Erektil'naya disfunktsiya v sovremennoy klinicheskoy praktike: nuzhny li vzaimodeystviya kardiologa i urologa?

Full Text

К онец XX и 1-я декада XXI в. ознаменовались ста- новлением и бурным развитием концепции меж- дисциплинарных взаимодействий в медицине, основанной на принципах доказательности и общих патофизиологических механизмах многих современ- ных заболеваний человека, которые легли в основу профилактической направленности медицинской нау- ки и практики. В настоящее время лидирующими нозо- логиями в структуре заболеваемости человека можно назвать сердечно-сосудистые (ССЗ), онкологические и, как ни парадоксально, урологические заболевания [1]. Терапевт в подавляющем большинстве случаев являет- ся первым специалистом с высшим медицинским об- разованием для многих жителей страны, поэтому столь высоки требования, предъявляемые к его про- фессиональной подготовке. Одной из наиболее сла- бых сторон практической деятельности терапевтов можно назвать явно недостаточную подготовку в обла- сти урологии в силу ряда субъективных и объективных причин. Вместе с тем урологические проблемы неред- ко возникают перед терапевтами и врачами общей практики, и от их квалифицированного первичного заключения порой зависит не только здоровье, но и судьба мужчины. В настоящее время на фоне эпидеми- ческого роста ожирения, сахарного диабета типа 2 (СД типа 2), остеопороза, ССЗ, онкологических заболева- ний в целом в мировой популяции, в популяции совре- менных мужчин наблюдается одновременный рост ча- стоты эректильной дисфункции (ЭД) [2-4]. Рано или поздно пациенты, имеющие одновременно соматиче- ские и урологические проблемы здоровья, попадут на прием к терапевту или кардиологу, и специалист дол- жен иметь представление о том, что, решая свои про- фильные проблемы, он во многом может сегодня по- мочь в ранней диагностике (скрининге) целого ряда урологических заболеваний у мужчин, в том числе ЭД. ЭД как ранний маркер системной эндотелиальной дисфункции Согласно большинству определений ЭД - это неспо- собность достигать и/или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, необходимую для осуществ- ления полноценного полового акта, в 1/2 и более чис- ла случаев, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение [5, 6]. Ранее для обозначения нарушения эрекции использовался тер- мин «импотенция», который более не употребляется, поскольку имеет не только выраженный негативный медицинский, но и социальный оттенок. В настоящее время применяется термин ЭД, который был предло- жен в 1992 г. (National Institutes of Health Consensus De- velopment Panel On Impotence, 1993) как более точно отражающий сущность проблемы [7, 8]. Из определения ЭД следует, что здоровый в сексуаль- ном плане мужчина может испытывать периодические сексуальные неудачи. В таких случаях не следует спешить с постановкой диагноза ЭД [8]. Нарушения половой функции у мужчин остаются весьма распространенной проблемой, негативно влияющей как на качество их жизни, так и на межличностные отношения [5-8]. Говоря об эпидемиологических аспектах ЭД, необхо- димо иметь в виду тот факт, что сбор подобных данных весьма затруднен. Такая ситуация имеет место в боль- шинстве развитых стран мира. Причин этому много. Назовем лишь специфическое отношение пациентов к данной проблеме (чувство ложного стыда за свою сек- суальную несостоятельность) и недостаточную ин- формированность пациентов об ЭД как серьезном со- судистом заболевании. Нередко и некоторые врачи, и пациенты считают, что ЭД является закономерным проявлением старения, поэтому только 40-50% боль- ных с ЭД обращаются к специалистам [9, 10]. Зачастую публикуемая информация о распространенности ЭД основана на субъективных данных. Известный специа- лист в области ЭД профессор Х.