Consilium medicum

Abstract

The paper discusses the problem of medical liability, the significance and value of consultation and collegial approach to decision-making on the diagnosis, choice of tactics of treating the patient; followed by the examples of clinical practice.

Full Text

П рофессия врача уникальна. Она требует от че- ловека сострадания к людям, больших знаний, готовности к пожизненному обучению, высоких морально-этических норм, умения принимать трудные решения. По высшим критериям профессии врач должен работать без права на ошибку, ибо платой за ошибку может быть жизнь человека. В то же время нельзя объять необъятное и обладать абсолютными знаниями или аккумулировать в себе опыт многих по- колений. Лечащий врач Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинском учреждении, или врач, зани- мающийся частной практикой. Лечащий врач является участковым или палатным врачом либо назначается заведующим отделением (кабинетом). В случае требо- вания пациента о замене лечащего врача заведующий отделением должен содействовать выбору другого спе- циалиста. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациен- та, направляет его на необходимые консультации, пре- доставляет информацию о состоянии здоровья, ре- зультатах проведенного обследования и характере лечения, ав случаях, предусмотренных законодатель- ством, получает от больного письменное информиро- ванное согласие. По требованию больного или его за- конного представителя лечащий врач приглашает кон- сультантов. Их рекомендации реализуются по согласо- ванию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. Таким образом, в клинической практике основную лечебную работу выполняет лечащий врач, работаю- щий под непосредственным руководством заведующе- го отделением (кабинетом), отвечающего за качество лечебно-диагностического процесса во вверенном подразделении. Взаимодействие Взаимодействие заведующего отделением и лечащего врача регламентировано законодательством и от- шлифовано многолетними традициями отечествен- ной медицины. Функциональные обязанности заве- дующего отделением многогранны. Он, как руководи- тель подразделения, фактически отвечает за все и за всех, являясь в одном лице и начальником, и консуль- тантом, и наставником, и (как правило) врачом, имею- щим наибольший клинический и жизненный опыт. Грамотный лечащий врач и опытный заведующий отделением совместно способны решить большинство вопросов дифференциальной диагностики и тактики лечения любого пациента. Однако это чаще всего каса- ется случаев, не вызывающих больших диагностиче- ских затруднений, или больных, лечение которых укладывается в применение стандартных формуляров терапии. Проблемы В современной клинической практике неизмеримо вырос объем диагностических исследований (многие из них инвазивны и сопряжены с некоторым риском для пациента), произошла дифференциация врачей на специалистов узкого профиля, сформулировано поня- тие «доказательной медицины». Ежегодно появляются новые лекарственные средства и схемы их примене- ния. Широкое распространение получили страховая медицина и лечение на хозрасчетной основе. Это при- вело к возрастанию моральной и юридической ответ- ственности врача. В условиях страховой медицины увеличилась подконтрольность врача, значительно возросла требовательность пациентов. Необычным стало и то, что лечащий врач должен обосновывать для страховой компании проведение тех или иных (не- обходимых, по его мнению) исследований, если они выходят за рамки формуляра по диагностике заболева- ния, обозначенного в талоне на госпитализацию. Наконец, нередко госпитализируются больные стар- ческого возраста, которым свойственна полиморбид- ность, и для выработки оптимальной программы об- следования и тактики лечения необходимо обсужде- ние тактики ведения пациента совместно с врачами разных специальностей. Традиционным методом обсуждения и решения сложных клинических проблем является созыв конси- лиума. О консилиуме Консилиумом (от лат. consilium - совещание, обсуждение) называется совещание нескольких врачей одной или разных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, такти- ки дальнейшего обследования и лечения, определения целесообразности направления в специализирован- ные отделения или другие профильные лечебные уч- реждения. Проведение консилиумов (повод, участни- ки, место проведения, оформление медицинской доку- ментации) юридически определено (ст. 58 «Основ за- конодательства Российской Федерации об охране здо- ровья граждан» 1998-2006 гг.). Поводы Как правило, консилиумы созываются в сложных случаях по инициативе лечащего врача, заведующего отделением либо по просьбе пациента или его род- ственников. Реже консилиумы собираются решением руководства лечебного учреждения в связи с нестан- дартной клинической ситуацией или на основании по- становления судебно-следственных органов для вы- яснения вопросов, связанных с преступлениями про- тив личности или здоровья человека, т.е. при необхо- димости в судебно-медицинской экспертизе. Участники Чаще всего консилиум подразумевает участие врачей нескольких специальностей, которые могут иметь от- ношение к заболеванию пациента. На консилиум могут приглашать, помимо врачей, компетентных специали- стов немедицинских специальностей (например, для решения специальных юридических или научно-тех- нических вопросов), если это необходимо для пра- вильного понимания характера заболевания или трав- мы, а также для правильного выбора диагностической и лечебной тактики. Место проведения Консилиум может быть созван в стационаре, амбулаторном учреждении, санатории, на дому и т.