Hypertension: from A.L.Myasnikov to the present

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ) остается самым распространенным сердечно-сосудистым забо- леванием. По данным национального эпидемио- логического исследования ЭССЕ-РФ, в нашей стране повышенное артериальное давление (АД) определяет- ся у 48,1% мужчин и 40,7% женщин. При этом прини- мают антигипертензивные препараты (АГП) только 39,5% мужчин и 60,9% женщин, эффективно лечатся соответственно 41,4 и 53,4%, а контролируют АГ на целевых уровнях лишь 14,3 и 30,9%. История активного изучения АГ, ее патогенеза, осо- бенностей клинической картины, диагностики и лече- ния этого состояния насчитывает не одно столетие. Но, пожалуй, наиболее революционные изменения в наших представлениях о рациональных подходах к ве- дению данной категории пациентов произошли за по- следние 50-60 лет. Так, известный ученый P.White в 1931 г. писал: «Гипер- тония может быть важным компенсационным меха- низмом, в который нельзя вмешиваться, даже если бы мы могли управлять ею». В том же году в «Британском медицинском журнале» было отмечено: «Самая боль- шая опасность для человека с высоким артериальным давлением заключается в его выявлении, потому что тогда некий глупец должен попытаться снизить его». Несколько позже, в 1951 г., З.М.Волынский и соавт. предложили формулы для определения «идеальной» величины АД: систолическое АД (САД) = 102 + (0,6 ¥ число лет); диастолическое АД (ДАД) = 63 + (0,4 ¥ число лет). Представление о том, что «в норме» АД должно увеличиваться с возрастом, существовало в течение не- скольких десятилетий. Лишь в конце прошлого столе- тия стало очевидным, что градация АД и его целевые уровни не должны различаться у взрослых пациентов разных возрастных категорий. В течение последних десятилетий принята следующая классификация АД: оптимальное АД: САД<120 мм рт. ст. и ДАД<80 мм рт. ст.; нормальное АД: САД 120-129 мм рт. ст. и/или ДАД 80-84 мм рт. ст. высокое нормальное АД: САД 130-139 мм рт. ст. и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.; АГ 1-й степени: САД 140-159 мм рт. ст. и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.; АГ 2-й степени: САД 160-179 мм рт. ст. и/или ДАД 100-109 мм рт. ст.; АГ 3-й степени: САД 180 мм рт. ст. и/или ДАД 110 мм рт. ст. Кроме того, выделяют изолированную систоличе- скую АГ, которая определяется при значениях САД 140 мм рт. ст. и ДАД<90 мм рт. ст. Стратификация риска В течение последних десятилетий наблюдение за пациентами с повышенной АД осуществляется на осно- вании стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. Он определяется как уровнем АД, так и другими факторами риска, поражением органов-ми- шеней (ПОМ), наличием сахарного диабета (СД), це- реброваскулярных (ЦВБ) и сердечно-сосудистых забо- леваний (ССЗ), хронической болезни почек (ХБП); табл. 1. К факторам риска относятся: мужской пол, возраст (старше 55 лет у мужчин, старше 65 лет у женщин), курение, дислипидемия (общий холестерин выше 4,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности выше 3,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин; триглицериды более 1,7 ммоль/л), глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение то- лерантности к глюкозе (НТГ), ожирение (индекс массы тела - ИМТ>30 кг/м2), абдоминальное ожирение (окруж- ность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у жен- щин), семейный анамнез ранних ССЗ (менее 55 лет у мужчин, менее 65 лет у женщин). К маркерам субклинического ПОМ в настоящее время относят: пульсовое АД 60 мм рт. ст. у лиц пожи- лого и старческого возраста, электрокардиографиче- ские признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ): индекс Соколова-Лайона - 3,5 мм и более, Корнельский показатель - более 20 мм для женщин, более 28 мм - для мужчин, Корнельское произведе- ние - более 2440 мв ¥ мс; эхокардиографические при- знаки ГЛЖ: индекс массы миокарда ЛЖ - более 115 г/м2 у мужчин, более 95 г/м2 - у женщин; утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа - более 0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки; ско- рость пульсовой волны - более 10 м/с; лодыжечно- плечевой