Порст (2008 г.) по это- му поводу писал: «Число мужчин в Германии, страдаю- щих от разного рода эректильных расстройств, как считают, составляет от 3 до 5 млн человек. Однако при попытках выяснить источник этих данных его след те- ряется в псевдонаучных джунглях массы вторичной литературы» [9, 11]. По данным многоцентрового исследования MMAS (Massachusetts Male Aging Study, 2000), до 52% мужчин старше 40 лет имеют ЭД разной степени выраженно- сти, причем с возрастом число сталкивающихся с этой проблемой значительно увеличивается (от 40% в 40-50 лет до 67% к 70 годам) [12]. По другим данным, расстройства эрекции наблюдались у 31% мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В целом частота встречаемо- сти ЭД составляет 19,2% (возраст от 30 до 80 лет) [13, 14]. По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 2010 г. в мире насчитывалось не менее 400 млн пациентов с ЭД, к 2025 г. ожидается уве- личение их численности до 900 млн, что связано как с негативным влиянием на половую функцию растущего количества заболеваний - факторов риска (ФР) ЭД (ожирение, метаболический синдром, СД и т.д.), так и с ожидаемым увеличением продолжительности жизни мужского населения планеты, что ассоциировано с еще одним важным ФР ЭД - возрастным андрогенным дефицитом (АД) [8, 13, 15]. Согласно общепринятой точке зрения ЭД рассмат- ривается как самое раннее проявление системной эн- дотелиальной дисфункции [8, 15-18]. Именно с разви- вающейся и прогрессирующей эндотелиальной дис- функцией связано уменьшение в сосудистой стенке синтеза и/или эффектов оксида азота (NO) - основно- го модератора системного и органного кровотока, синтез которого происходит у мужчин при обязатель- ном участии тестостерона [18, 19]. Известно, что NO является важнейшим неадренерги- ческим, нехолинергическим нейротрасмиттером че- ловека и активно участвует в регуляции мочевых путей [20, 21]. NO синтезируется из полузаменимой амино- кислоты L-аргинина, количество которой в сосудистой стенке с возрастом существенно уменьшается, так как | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 117 Смежные вопросы кардиологии организм синтезирует ее в ограниченном количестве, а поступление ее в организм с возрастом снижается [20, 21]. Очевидно, что дефицит L-аргинина может также рас- сматриваться этиологическим фактором любой эндоте- лиальной дисфункции, прогрессирующей с возрастом, в том числе в сосудах мочеполовой системы (половой член, мочевой пузырь, предстательная железа). В норме процесс трансформации L-аргинина в NO происходит под влиянием андрогензависимой системы ферментов NO-синтаз (NOS), которые классифицируются в зависи- мости от их происхождения: нейрональная (nNOS), эн- дотелиальная (eNOS) и иммуноклеточная (индуцибель- ная) [20, 21]. После синтеза NO диффундирует в клетки и стимулирует циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) посредством фермента гуанилил циклазы. цГМФ активирует протеикиназы, ионные каналы и цГМФ-свя- занные фосфодиэстеразы (ФДЭ), что ведет к расслабле- нию мышечной клетки и релаксации через Ca2+ и десен- ситизацию протеинов контрактильности. Эффекты цГМФ детерминированы изоформами ФДЭ 5-го типа (ФДЭ-5), вызывающими их гидролиз и инактивацию. Ингибиторы ФДЭ-5 повышают концентрацию и про- лонгируют эффекты цГМФ в клетках детрузора, транзи- торной зоны простаты, уретры. До настоящего времени описано 11 изоформ ФДЭ, из которых ФДЭ-4 и 5 являют- ся превалирующими в данных зонах [22]. NO может быть также вовлечен в процессы ингибирования рефлексов спинного мозга и нейротрансмиссии в уретре, простате и мочевом