п. Оформление Если консилиум проводится в лечебном учреждении, необходимо разрешение главного врача или заведую- щего отделением. Заключение консилиума обязатель- но письменно фиксируется в истории болезни паци- ента и заверяется подписями участников консилиума. Консилиум в практике работы пульмонолога Ранее бытовало мнение, что в учреждениях правительственной медицины проводится необычно боль- шое количество консилиумов из-за желания врачей снять с себя ответственность. Возглавляя отделение пульмонологии Центральной клинической больницы более 30 лет, автор ежегодно участвовал более чем в 160 консилиумах, абсолютное большинство которых проводилось по поводам, предусмотренным законода- тельством РФ. В пульмонологическое отделение госпи- тализируются больные пневмониями, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной аст- мой, с неуточненными изменениями в легочной па- ренхиме, и соответственно, чаще, чем в других отделе- ниях, выявляются опухоли легких. В ЦКБП общеприня- то, что установление диагноза рака легкого должно иметь морфологическое подтверждение и доказатель- ства наличия или отсутствия метастазов. После уста- новления окончательного диагноза обязательно соби- рается консилиум, состоящий из пульмонологов, тора- кального хирурга, онколога-химиотерапевта и радио- лога. Этот консилиум одномоментно формулирует ди- агноз и принимает решение об оптимальной програм- ме терапии. Клинический случай Пациент Б., 67 лет, страдающий хроническим бронхитом на фоне многолетней привычки к курению, гос- питализирован в отделение по поводу внебольничной пневмонии. Диагноз подтвержден клинически, рентгенологически и лабораторно. На фоне проведения ан- тибактериальной терапии отмечен быстрый ре- гресс инфекционно-воспалительных изменений, одна- ко при рентгенологическом контроле в зоне остаточ- ной инфильтрации контурируется округлое бугри- стое образование, предположительно опухоль. Про- грамма дальнейшего обследования включала проведе- ние бронхоскопии с биопсией (морфологическая вери- фикация опухоли - аденокарцинома), компьютерную томографию легких (распространенность процесса и исключение регионарных метастазов), ультразву- ковое исследование печени, селезенки, почек и радио- изотопное исследование скелета (исключение отда- ленных метастазов), гастроскопию и колоноскопию (исключение иных первичных локализаций рака). Таким образом, установлен морфологический вери- фицированный диагноз рака легкого. Консилиум спе- циалистов принял решение о целесообразности опе- ративного лечения (лобэктомия) с последующим про- ведением полихимиотерапии. Описанная схема дей- ствий более рациональна в сравнении с более распро- страненной программой последовательных консуль- таций. Госпитализация При госпитализации больных из прикрепленных к стационару поликлиник в учреждение доставляется и амбулаторная история болезни, что позволяет лечаще- му врачу стационара ориентироваться не только на жа- лобы, анамнез и данные клинического осмотра, но и изучить результаты проведенных ранее исследований. Сложнее ситуации с пациентами, поступившими по страховым полисам. Некоторые больные представ- ляют эпикризы от предшествующих госпитализаций или описания исследований, проведенных на догоспи- тальном этапе. Основная часть госпитализируется по каналам скорой помощи с довольно стандартными подходами к диагнозу. Так, лихорадящие больные при исключении острой респираторно-вирусной инфек- ции госпитализируются с диагнозом «пневмония», и если этот диагноз не подтверждается, то расширяется объем обследования для исключения сепсиса, септиче- ского эндокардита, нагноений внелегочной локализа- ции, опухолей и метастатических поражений. Син- дром дыхательной недостаточности обычно интер- претируется как проявление обострения хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной аст- мы, что и служит основанием для направления больного в легочное отделение. Обычно эти диагнозы под- тверждаются в стационаре, но нередко одышка об- условлена застойной сердечной недостаточностью или тромбоэмболией легочной артерии, что опреде- ляет необходимость эхокардиографии, исследования периферических сосудов, а при выявлении в них тром- бов - проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких с внутривенным контра- стированием. Соответственно, при изменении диагно- за приглашаются консультанты или собирается конси- лиум, определяющий программу лечения или перевод вдругоеотделение. Клинический случай Пациент М., 70 лет, страдающий постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом, госпита- лизирован в отделение в тяжелом состоянии в связи с прогрессирующей одышкой. Установлен диагноз идио- патического фиброзирующего альвеолита. Систем- ное применение преднизолона в дозе 30 мг/сут привело к выраженной декомпенсации сахарного диабета. Для решения вопроса о коррекции терапии альвеолита был собран консилиум с участием академика Н.А.Му- хина и профессора В.В.