Novye aspekty primeneniya sildenafila tsitrata v lechenii erektil'noy disfunktsii

Full Text

В настоящее время существует достаточно боль- шое количество эффективных методов медика- ментозного лечения эректильной дисфункции (ЭД). Выбор метода лечения определяется его инвазив- ностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фос- фодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), при недостаточной эффективности которых назначают другие перораль- ные препараты, интракавернозные инъекции или ва- куумные устройства. Возможно также проведение ком- бинированного лечения. При неэффективности по- добных методик возможно проведение оперативных вмешательств. Силденафила цитрат - первый ингибитор ФДЭ-5 Ингибиторы ФДЭ-5 являются высокоэффективными и безопасными пероральными препаратами для лече- ния ЭД и рекомендуются в качестве средств первой ли- нии [1]. Число больных, принимающих эти препараты, продолжает увеличиваться параллельно с ростом рас- пространенности ЭД. В 1998 г. для клинического применения был одобрен препарат силденафила цитрат. Этот момент не просто стал точкой отсчета существования на фармакологи- ческом рынке очередного лекарственного средства. Он оказался началом новой эры в области сексуальной медицины, ознаменовавшейся настоящим прорывом в фундаментальной и клинической сферах, а также в об- щественном восприятии сексуальной патологии. Силденафил стал первым эффективным и безопас- ным пероральным препаратом для лечения ЭД. Исто- рия открытия силденафила является примером того, как случайное наблюдение может оказать огромное влияние на ход научного прогресса. В процессе клинических исследований нового антиангинального пре- парата исследователи отметили, что хотя прием ле- карства не сопровождается значимым клиническим улучшением течения стенокардии, у многих больных он приводит к развитию своеобразного «побочного эффекта», заключавшегося в улучшении эректильной функции. Это наблюдение стало причиной изучения возможности применения данного вещества в лечении ЭД. Впрочем, не следует думать, что открытие силдена- фила было простой удачей. Ему предшествовало на- копление знаний о роли оксида азота (NO) в обеспече- нии нормального функционального состояния сер- дечно-сосудистой системы, начало которому положи- ли R.Furchgott и J.Zawadski [2]. Открытие силденафила, селективного ингибитора ФДЭ-5, стало причиной многочисленных фундамен- тальных исследований, показавших, что именно этот тип фермента доминирует в кавернозной ткани, что обеспечивает селективность воздействия препарата. Следует отметить, что эти исследования позволили также выяснить механизмы действия и других, уже длительное время применявшихся в клинической практике препаратов, в частности папаверина и про- стагландина Е1 [3], и значительно расширить знания о механизме эрекции и его нарушениях, приводящих к ЭД. Большое влияние появление силденафила оказало и на клинические исследования в области сексуальной медицины. В последние годы была уточнена термино- логия и разработаны новые определения разных форм сексуальных нарушений. Клинические исследования силденафила стали стимулом для создания новых дневников и анкет для оценки состояния сексуальной функции мужчин. Анализ демографических показате- лей участников крупномасштабных клинических исследований позволил выявить факторы риска ЭД, что, в свою очередь, способствовало пониманию ее патоге- неза. Появление силденафила имело огромный обще- ственный резонанс. Большое число больных с ЭД, ра- нее не обращавшихся к врачам, получили надежду на излечение, и к настоящему времени миллионы мужчин во всем мире вернулись к нормальной сексуальной жизни благодаря приему этого препарата. Дозу препарата подбирают путем титрования, начи- ная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшением до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости. Силдена- фил принимается 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемо- го полового акта. Действие препарата начинается че- рез 40-60 мин после приема и сохраняется в течение 3-5 ч, а по некоторым данным - и до 12 ч [3]. Важно от- метить, что прием препарата сам по себе не приводит к возникновению эрекции, и для начала его действия не- обходима сексуальная стимуляция. Силденафил противопоказан пациентам, прини- мающим нитраты, пациентам