пузыре [22]. Таким образом, NO имеет критические функции в поддержании сосудистого здоровья мужчины. Он за- щищает стенку сосудов от атеросклероза, ингибируя адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стен- ке и снижая пролиферацию гладких мышц сосудов [17, 18]. Снижение концентрации NO может нарушать эти защитные функции. Поэтому ранние нарушения крово- тока в пенильных сосудах, которые появляются раньше других сосудистых нарушений и лежат в основе нару- шения нейроваскулярного феномена эрекции, являют- ся своеобразными ранними маркерами системной эн- дотелиальной дисфункции [17, 18, 23]. Любые повреж- дающие системные факторы (ожирение, инсулиноре- зистентность - ИР, гипергликемия, приводящие к на- коплению конечных продуктов гликолиза и свободных жирных кислот, хроническое воспаление, симпатиче- ская гиперактивность, АД и т.д.) могут приводить к по- вреждению эндотелия сосудов с развитием атероскле- роза, вазоконстрикции, иннервации и нарушением кровообращения, особенно в таких небольших по диа- метру сосудах, как пенильные [2-4, 16-18, 20, 21]. Нарушения углеводного обмена (гипергликемия и ИР) вызывают увеличение выработки свободных ради- калов типа суперокисного аниона, ведущих к инакти- вации эффектов NO [20, 24, 25]. Одним из важных механизмов ЭД в настоящее время рассматривается ИР/гиперинсулинемия [24-26]. Еe раз- витие связывают с компенсаторно-приспособительной реакцией, развивающейся на фоне ожирения и/или АД [27]. При снижении уровня андрогенов, в том числе на фоне ожирения, помимо всего, резко снижается экс- прессия гена рецептора инсулина, что ведет к уменьше- нию плотности рецепторов на поверхности клеток и возникновению резистентности к инсулину [20, 25, 27]. Как следствие развивается гиперинсулинемия, которая в данном случае обеспечивает поддержание эффективно- сти углеводного обмена и обеспечение адекватной мито- генной активности в условиях недостатка эндокринного активатора деления клеток (тестостерона) [25, 27]. При этом отмечается нарушение дифференцировки андро- гензависимых клеток, морфологически проявляющееся атрофией данных клеток и компенсаторным повышени- ем образования клеточных ростовых факторов. Как из- вестно, инсулин имеет выраженный промитогенный и антиапоптотический эффекты, участвуя в инициации злокачественных опухолей (вместе с ожирением) не ме- нее 12 локализаций, включая рак почки и рак предста- тельной железы [28, 29]. Гипергликемия и гиперинсулинемия способны инду- цировать автономную симпатическую гиперактивность, и в модели крыс показано, что автономная гиперактив- ность ведет к развитию ЭД за счет индукции или усиле- ния уже имеющегося окислительного стресса [31, 32]. Этот факт был также подтвержден недавним исследова- нием, которое показало, что у пациентов с неорганиче- ской ЭД имелась более выраженная кардиальная симпа- тическая активность по сравнению с группой контроля [31, 32]. Иными словами, окислительный стресс присут- ствует практически у 100% пациентов с ЭД, что ассоции- руется с метаболической нейропатией, вазоконстрикци- ей и регионарной гипоксией, включая миокард и голов- ной мозг. Гиперинсулинемия и эндотелиальная дисфунк- ция при СД типа 2 могут вносить вклад в повышение уровня основного вазоконстриктора - эндотелина-1 [30-32]. Нарушения инсулиновой регуляции синтеза NO и эндотелина-1, возникающие вследствие ИР, могут вы- зывать нарушения синтеза NO, в то время как синтез эн- дотелина-1 продолжает поддерживаться, - так возникает вазоконстрикция, приводящая к органному дефициту кровотока [33]. Конечные продукты окисления глюкозы, сформированные на сосудистой стенке вследствие ги- пергликемии, ведут к деградации коллагена