Фомина. Принято решение при- менить 4 сеанса пульс-терапии (1000 мг/сут) пред- низолоном, чередуя введение стероидов с сеансами плазмафереза. Терапия оказалась эффективной и не сопровождалась декомпенсацией сахарного диабета. При выписке рекомендован прием метилпреднизолона (натрия сукцинат в дозе 8 мг/сут), ингаляционных стероидов; ацетилцистеина в дозе 600 мг/сут. Консилиумы, собранные для уточнения диагноза в ситуациях, когда тщательное обследование не про- ясняет клиническую ситуацию, приводятся в следую- щих примерах. Клинический случай Пациентка Б., 58 лет, ранее оперированная по поводу лейомиомы почки, поступила в отделение по поводу пневмосклероза, тяжелой дыхательной недостаточ- ности. При МСКТ выявлено тотальное поражение лег- ких с сетчатым усилением интерстициальной тка- ни, природа изменений не была уточнена. Собран кон- силиум с участием академика М.И.Перельмана и ака- демика Е.Е.Гогина, пульмонологов, рентгенологов, спе- циалистов по МСКТ, торакального хирурга. После об- суждения было принято решение об открытой био- псии легкого с целью морфологической верификации диагноза. Согласие больной и родственников на опера- цию получено. Окончательный морфологический диаг- ноз: лимфоангиолейоматоз легких (частота заболе- вания 1:1 млн жителей). После выписки пациентка не- однократно обследовалась в клиниках Москвы и за ру- бежом. Диагноз был подтвержден. Клинический случай Пациент А., 67 лет, госпитализирован по поводу абсцедирующей пневмонии после однократного подъема температуры. Рентгенологически в верхней доле лево- го легкого фиксировалось полостное образование с не- большим количеством жидкости. Проводилась анти- бактериальная терапия, хотя исходно диагноз абсце- дирующей пневмонии был отвергнут. При динамиче- ском рентгенологическом контроле выявленные изме- нения сохранялись. Дважды собирались консилиумы с участием академика М.И.Перельмана, торакальных хирургов, онколога, пульмонологов. Итоговое мнение - у больного киста легкого с возможным перерождением. Предложено оперативное вмешательство, на кото- рое пациент дал согласие. Проведена верхняя лобэкто- мия слева. Морфологический диагноз: киста легкого с перерождением в плоскоклеточный рак. Клинический случай Пациент В., 54 года, перенесший 2 мес назад холецистэктомию, госпитализирован по поводу пневмо- нии в связи с многодневной лихорадкой. При первичном обследовании диагноз пневмонии был исключен, одна- ко рентгенологически и по данным ультразвукового исследования справа фиксировались округлые образо- вания, локализованные под диафрагмой и печенью. Со- бран срочный консилиум с участием пульмонологов и двух заведующих хирургическими отделениями. Уста- новлен диагноз поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов. Больной срочно переведен в хирургическое отделение. Необходимость проведения консилиумов в пульмо- нологическом отделении обусловлена не только тем, что оно во многом выполняет функции диагностиче- ского подразделения, но и тем, что больные с тоталь- ными пневмониями крайне тяжелого течения или нуж- дающиеся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) госпитализируются в отделение реанимации, закреп- ляясь при этом за отделением пульмонологии. Соот- ветственно, основную схему лечения и обследования определяет лечащий врач-пульмонолог, а реанимато- логи обеспечивают интенсивную терапию. Поэтому почти во всех подобных случаях проходят совместные обсуждения тактики ведения пациентов с участием реаниматологов, пульмонолога и, нередко, клиниче- ского фармаколога. Клинический случай Пациентка М., 35 лет, с указаниями на аллергию к пенициллину, по поводу пневмонии получала лечение цефтриаксоном. Лихорадка сохранялась, возрастала дыхательная недостаточность. Госпитализирована в реанимационное отделение и переведена на ИВЛ. Вре- менами фиксировалась нестабильная гемодинамика. В связи с ухудшением ее состояния был собран конси- лиум, в который, кроме терапевтов и реаниматоло- гов, был включен пульмонолог. При осмотре обращала на себя внимание «целлофановая» крепитация по всем легочным полям, что никогда не бывает на 7-й день пневмонии. Исходя из этого клинического признака, установлен диагноз аллергического альвеолита. Цефтриаксон отменен. Назначено системное введе- ние стероидов. Заведующий кафедрой реаниматоло- гии выразил свое несогласие с подобным решением, за- писав особое мнение. На фоне стероидной терапии со- стояние больной быстро улучшилось, ИВЛ была отме- нена, пациентка переведена в отделение пульмоноло- гии. По выздоровлении - выписана. Пациенты пожилого и старческого возраста Чаще всего проводить консилиумы приходится у лиц пожилого и старческого возраста. Тяжелые пневмонии у них нередко сопровождаются декомпенсацией дис- циркуляторной энцефалопатии, развитием нарушений ритма сердца, тромбозами. Соответственно, возникает потребность в проведении дополнительных исследо- ваний и назначений. Результаты Описанная тактика ведения больных, определяемая в сложных случаях консилиумами специалистов, в ко- нечном результате обеспечивает хорошие показатели диагностики и лечения, а более чем 30-летний опыт показывает, что частота клинико-анатомических рас- хождений диагнозов не превышает 4%, летальность при пневмониях не превышает 1% (средний возраст умерших - 80 лет), что значительно лучше результатов, достигнутых в других, в том числе и зарубежных, ле- чебных учреждениях.