Profilaktika pervichnykh i povtornykh ishemicheskikh insul'tov: rol' antiagregantnoy terapii

Full Text

И нсульт - одно из самых распространенных за- болеваний в мире. В России заболеваемость ин- сультом оценивается как 450-500 человек на 100 тыс. населения. Преобладают ишемические ин- сульты, доля которых достигает 80%. Повторный ин- сульт развивается у 2% пациентов к концу первого года и в 30% случаев - к концу пятого года с момента ин- сульта [1]. При повторном инсульте смертность повы- шается в 1,5 раза. Повторные инсульты углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику и значи- тельно уменьшают функциональные возможности па- циента. Решающее значение в снижении заболеваемо- сти, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит профилактике [2]. Факторы риска развития инсульта: профилактика первичного инсульта Многочисленные отечественные и зарубежные ис- следования выявили факторы риска развития инсульта, на их основе разработали профилактические про- граммы, позволившие уменьшить заболеваемость ин- сультом. Резко повышается опасность развития инсульта у тех людей, у которых одновременно имеется несколько факторов риска. Снижение факторов риска является важным шагом в профилактике инсульта. Все факторы риска можно разделить на 2 группы: нерегулируемые: возраст (риск развития инсульта у людей старше 65 лет составляет 1:6) [3], женский пол (женщины имеют большую продолжительность жизни, поэтому заболеваемость у них выше), раса (в США у афроамериканцев риск заболеть инсультом выше, чем у представителей европеоидной расы то- го же возраста); регулируемые (поддающиеся воздействию): артери- альная гипертония (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), гиперлипидемия, сахарный диабет (СД), куре- ние, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, оральные контрацептивы. Артериальная гипертония. Высокое артериаль- ное давление (АД) - один из самых главных факто- ров риска развития инсульта. АГ наблюдается у 80% больных с ишемическими инсультами. Риск заболеть инсультом у больных АГ на 50% выше по сравнению с людьми того же возраста с нормальным давлени- ем [4]. Среди больных АГ выделяют группы пациентов вы- сокого и очень высокого риска. К группе высокого риска относят пациентов с АГ, имеющих поражение органов-мишеней. К группе очень высокого риска относят пациентов с ассоциируемыми заболевания- ми (инфаркт миокарда, перенесенный инсульт и т.д.) [4]. Только лечение АГ существенно снижает риск разви- тия инсульта. Эффективными методами снижения АД зачастую являются модификация образа жизни, изме- нение характера питания, назначение гипотензивных препаратов. В результате проспективных исследований показа- но, что снижение диастолического АД на 5 мм и систо- лического АД на 12 мм уменьшает риск развития ин- сульта на 34%, длительное понижение диастолическо- го АД на 10 мм приводит к снижению частоты инсуль- та на 50% [5]. Фибрилляция предсердий. На первом месте сре- ди причин кардиогенной эмболии стоит ФП. По дан- ным международных исследований, ФП увеличивает риск развития инсульта в 5 раз. Для профилактики раз- вития инсульта всем больным назначаются оральные антикоагулянты (под контролем международного нор- мализованного отношения - МНО). Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Ги- перхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза, являю- щегося одним из главных причин развития инсульта. На первом этапе борьбы с нарушением липидного об- мена главной является диета, близкая к средиземно- морской. Если в течение полугода диеты не удается нормализовать содержание липидов крови, к диетоте- рапии следует добавить препараты, снижающие уро- вень холестерина. Средствами выбора являются стати- ны [6, 7]. Курение. Доказано, что курение ускоряет развитие атеросклероза сосудов сердца и мозга и в 2 раза уве- личивает риск возникновения инсульта. У курящих ча- ще, чем у некурящих, повышается АД, увеличивается частота сердечных сокращений, изменяются функция и активность тромбоцитов, что приводит к наруше- ниям свертываемости и развитию тромбозов, снижает- ся содержание липопротеидов высокой плотности [8]. Через 2 года после прекращения курения риск разви- тия инсульта снижается в 2 раза [9]. Сахарный диабет. Установлено, что риск инсульта у мужчин, страдающих СД типа 2, в 3 раза, а у женщин - в 5 раз выше, чем у людей того же возраста без диабета [10]. Атеросклеротические изменения в сосудах у боль- ных СД возникают на 10-12 лет раньше, чем у людей с нормальными показателями сахара в крови. Лечение СД предусматривает строгое соблюдение диеты и систематический прием сахароснижающих