индекс - менее 0,9, ХБП со скоростью клубоч- ковой фильтрации (СКФ) - 30-60 мг/г. Под уже имеющимися ССЗ и почечными заболева- ниями понимают: ЦВБ; ишемический инсульт, кро- воизлияние в мозг или транзиторная ишемическая блокада; ишемическая болезнь сердца: инфаркт мио- карда, стенокардия, коронарная реваскуляризация; сердечная недостаточность; клинически значимое по- ражение периферических артерий; ХБП со СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 или низкий клиренс креатинина, протеинурия; тяжелая ретинопатия; кровоизлияния и экссудаты, отек соска зрительного нерва. Согласно стратификации риска выделяют лиц с низ- ким, средним, высоким и очень высоким риском ССЗ. Пациентам высокого и очень высокого риска рекомен- дуется начинать лекарственную терапию сразу после обследования наряду с мероприятиями по изменению образа жизни. Если больной АГ имеет средний риск, вопрос о начале медикаментозной терапии может быть отложен на несколько недель, но немедикамен- тозная терапия должна быть назначена сразу после установления диагноза. При наличии низкого риска немедикаментозная терапия также должна быть реко- мендована немедленно, а начало назначения АГП мо- жет быть отложено на несколько месяцев. Возможности терапии Таким образом, очевидно, что тщательное обследование пациентов с АГ, полное выявление факторов риска, ПОМ, СД, ассоциированных с ССЗ и ХБП, имеет решающее значение для выбора правильной тактики ведения больных с повышенным АД. Особенно это важно у пациентов с АГ 1-й степени, уровень риска у которых может варьировать от низкого до очень высо- кого в зависимости от наличия других, помимо уровня АД, факторов, влияющих на его степень. К сожалению, согласно данным Национального регистра АГ в Рос- сии, только у 16% больных с АГ диагностика факторов риска выполняется в полном объеме и у 63% - частич- но; диагностика ПОМ и ассоциированных клиниче- ских состояний в полном объеме - в 17%, а частично - 72% случаев. Как было сказано ранее, мероприятия по изменению образа жизни сейчас рекомендуются всем пациентам с АГ независимо от степени риска. Они позволяют сни- зить АД, уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющие- ся факторы риска, осуществить первичную профилак- тику АГ у больных с высоким нормальным АД и у имею- щих факторы риска. К мероприятиям по изменению образа жизни отно- сятся следующие рекомендации: ограничение потреб- ления соли до 5-6 г/сут, снижение потребления алкогольных напитков до 20-30 г (по этанолу) для мужчин и до 10-20 г/сут для женщин; увеличение потребления овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содер- жанием жира, снижение массы тела (до ИМТ 25 кг/м2) и окружности талии (до <102 см у мужчин) и (<88 см у женщин); регулярные физические нагрузки, например не менее 30 мин утренней динамической физической активности 5-7 дней в неделю; отказ от курения. Лекарственная терапия, которая является в настоящее время основой лечения АГ, еще несколько десятилетий назад ограничивалась применением алкалоидов чеме- рицы, антималярийными препаратами, феноксибенза- мином. Только в начале 1950-х годов в клиническую практику были внедрены резерпин, ганглиоблокаторы, вазодилататоры, ингибиторы моноаминоксидазы, не- сколько позже появились центральные a-агонисты. В 1957 г. в клиническую практику был внедрен гидро- хлоротиазид, через 2 года в нашем распоряжении по- явились антагонисты альдостерона, b-адреноблокато- ры (АБ) - в 1962 г.; петлевые диуретики - в 1964 г. В 1970-х годах мы смогли использовать антагонисты кальция (АК), через 10 лет - ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ), еще через 10 лет - блокаторы рецепторов ангитензина II (БРА) 1-го типа, а в начале нашего тысячелетия - прямые ингибиторы ренина. Сейчас в арсенале лечения пациентов с АГ пять ос- новных классов лекарственных средств, показавших в крупных клинических рандомизированных исследова- ниях положительное влияние на прогноз у данной ка- тегории пациентов: ИАПФ, БРА, АК, b-АБ и тиазидные диуретики, - и 3 дополнительных: прямые ингибиторы ренина, a-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор наиболее