с гипотензией, тяжелой печеночной недостаточностью (препарат метаболизи- руется печеночным цитохромом Р-450 3А4) и боль- ным с пигментной ретинопатией. Клиническая эффективность силденафила оценена в многочисленных исследованиях, проведенных по всему миру. C.Carson и соавт. объединили данные, полученные в 11 дважды слепых плацебо-контролируемых исследо- ваниях, включавших в общей сложности почти 3 тыс. больных с ЭД. Через 12 нед после начала приема препа- рата улучшение эрекции отметили 76% мужчин, полу- чавших силденафил, и 22% получавших плацебо, при этом процент успешных попыток совершения полового акта составил 66 и 26% в первой и второй группе соот- ветственно. Эффективность разных доз силденафила составила 65% для 25 мг, 74% - для 50 мг и 82% - для 100 мг. Высокая эффективность силденафила отмечена в разных возрастных группах. Так, среди больных в воз- расте моложе и старше 65 лет эффективность силдена- фила составила 77,6 и 69,2% соответственно. Достовер- но более высокая эффективность силденафила по сравнению с плацебо также имела место у больных с ЭД разной степени тяжести и разной этиологии [4]. Применение силденафила у особых категорий больных с ЭД Как известно, артериальная гипертензия (АГ) яв- ляется одним из факторов риска ЭД. Хотя силденафил обладает некоторым гипотензивным действием, этот препарат безопасен у пациентов с АГ, как получающих, так и не получающих гипотензивные препараты [5, 6]. Эффективность силденафила у больных с ЭД, страдаю- щих АГ, высока. Среди больных АГ разного происхожде- ния прием плацебо и силденафила сопровождался улуч- шением эрекции у 18 и 70% больных соответственно. Среди мужчин, принимавших 2 и более гипотензивных препарата, эти показатели составили 17,6 и 71% [6]. Другим хорошо известным фактором риска ЭД яв- ляется курение. Эффективность силденафила среди курильщиков не уступала таковой среди некурящих (80 и 74% соответственно) [4]. Во многих эпидемиологических исследованиях по- казано, что депрессия является второй по распро- страненности после сердечно-сосудистых факторов риска причиной развития ЭД. Кроме того, наличие ЭД утяжеляет депрессивную симптоматику. Лечение сил- денафилом не только было высокоэффективным у больных с депрессией в отношении улучшения эрек- тильной функции, но также сопровождалось снижени- ем выраженности депрессивных проявлений [7]. Разные неврологические заболевания, как уже говорилось, также могут являться причиной развития ЭД. По данным исследований, эффективность силдена- фила среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга превышает 80%, что соответствует данным, полученным в общей по- пуляции больных с ЭД [8]. Особыми группами больных с ЭД, трудно поддающи- мися лечению, являются пациенты с сахарным диа- бетом (СД) и перенесшие радикальную простатэкто- мию (РП). У больных СД эффективность силденафила зависит от тяжести течения СД и наличия его осложнений. Так, в исследовании C.Carson и соавт. среди больных СД без осложнений улучшение эрекции отметили 69%, полу- чавших силденафил, и 8% больных, получавших плаце- бо. При наличии одного осложнения эти показатели составили 43% и 12%, а двух - 43% и 10% соответствен- но. Во всех группах эффективность силденафила была достоверно более высокой по сравнению с плацебо [4]. Эффективность лечения ЭД после РП определяется рядом факторов. По данным R.Raina и соавт., лечение силденафилом было эффективным у 71,7% больных после двусторонней нервосберегающей РП, у 50% - после односторонней нервосберегающей РП и лишь у 15% пациентов с ЭД - после ненервосберегающей операции [9]. Кроме этого, особенностью течения ЭД у подобных больных является возможность прогрессивного улуч- шения эрекции в течение до 4 лет после операции, в связи с чем окончательно о неэффективности того или иного метода лечения можно судить только через не- сколько лет после операции. Это подтверждается дан- ными обследования 316 пациентов с ЭД после РП, в 95% случаев носившей двусторонний нервосберегаю- щий характер. Эффективность силденафила составила 26% в течение первых 6 мес, 36% в период с 6 до 12 мес, 50% - с 12 до 18 мес и 60% - с 18 до 24 мес после операции [10]. Разнородность клинических ситуаций, сопровож- дающихся ЭД, диктует необходимость индивидуально- го подхода при подборе дозы и аккуратность при тит- ровании силденафила. Такой подход обеспечивает хо- роший результат при наименьшем риске нежелатель- ных явлений. Одним из препаратов, обеспечивающих возможность индивидуилизированной тактики тера- пии ЭД, является новая форма силденафила - препарат Торнетис® («индивидуальная формула любви и привер- женности пациента к лечению»). Анализ эффективности и переносимости силденафила Несмотря на высокую эффективность силденафила, сохраняется определенное число пациентов, у которых прием этого препарата не приводит к улучшению эрек- ции. Во многих случаях это связано с неправильным приемом лекарства [11]. Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать силдена- фил натощак не менее чем за 30 мин до начала сексу- альных действий. Важно также объяснять больным, что действие препарата развивается только на фоне адек- ватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. Во многих случаях лечение следует начинать со 100 мг, что позволит получить мак- симальный ответ уже в начале лечения и внушит паци- ентам уверенность в успехе лечения. Кроме того, иссле- дования показали, что у части больных максимальный эффект силденафила достигается к 6-8-му приему, в связи с чем у многих больных окончательная оценка эффективности препарата должна производиться после нескольких попыток его применения. Заслуживает внимания работа A.Eisenhardt и соавт., которые обнаружили, что клиническая эффективность силденафила зависит от генетических факторов. При анализе взаимосвязи между полиморфизмом генов Смежные вопросы кардиологии GNB3 C825T и ACE I/D было обнаружено, что в группе носителей аллели GNB3 825C силденафил был эффек- тивен лишь у 50% мужчин, в то же время среди облада- телей генотипа TT этот показатель превышал 90%. Схо- жие результаты были получены и в отношении поли- морфизма ACE I/D - среди носителей аллели ACE D эф- фективность силденафила не превышала 50%, в то вре- мя как у мужчин с генотипом 2 она составила 75% [12]. Долговременная эффективность силденафила также была исследована Montorsi и соавт., опросившими 2618 пациентов, принимавших препарат в течение 3 лет. В целом 96% из этих больных были удовлетворе- ны лечением и лишь 1,6% прекратили его в связи с низ- кой эффективностью. Лабораторные исследования также не подтвердили существования эффекта тахи- филаксии при приеме силденафила [13]. Важной характеристикой любого фармакологиче- ского препарата являются его побочные эффекты. К числу наиболее частых побочных эффектов при приеме силденафила относятся головная боль (7%), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспеп- сические расстройства (1,8%), заложенность носа (1,4%) и нарушения зрения, обычно в форме голубого окрашивания предметов (1,2%). В большинстве иссле- дований частота побочных эффектов и отказов от лечения в результате их развития была сопоставима в группах больных, получавших силденафил и плацебо. Следует также отметить, что частота побочных эффек- тов снижается по мере приема препарата. Так, в иссле- довании C.Carson частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических рас- стройств, прогрессивно снижалась по мере адаптации к использованию препарата. Головные боли в начале исследования отмечали 7% больных с ЭД, а после 16 нед - менее 1%, частота головокружений также снизи- лась с 7% до менее чем 1%, а заложенности носа - с 1,4% до менее чем 0,5% [14]. Важным обстоятельством яв- ляется также и то, что 2/3 больных в процессе проведе- ния этого исследования увеличивали дозу силденафи- ла в ходе титрования дозы. Таким образом, при дли- тельном приеме частота большинства побочных эф- фектов силденафила не превышает таковую для плаце- бо. Все больший интерес привлекает возможность при- менения силденафила при разных заболеваниях, по- мимо ЭД. В исследовании K.Sairam и соавт. оценива- лось влияние силденафила на выраженность наруше- ний мочеиспускания у больных с ЭД. Через 1 и 3 мес после начала лечения отмечено значительное сниже- ние тяжести симптомов заболеваний нижних мочевых путей, которое сопровождалось улучшением эректиль- ной функции [15]. Прием силденафила приводит к улучшению состоя- ния пациентов с первичной и вторичной легочной ги- пертензией. Еще одним из возможных направлений будущих исследований силденафила является приме- нение данного препарата в лечении эндотелиальной дисфункции. Безопасность