средств. Малоподвижный образ жизни. Многочисленны- ми исследованиями было установлено, что у физиче- ски активных лиц риск развития ишемического ин- сульта ниже, чем у лиц с низкой физической актив- ностью. Лечебная физкультура способствует сниже- нию уровня АД, улучшает сердечную деятельность, кровообращение мозга, повышает физическую рабо- тоспособность, уменьшает проявления заболевания и улучшает качество жизни [11]. Злоупотребление алкоголем. Показано, что сре- ди лиц, злоупотребляющих алкоголем, риск развития субарахноидального и внутримозгового кровоизлия- ния в 3 раза выше, чем у непьющих [12]. Оральные контрацептивы. Регулярный прием оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов представляет определенный риск развития ишемического инсульта у женщин. Повышает риск ин- сульта и заместительная гормональная терапия в по- стменопаузе. Профилактика повторных инсультов В течение первого года повторный инсульт развивается у 5-25% больных [13]. Смертность при повторных инсультах значительно выше, чем при первичных [13]. В большинстве случаев повторный инсульт развивает- ся по тому же патогенетическому механизму, что и первичный инсульт. Все перечисленные меры профилактики первичного инсульта с учетом факторов риска необходимо прово- дить и для профилактики повторных инсультов. В ос- нове профилактики повторных инсультов лежит уче- ние о гетерогенности ишемического инсульта, сфор- мулированное учеными Научного центра неврологии РАМН [14]. Различают следующие подтипы ишемического ин- сульта: атеротромботический; гемодинамический; кардиоэмболический; лакунарный; гемореологическая микроокклюзия. Атеротромботический инсульт. В основе атерот- ромботического инсульта лежит развитие тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки. Как правило, одних местных условий для развития тромба бывает недостаточно, и возникновению тром- боза способствуют такие дополнительные факторы, как гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция. В основе профилактического лечения больных, пере- несших атеротромботический инсульт, должны лежать постоянный прием антиагрегантов и антискле- ротическая терапия. Гемодинамический инсульт. Возникает при на- личии двух неблагоприятных факторов: стеноза магистрального сосуда головы, или клини- чески немой его закупорки, или эшелонированного стеноза магистрального сосуда на шее и стеноза мозгового сосуда; резкого (часто кратковременного) падения АД. Для профилактики повторных гемодинамических ин- сультов проводятся реконструктивные операции на магистральных артериях головы, из медикаментоз- ных средств применяются антиагреганты и кардио- тонические средства. Для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения при гемоди- намических инсультах проводятся следующие виды операций: эндартерэктомия, транслюминальная ан- гиопластика со стентированием, экстраинтракра- ниальное микрошунтирование. Кардиоэмболический инсульт. Кардиоэмболический инсульт является одной из основных причин ишемического инсульта. На первом месте среди при- чин кардиогенной эмболии стоит ФП (мерцательная аритмия). Помимо нарушений ритма причиной кар- диоэмболии могут быть и другие заболевания сердца, способствующие образованию тромба в полостях сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, ревматическое поражение клапа- нов сердца и т.д. Если среди больных с мерцательной аритмией ежегодный риск развития инсульта состав- ляет 5%, то у больных, перенесших кардиоэмболиче- ский инсульт, он повышается до 12%. Больным с кар- диоэмболическим инсультом необходимо назначение оральных антикоагулянтов. Препаратом выбора яв- ляется варфарин. Доза варфарина подбирается под контролем МНО, целевое значение 2-3. Доказано, что прием варфарина у больных с мерцательной аритми- ей снижает риск развития инсульта на 70%, в то время как прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) - толь- ко на 20% [8]. Комбинированное назначение варфари- на и АСК допускается при остром инфаркте миокарда, повторных эмболических событиях на фоне адекват- ной терапии варфарином. В последние годы для про- филактики повторных инсультов широко применяет- ся дабигатран. В отличие от варфарина при лечении этим препаратом не требуется подбор дозы, контроль МНО, нет ограничений в приеме пищевых продуктов [15]. Препарат назначается в фиксированной дозе по 150 или 110 мг 2 раза в день. Лакунарный инсульт. Основной причиной лаку- нарных инсультов являются характерные для длитель- но существующей АГ с резкими колебаниями АД де- структивные изменения стенок мелких сосудов с сужением, а иногда и с полной закупоркой их просве- та. Лакунарные инфаркты имеют небольшой размер и обычно располагаются в глубоких отделах полушарий большого мозга. Основой профилактики лакунарных инфарктов являются нормализация АД, постоянный прием антиагрегантов и препаратов, улучшающих мозговой кровоток. Гемореологический инсульт. Гемореологиче- ские инсульты возникают на фоне заболеваний, кото- рые сопровождаются нарушением гемореологиче- ских свойств крови: ангиокоагулопатии, ассоциируе- мые с антифосфолипидным синдромом, эритремия, врожденная недостаточность ряда противосверты- вающих факторов и т.