и потере со- судистой эластичности [33, 34]. Гиперинсулинемия и ги- пергликемия могут также локально активизировать ре- нин-ангиотензин-альдостероновую систему, что ведет к повышению экспрессии рецепторов к ангиотензину-1, и последующий сосудистый фиброз и гипертрофию [35]. Повышенный уровень свободных жирных кислот, связанный с дислипидемией, может вызывать эндоте- лиальную дисфункцию через увеличенное количество свободных радикалов и блокаду синтеза NO посред- ством активации белка киназы C - патологический путь метаболизма, однозначно ведущий к уменьшению функции NOS сосудов [36]. Как известно, эрекция включает расширение пенильной артериальной сети, расслабление гладкомышечных трабекул и уменьше- ние венозного оттока, в результате чего происходит увеличение внутрикавернозного давления [36]. Эти со- бытия обусловлены NO-цГМФ-механизмом. NO синте- зируется в эндотелии пенильных артерий и каверноз- ных синусов под влиянием неадренергических и нехо- линергических нервов (NANC-система). Этот синтез катализируют eNOS - более критический фактор в поддержании эрекции и nNOS - наиболее критиче- ский фактор в инициации эрекции. В ходе метаболи- ческих преобразований происходит ферментативная конверсия L-аргинина в NO, который впоследствии проникает в гладкомышечные клетки кавернозных тел, где активизирует гуанилатциклазу, которая конверти- рует гуанозин-5-трифосфат в цГМФ [36]. цГМФ умень- шает внутриклеточный уровень кальция, что ведет к гладкомышечному расслаблению сосудов и релакса- ции кавернозных тел. цГМФ деградирует под влиянием ФДЭ-5 кавернозных тел, что приводит к детумесцен- ции полового члена [36, 37]. Для нормального протека- ния этого ферментативного биохимического процес- са необходим нормальный уровень эндогенного те- стостерона [34]. G.Corona и соавт. (2009 г.) показали, что низкий уровень тестостерона связан с серьезной ЭД, снижением полового влечения, уменьшением ноч- ных эрекций, частоты сексуальных контактов [38]. Са- мая тесная ассоциация между низким уровнем тесто- стерона и снижением частоты половых актов и серьез- ной ЭД была выявлена у мужчин старше 62 лет, что дает основания для предположения, что гипогонадизм име- ет большее воздействие на мужчин старшего возраста [38]. Дополнительно у мужчин старше 62 лет низкие 118 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Смежные вопросы кардиологии Рис. 1. Шкала-опросник для выявления возможных клинических симптомов АД у мужчин (AMS) [59]. Ф.И.О. дата / _/ Опросник возрастных симптомов мужчины (AMS) Какие из симптомов наблюдаются у Вас в настоящее время? Пожалуйста, отметьте соответствующие квадратики для каждого симптома. Отсутствующие симптомы отметьте в квадратике «Нет». Симптомы Баллы Нет Слабые Умеренные Выраженные Очень выраженные 1 Ухудшение общего самочувствия и общего состояния (общее со- стояние здоровья, субъективные ощущения) 1 2 3 4 5 2 Боли в суставах и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, в пояснице, боли по всей спине) 1 2 3 4 5 3 Повышенная потливость (неожиданные/внезапные периоды повы- шенного потоотделения, приливы жара, независимые от напряже- ния) 1 2 3 4 5 4 Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница) 1 2 3 4 5 5 Повышенная потребность во сне, частое ощущение усталости 1 2 3 4 5 6 Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражение по пу- стякам, уныние) 1 2 3 4 5 7 Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство) 1 2 3 4 5 8 Тревожность (приступы паники) 1 2 3 4 5 9 Физическое истощение/упадок жизненных сил (общее снижение ра- ботоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к за- нятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сде- ланным, достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять ак- тивность) 1 2 3 4 5 10 Снижение мышечной силы (ощущение слабости) 1 2 3 4 5 11 Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливости, отсутствие стимулов, колебания в настроении, чувство бесполезности) 1 2 3 4 5 12 Ощущение, что жизненный пик пройден 1 2 3 4 5 13 Опустошенность, ощущение «дошел до ручки» 1 2 3 4 5 14 Уменьшение роста бороды 1 2 3 4 5 15 Снижение способности и частоты сексуальных отношений 1 2 3 4 5 16 Снижение количества утренних эрекций 1 2 3 4 5 17 Снижение сексуального желания/либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов) 1 2 3 4 5 Баллы Выраженность симптомов Наблюдаете ли Вы у себя какие-либо другие заметные симптомы? Да 17-26 не выражены Если «Да», опишите 27-36 слабо выражены 37-49 средней выраженности Более 50 резко выражены Общий балл Вопросы Число пациентов, ответивших «Да», % Должен ли кардиолог обсуждать с пациен- том сексуальную функцию? 81 (!) Удобно ли Вашему кардиологу обсуждать с Вами сексуальные проблемы? 52 Беспокоит ли Вас конфиденциальность сведений, переданных врачу? 9 (!) Адекватно ли Ваш кардиолог информирует Вас о Вашей половой функции? 3 (!) Спрашивал ли Вас кардиолог о сексуаль- ной функции? 25 (!) Обязательно ли сексуальные проблемы об- суждать с сексопатологом? 23 Спрашивал ли Вас кардиолог о неприятных ощущениях после полового акта? 3 (!) Испытывали ли вы дискомфорт при обсуж- дении сексуальных проблем с кардиоло- гом? 16 (!) Беспокоит ли Вас пол врача при обсужде- нии сексуальных проблем? 3 (!) Таблица 1. Результаты анкетирования кардиологических пациентов мужского пола [58] уровни тестостерона были достоверно связаны с уменьшенным пиком пенильной систолической ско- рости [38]. Поскольку тестостерон увеличивает уровни экспрессии nNOS в кавернозных телах, то гипогона- дизм может приводить к уменьшению синтеза NO и прогрессированию ЭД [39]. Наиболее важной и частой причиной нарушения пе- нильной васкуляризации может быть атеросклероти- ческая болезнь таза, в том числе индуцируемая таким доказанными ФР ЭД, как ожирение и метаболический синдром [40-42]. W.Blumentals и соавт. (2004 г.) про- анализировали информацию относительно 12 825 мужчин в Integrated Healthcare Information Services Na- tional Managed Care Benchmark Database и показали в мультивариационном анализе, что мужчины с ЭД были почти в 2 раза чаще вероятными кандидатами для раз- вития инфаркта миокарда (ИМ) [41]. R.Shamloul и соавт. (2005 г.) показали, что у мужчин старше 40 лет наличие артериальной васкулогенной ЭД было достоверно свя- зано с ишемической болезнью сердца (ИБС), диагно- стированной с помощью кардиологических провока- ционных тестов [42]. Другие ФР атеросклероза, например предшествую- щее или текущее курение, также связаны с ЭД [43, 44]. Несколько исследований показали, что физическая деятельность уменьшает вероятность ЭД и риски кар- диоваскулярных заболеваний в целом [45]. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 119 Смежные вопросы кардиологии Таблица 2. Упрощенный опросник Дж. Морлея для выявления возможных симптомов АД у мужчин [60] Имеете ли Вы снижение либидо? 2. Есть ли у Вас потеря жизненного тонуса и энергии? Снижена ли у Вас сила и выносливость? Рис. 2. Частота клинико-лабораторных признаков АД у мужчин в зависимости от профиля врача [62, 63]. 