сексуальной активности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Половой акт в большинстве случаев сопровождает- ся физической нагрузкой. Это заставляет часть людей, и в первую очередь мужчин, страдающих сердечно- сосудистыми заболеваниями, и их партнерш, беспо- коиться о возможности развития разных осложнений вследствие сексуальной активности, что может при- вести к ограничению или полному отказу от нее. Эти опасения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых якобы имела место во время полового акта. В то же время данные исследований показывают, что риск сердечно-сосудистых осложне- ний у пациентов, страдающих кардиологической патологией, во время и непосредственно после сексу- альной активности хотя и существует, но является от- носительно невысоким. К примеру, риск развития ин- фаркта миокарда у здорового 50-летнего мужчины в течение года составляет 1%. В результате сексуальной активности этот риск возрастает до 1,01% у здорового мужчины и до 1,1% - у мужчины с подтвержденным диагнозом «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) [16]. Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений для здорового мужчины составляет 1 шанс из 1 млн. Этот показатель возрастает до 2 шан- сов из 1 млн в течение 2 ч после полового акта для здорового мужчины и до 20 шансов из 1 млн для муж- чины, страдающего ИБС. Во время полового акта в среднем максимальная ча- стота сердечных сокращений мужчины достигает 120-130 уд/мин, при этом систолическое артериаль- ное давление повышается до 150-180 мм рт. ст. Эти по- казатели имеют место в течение лишь 3-5 мин при средней длительности полового акта от 5 до 15 мин. Уровень нагрузки на сердце принято выражать в мета- болических эквивалентах (МЕТ). Один МЕТ соответ- ствует энергетической потребности, выраженной в по- треблении кислорода в покое, которое составляет 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела в минуту. В боль- шинстве случаев при сексуальной активности с при- вычной партнершей нагрузка составляет 2-3 МЕТ, при максимальном значении 5-6 МЕТ, в зависимости от интенсивности и позы. Это соответствует прохожде- нию 1,5 км в течение 20 мин или подъему на 20 ступе- ней в течение 10 с. Все изложенное указывает на то, что сексуальная активность в привычных условиях и со знакомой партнершей не представляет как для здоро- вого мужчины, так и для больного с ИБС большую опасность, чем разные формы повседневной физиче- ской активности. С целью стандартизации оценки кардиального риска у мужчин с ИБС, возобновляющих сексуальную актив- ность, создано несколько рекомендаций, наиболее ши- роко известными среди которых являются Принстон- ские рекомендации [16]. В соответствии с этими реко- мендациями все пациенты разделяются на 3 группы риска в зависимости от количества имеющихся у них факторов риска ИБС и/или тяжести сердечно-сосуди- стой патологии. Большая часть пациентов относятся к группе низкого риска и не нуждаются в дополнитель- ном кардиологическом обследовании перед возобнов- лением половой активности, которая для них не пред- ставляет опасности. Больные из группы среднего риска нуждаются в дополнительном кардиологическом об- следовании, после которого их относят к группе низ- кого или высокого риска. У пациентов из группы высо- кого риска имеет место тяжелая сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся выраженной сердеч- ной недостаточностью. Эти больные нуждаются в про- ведении специализированного лечения, после которо- го вновь рассматривается вопрос об опасности для них сексуальной активности [16]. После внедрения в клинику первого ингибитора ФДЭ-5, силденафила, стали появляться сообщения о развитии серьезных сердечно-сосудистых осложне- ний, включая инфаркт миокарда и внезапную коро- нарную смерть, у людей, принимавших данный препа- рат. Однако в дальнейшем многочисленные исследова- ния показали, что применение силденафила не сопро- вождается клинически значимыми изменениями пока- зателей гемодинамики и сердечной деятельности в по- кое и при нагрузке, как у здоровых лиц, так и у больных с ИБС, а также у пациентов, получающих гипотензив- ные препараты. Важно отметить, что оценку показате- лей гемодинамики и сердечной деятельности прово- дили при нагрузках, которые имеют место во время по- лового акта. Эти данные получили