подходящего для конкретного паци- ента препарата осуществляется на основании показа- ний к его преимущественному применению (табл. 2) с учетом противопоказаний к их назначению (табл. 3). Отношение к комбинированной терапии (приему одновременно 2 и более препаратов) для лечения АГ в течение нескольких десятилетий кардинально меня- лось. В 1960-е годы значительный прогресс в лечении АГ был обусловлен внедрением в клиническую прак- тику комбинированных препаратов, содержащих ре- зерпин в сочетании с гидралазином и гидрохлороти- азидом, а также сочетание a-метилдопы с гидрохло- ротиазидом. К сожалению, в 1970-е годы более актив- но стали применять сочетание мочегонных препара- тов в высоких дозах с b-АБ или препаратами цент- рального действия. Эти комбинации способствовали появлению у большого числа принимавших их паци- ентов побочных реакций, что в конечном счете при- вело к разочарованию в комбинированной терапии вообще. В 1980-е годы наиболее распространенной стала стратегия монотерапии АГ, которая, впрочем, быстро утратила популярность из-за низкой эффек- тивности и необходимости частой смены препара- тов. Начиная с 1990-х годов комбинированная тера- пия вновь становится востребованной при лечении пациентов с АГ. В первой версии Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001 г.) Таблица 1. Стратификация риска у больных АГ АД, мм рт. ст. АГ 1-й степени САД 140-159 илиДАД 90-99 АГ 2-й степени САД 160-179 илиДАД 100-109 АГ 3-й степени САД≥180 или ДАД≥110 Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск 1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск 3 и более факторов риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск ССЗ, ЦВБ, ХБП 4 ст. или СД с ПОМили факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Таблица 2. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от наличия ПОМ и клинического статуса ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек Предшествующий мозговой инсульт Предшествующий инфаркт миокарда Поражение органов-мишеней Наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА Любые АГП b-АБ, ИАПФ, БРА Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия Хроническая сердечная недостаточность Мерцательная аритмия пароксизмальная b-АБ, АК Диуретики, b-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона БРА, ИАПФ, b-АБ или антагонисты альдостерона (при хронической сердечной недостаточности) Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий Аневризма аорты Пожилые, изолированная систолическая АГ Мерцательная аритмия постоянная Особые клинические ситуации b-АБ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА ИАПФ, АК b-АБ БРА, АК, диуретики Метаболический синдром СД Беременность БРА, ИАПФ, АК, диуретики (дополнительно) БРА, ИАПФ, АК Метилдопа, АК (нифедипин), b-АБ (бисопролол, небиволол) Таблица 3. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению разных групп АГП* Класс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Тиазидные диуретики Подагра Метаболический синдром, НТГ, гипер- и гипокалиемия, беременность b-АБ Атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, бронхиальная астма МС, НТГ, спортсмены и физически активныепациенты, хроническая обструктивная болезнь легких (кроме b-АБ с вазодилатирующим эффектом), тахиаритмия, ХСН АК дигидропиридиновые АК недигидропиридиновые Атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, ХСН, сниженная фракция выброса ЛЖ ИАПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек Женщины, способные к деторождению БРА Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению Антагонисты альдостерона Гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) *Рекомендации по лечению АГ, 2013. предлагалось «…использовать эффективные комбина- ции низких и средних доз АГП с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недоста- точной эффективности первого препарата предпочти- тельнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препара- тов в низких дозировках». Во втором пересмотре Рекомендаций (2004 г.; рис. 1) применение двух препаратов в малых дозах на первом этапе лечения является полноправной альтернативой