д. В эту группу включают те слу- чаи, когда отсутствуют признаки основного сосуди- стого заболевания, например атеросклероза, АГ, но имеются выраженные изменения гемореологических свойств крови. Основу профилактики гемореологи- ческого инсульта составляет постоянный прием анти- агрегантов и антикоагулянтов. Антиагрегантная терапия Повышение агрегации тромбоцитов (гиперагрегация) наблюдается в той или иной степени при всех ви- дах ишемического инсульта. Поэтому снижение веро- ятности развития повторных ишемических инсультов должно предусматривать снижение агрегации тромбо- цитов - постоянный прием антиагрегантов. Впервые антиагрегационный эффект был обнару- жен у АСК, которая необратимо ингибирует цикло- оксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2, который обладает агрегацион- ными свойствами. По данным многочисленных плацебо-контролируе- мых исследований (AICLA, 1983; CAPRIE, 1996; ESPS-2, 1996; АТС, 2002; AA-ASPS, 2003 и др.), назначение АСК уменьшает риск инсульта, инфаркта, сосудистой смер- ти на 25% независимо от дозы. Ученые Научного центра неврологии РАМН доказали эффективность малых доз АСК (в среднем 1 мг на 1 кг массы тела больного) [16]. То есть в профилактических целях больные в зависимости от массы тела должны принимать от 50 до 150 мг АСК в день. Принимать АСК следует 1 раз в день, лучше утром. Антиагрегационный эффект АСК развивается уже в первые часы после приема препарата. Однако длительный прием АСК у некоторых больных угрожает развитию язвенной бо- лезни желудка или двенадцатиперстной кишки, эро- зивному гастриту, в связи с чем лучше его принимать в виде препаратов, которые проходят через желудок и двенадцатиперстную кишку и растворяются в кишеч- нике. Препаратом выбора является Тромбо АСС - спе- циально созданная кишечнорастворимая лекарствен- ная форма АСК. За счет кишечнорастворимой оболоч- ки АСК не взаимодействует со слизистой желудка и две- надцатиперстной кишки. У 20% больных АСК не оказывает необходимого ан- тиагрегационного эффекта, что можно установить при проведении определенных тестов (проводятся в Научном центре неврологии РАМН). Желательно опре- деление агрегации тромбоцитов до начала и через не- сколько дней после проведения антиагрегационной терапии. Определение агрегации тромбоцитов в дина- мике позволит установить индивидуальную чувстви- тельность пациента к тому или иному лекарственному средству, вовремя заменить лекарственный препарат на более эффективный. При недостаточной эффективности или неперено- симости АСК рекомендуется прием клопидогрела или дипиридамола. Клопидогрел быстро метаболизиру- ется в печени, а его активные метаболиты связываются с молекулой цистеина рецептора аденозиндифосфата, подавляя активность тромбоцитов. Средняя доза кло- пидогрела составляет 75 мг/сут. Дипиридамол медленного высвобождения представ- ляет собой производное пиридопиримидина. Извест- ны два механизма действия дипиридамола: первый - повышение содержания в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата за счет ингибирования фосфо- диэстеразы - фермента, превращающего циклический аденозинмонофосфат в 5-аденозинмонофосфат; вто- рой - блокада захвата аденозина и стимуляция адени- латциклазного механизма. Суточная доза дипиридамо- ла - 400 мг/сут в два приема. При приеме дипиридамо- ла встречаются такие побочные действия, как головная боль и головокружение. Общие принципы антикоагулянтной терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга [17]: постоянный, практически пожизненный прием; индивидуальный выбор антиагреганта с учетом его эффективности (желательно исследовать чувстви- тельность по методике, предложенной в Научном центре неврологии РАМН) и переносимости препа- рата; динамическое наблюдение за больным: исследова- ние в динамике эффективности (чувствительности) и переносимости; при необходимости для повышения эффективности комбинация антиагрегантов: например, АСК и дипи- ридамол, АСК и пентоксифиллин, клопидогрел и пен- токсифиллин.

About the authors

A. S Kadykov

N. V Shakhparonova

References

Supplementary files