подтверждение и | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 115 Смежные вопросы кардиологии при длительном клиническом наблюдении. Тем не ме- нее, наличие сердечнососудистой патологии у пациен- та диктует необходимость тщательного подбора дозы силденафила и регулярного врачебного контроля за состоянием пациента. Новые формы силденафила Одним из новых препаратов, содержащих силдена- фил, является препарат Торнетис® (Сандоз). Препарат позволяет тщательно подбирать дозировки, индиви- дуализируя терапию ЭД. На предпочтения пациентов при выборе препаратов влияют многие факторы, включая эффективность, ка- чество эрекций, стойкость улучшения, скорость начала и длительность действия препарата, спектр побочных эффектов, а также стоимость лечения [17]. По данным I.Eardley и соавт., эффективность является наиболее важным фактором, определяющим предпочтения больных. Меньшее значение придается (в порядке убы- вания) переносимости, безопасности, возможности сочетания с другими препаратами, стоимости, скоро- сти начала действия и длительности действия [18]. Основное преимущество препарата Торнетис® - воз- можность деления таблетки на 4 части, а значит, воз- можность подбирать дозировку индивидуально, в зави- симости от реальной клинической ситуации, сопут- ствующей патологии, изменениях в терапии и дости- гать желаемых результатов. По неопубликованным, но доступным на сайте Food and Drug Administration дан- ным, при проведении клинических исследований при- мерно у 15% пациентов была достаточна дозировка в 75 мг [19]. Отсутствие в линейке такой дозы существен- но ухудшает потребительские свойства силденафила. Это особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией, так как риск развития побочных явлений увеличивается с дозировкой, с одной стороны, и про- порционален числу принимаемых препаратов - с дру- гой. Таким образом, возможность остановиться на 75 мг также поможет снизить риск развития нежелатель- ных явлений, связанных с силденафилом. Отличительной особенностью препарата Торнетис® является таблетка, делимая на 4 части одним нажатием. Основным концептуальным подходом при назначе- нии препаратов ингибиторов ФДЭ-5 является исполь- зование минимально эффективных доз. До этого на- значение каждому пациенту препарата в индивидуаль- ной дозе было весьма затруднительным и во многих случаях приводило к неоправданному завышению до- зировки [20]. Появление на рынке новых препаратов делает тера- певтический арсенал врача-андролога более разнооб- разным, улучшает качество жизни пациентов и в еще большей степени увеличит число пациентов, удовле- творенных лечением ЭД. Заключение Таким образом, силденафил стал первым эффектив- ным пероральным препаратом для лечения ЭД, появле- ние которого стало началом новой эры в развитии сек- суальной медицины, которая в последние годы стала самостоятельным разделом современной урологии. Клиническая эффективность силденафила оценена в большом количестве исследований, проведенных во многих странах мира. Прием препарата приводит к улучшению эректильной функции у больных разного возраста, независимо от этиологии, тяжести и длитель- ности течения ЭД. Эффективность препарата носит долгосрочный характер, и подавляющее большинство пациентов продолжают прием силденафила спустя го- ды после начала лечения. Побочные эффекты силдена- фила в большинстве случаев имеют умеренную выра- женность, и их частота снижается с течением времени при приеме препарата. Прием силденафила не оказы- вает неблагоприятного влияния на состояние сердеч- но-сосудистой системы, более того, он сопровождает- ся улучшением функционального состояния эндоте- лия сосудов, нарушения которого играют важную роль в патогенезе разных сердечно-сосудистых заболева- ний. Возможность коррекции эндотелиальной дис- функции с применением силденафила в будущем мо- жет привести к расширению показаний для примене- ния этого препарата. Доказанные клиническими исследованиями эффек- тивность и высокий профиль безопасности силдена- фила, тем не менее, требуют аккуратного титрования и индивидуального подбора дозы у пациентов с сопут- ствующей патологией, что позволяет достигать наи- лучшего результата с минимальным риском нежела- тельных явлений.

About the authors

S. I Gamidov

R. I Ovchinnikov

A. Yu Popova

References

Supplementary files