сравнении с пациентами, получающими толь- ко медикаментозное лечение [35]. Одним из способов коррекции когнитивного сниже- ния является стратегия компенсации. Под «компенса- торными стратегиями» в когнитивной реабилитации понимают запланированный порядок действий, позво- ляющий больному достичь желаемой цели, реализация которой иным способом затруднена из-за имеющихся у него функциональных расстройств [36]. S.Braun и соавт. (2008 г.) предложили использовать мысленную тренировку в реабилитации после инсуль- та. Для восстановления (или правильного выполнения) какого-либо действия пациента просят сначала опи- сать последовательность своих действий, мысленно их представить. В некоторых случаях больному показы- вают на картинках или видео, например, как пить из кружки. Во время выполнения действия врач задает во- просы, направленные на закрепление действия [37]. Методика, обучающая постановке цели, выполнению действия под самостоятельным контролем, разработа- на A Robertson (1996 г.). Пациентов учат тщательно продумать действие, постараться предусмотреть про- блемы, которые могут возникнуть в процессе осу- ществления действия. После выполнения задания учат проверять, соответствует ли результат поставленной изначально цели [38]. Другая методика - «обучение без ошибок». Основой метода является попытка запомнить материал, а затем исправить ошибки (обучение методом проб и оши- бок). Предполагается, что обучение без ошибок рабо- тает через бессознательное запоминание, которое со- храняется даже при тяжелых нарушениях памяти и ам- незии. В случае частичного сохранения эпизодиче- ской памяти этот метод работает за счет усиления со- знательного запоминания [39]. Еще одним примером внутренней компенсаторной стратегии является стратегия «усиленного запомина- ния». Пациент осознанно концентрирует внимание на запоминаемой информации, изолируется от внешних раздражителей, повторяет действие мысленно и реаль- но, отрабатывая навык до автоматизма [40]. Внешние способы компенсации предполагают ис- пользование вспомогательных устройств, частично за- мещающих утраченные человеком функции. Для пациентов с нарушениями памяти все чаще используют вспомогательные средства: электронные органайзеры, пейджеры, электронные диктофоны, голосовые орга- найзеры, записные книжки, ежедневники, будильники, коробочки с отсеками для лекарств [41]. B.Levine и соавт. (2007 г.) и G.Winocur и соавт. (2007 г.) описали когнитивную реабилитацию у пожилых лю- дей с жалобами на нарушение памяти. Реабилитация основывалась на внутренних и внешних стратегиях компенсации и состояла из трех модулей: тренировка памяти; управление целью; психосоциальный. Перспективное направление в восстановлении КФ представляют специализированные компьютерные иг- ры когнитивной коррекции. Результаты исследований эффективности компьютерного тренинга убеждают в необходимости их использования в когнитивной реа- билитации [42-44]. H.Westerberg и соавт. (2007 г.) было установлено, что компьютерная программа, направ- ленная на тренировку памяти, улучшает не только па- мять, но и нетренируемые КФ: внимание, мышление у пациентов, перенесших инсульт [42]. Компьютерные технологии прочно вошли в практику когнитивной реабилитации в 1980-х годах. С этого времени стали создаваться программы для избирательных трениро- вок внимания, памяти, визуального восприятия, навы- ков планирования и решения задач. В настоящее время существует ряд англоязычных интернет-сайтов, предо- ставляющих возможность тренировки КФ всем желаю- щим (Cogmed, Cognifit, MindSparke, PositScience, Lumo- sity). В последние годы появляется все больше исследо- ваний, показывающих возможность и эффективность использования компьютерных программ в коррекции ПИКН. Появились российские исследования, в кото- рых анализируются результаты системного использо- вания русскоязычных компьютерных стимулирующих программ для коррекции КН после инсульта [44]. Таким образом, актуальными проблемами в исходе ишемического инсульта являются факт наличия и по- иск методов коррекции когнитивной дисфункции. В последние годы в условиях осуществления законода- тельно установленного порядка оказания медицин- ской помощи больным с острыми нарушениями моз- гового кровообращения прослеживается снижение смертности. Выживают большая часть пациентов с об- ширным поражением головного мозга, и, естественно, растет число больных с ПИКН. Перспективным на- правлением является разработка алгоритмов ком- плексного качественного и количественного нейро- психологического, нейровизуализационного и нейро- химического обследования, позволяющего выявлять этиологию ПИКН с целью раннего проведения диффе- ренцированного медикаментозного лечения и целена- правленной когнитивной реабилитации.

About the authors

M. M Petrova

S. V Prokopenko

T. D Koryagina

T. V Dyadyuk

M. V Rodikov

References

Supplementary files