монотерапии. В Рекомендациях от 2008 г. (рис. 2) нача- ло терапии с комбинации из двух препаратов в низкой дозе предлагается пациентам с серьезным повышени- ем АД, а также с высоким и очень высоким риском ССЗ; монотерапия может быть назначена на первом этапе лечения лицам с невысоким повышением АД, низким и умеренным риском ССЗ. Уже через 2 года (в 2010 г.) в новой версии данного документа выбор моно- или комбинированной тера- пии на старте лечения основывался лишь на уровне риска ССЗ (рис. 3). В рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2013 г.) значимость комбинированной терапии еще больше возросла: даже у пациентов с низким и сред- ним риском при неэффективности монотерапии можно сразу перейти к приему двух препаратов (рис. 4). Не всякая комбинация АГП может быть эффектив- ной, т.е. рациональной. В полной мере она соответ- ствует этому понятию, если препараты в ее составе имеют взаимодополняющее действие, как минимум не усиливают, а лучше - противостоят побочным эффектам друг друга; при совместном применении компонентов комбинации достигается усиление ан- тигипертензивного эффекта. В полной мере этим требованиям удовлетворяют следующие комбина- ции АГП: ИАПФ и диуретик, БРА и диуретик, ИАПФ и АК, БРА + АК; дигидропиридиновый АК+b-АБ, АК и диуретик, b-АБ и диуретик. Представление о том, какой уровень АД должен быть целевым, менялось в течение последних десятилетий. В 1946 г. считалось, что «у пациентов с умеренной добро- качественной гипертонией с уровнем АД до 210/110 мм рт. ст. нет никаких показаний для использования гипо- тензивных препаратов». Через 50 лет в Рекомендациях по диагностике и лечению АГ предлагались уже значи- тельно более низкие целевые уровни АД (табл. 4). В по- следней версии Рекомендаций (2013 г.) приняты следующие целевые уровни АД: менее 140/90 мм рт. ст. для всех категорий больных, менее 140/85 мм рт. ст. для па- циентов с СД при нижней границе снижения АД - 110-115/70-75 мм рт. ст. Идея «хирургического» лечения АГ зародилась давно - еще 1929 г. была предложена симпатоэктомия - рас- сечение чревных нервных волокон, иннервирующих почки, позже, в 1938 г., была предложена тораколюм- бальная спланхэктомия - иссечение сплетений чрев- ных нервных волокон. Эффективность этого вмеша- тельства была подтверждена результатами крупного исследования, согласно которому проведение данной операции снижает смертность в течение 5 лет до 19% (в сравнении с 54% в группе консервативной терапии) и в течение 10 лет сохраняется стойкий гипотензив- ный эффект. Тем не менее ранняя методика не получи- ла широкого распространения, прежде всего из-за серьезных побочных эффектов: ортостатической ги- потензии, ангидроза, нарушений работы кишечника. Через несколько десятилетий метод симпатэктомии был возрожден на совершенно новом уровне. В кли- ническую практику была внедрена радиочастотная де- нервация (РД) почечных артерий. Мишенью для РД яв- Таблица 4. Целевой уровень АД‌‌ Уровень АД, мм рт. ст. Годы 2001 2004 2008 2010 <140/90 Все пациенты 130-139/80-89 Все пациенты <130/80 СД или поражение почек Ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт, СД, метаболический синдром, высокий/очень высокий сердечно- сосудистый риск АГ с поражением почек <130/85 СД <125/75 Хроническая почечная недостаточностьс протеинурией >1 г/сут <150 Изолированная систолическая АГ ляются афферентные и эфферентные почечные сим- патические нервные волокна, которые, в основном, проходят в толще адвентиции почечных артерий. Путем разрушения этих волокон осуществляется пре- рывание избыточной импульсации между почками и головным мозгом, а также между почками и сердечно- сосудистой системой, что приводит к уменьшению симпатических влияний и, в конечном счете, сниже- нию АД. В настоящее время РД считается показанной, если, несмотря на прием трех и более АГП, включающих ди- уретик в максимально переносимых дозах, сохраняет- ся САД>160 мм рт. ст. (у пациентов с СД типа 2 - более 150 мм рт. ст.). РД противопоказана пациентам с псев- дорефрактерной АГ и вторичными формами АГ.

About the authors

I. E Chazova

Email: c34h@yandex.ru

References

Supplementary files