50,0% 49,2% 45,3% 38,3% 40,0% Снизился ли Ваш рост? Заметили ли Вы снижение радости жизни? Вы печальны или ворчливы? Ваши эрекции недостаточно сильны? Ухудшились ли Ваши возможности в спорте? Погружаетесь ли Вы в сонливость после обеда? Заметили ли Вы в последнее время снижение работоспособно- 22,7% 19,0% 34,0% 26,7% 12,0% сти? Уролог Эндокринолог Кардиолог Невролог Терапевт Оценка результатов опроса или самоопроса по опроснику Морлея. (n=150) (n=120) (n=150) (n=100) (n=150) Наличие АД подтверждается положительными ответами на вопро- сы №1 и 7 или положительными ответами на любые другие 3 во- проса. Таблица 3. Клинические симптомы АД у мужчин (Европейская ассоциация урологов - EAU, 2013) [61] Клиническая частота АД Лабораторная частота АД достаточный ответ мышечного расслабления был вы- зван не нечувствительностью, а уменьшением синтеза или секреции эндотелием NO [49]. K.Esposito и соавт. (2005 г.) оценили степень ЭД через функцию эндоте- Задержка пубертата Маленькие яички (объем менее 15 мл) Мужской фактор семейного бесплодия Уменьшение роста волос лия (тест с L-аргинином) и продемонстрировали, что ЭД была непосредственно связана с уменьшенным синтезом NO [50]. Мультивариационный анализ показывает, что маркеры воспаления (например, при метаболическом син- Гинекомастия Уменьшение мышечной массы тела и физической выносливости Висцеральное ожирение Уменьшение минеральной плотности костей (остеопороз) и пере- ломы Снижение либидо и сексуальной активности ЭД Отсутствие ночных эрекций Приливы Изменения настроения, повышенная усталость, гнев Нарушения сна дроме) также демонстрируют достоверную связь с ЭД, включая высокую чувствительность уровня С-реактив- ного белка (СРБ), а также интерлейкина-1b, интерлей- кина-6, и фактора некроза опухоли a [51, 52]. Доказано, что повышение уровня СРБ вызывает нарушение син- теза NO в сосудистой стенке [23]. Уровень СРБ непо- средственно коррелирует с пенильной ишемией, оце- ненной по данным пенильной допплерографии [53]. Подобные метаболически агрессивные эффекты жи- ровой ткани на органы и клетки в последнее время по- лучили название «жировой липотоксичности», сопро- вождающейся резкой активацией системы перекисного окисления липидов с гиперпродукцией свободных Метаболический синдром ИР и СД типа 2 Нарушения когнитивной функции Связь между ССЗ и ЭД неудивительна. Учитывая меньший размер пенильных сосудов относительно диаметра коронарных артерий, атеросклеротические повреждения прежде всего нарушают пенильный кро- воток, поэтому симптоматическая ЭД может быть предшественником ССЗ [46]. Фактически многие ис- следователи говорят, что ЭД является маркером ранней сосудистой болезни у мужчин [10, 16-18, 41-46]. В до- полнение к уменьшенному потоку крови атеросклероз может фактически активно привести к структурным изменениям в половом члене. Лабораторные модели тазовой ишемии на животных выявили подобные структурные изменения в мочевом пузыре и простате, так же как и в ткани полового члена [31, 32]. В каверноз- ных телах кроликов, например, ишемия и гиперохоле- стеринемия достоверно приводили к гладкомышечной атрофии и фиброзу, таким образом усиливая предис- позиции ЭД [36, 47]. Это связано с тем, что экспрессия ФДЭ-5 присутствует во всех органах мужской мочепо- ловой системы [31, 32, 47]. Снижение экспрессии активирующих субтипов NOS также выявлено на лабораторных моделях СД типа 2 у крыс и ассоциировалось с тяжелой ЭД [48]. T.Saenz и со- авт. (1989 г.) исследовали ткань кавернозных тел от па- циентов с диабетом и у недиабетиков с ЭД и обнаружи- ли, что 1-я группа характеризовалась уменьшением нервного и эндотелиально-зависимого расслабления гладкомышечных клеток [49]. Они заключили, что нерадикалов кислорода, вызывающих нарушение функ- ции эндотелия сосудов в виде нейропатии и вазокон- стрикции [54, 55]. Роль терапевта и кардиолога в скрининге ЭД у мужчин Не подлежит сомнению тот факт, что на приеме у врача общей практики можно выявить значительное число пациентов мужского пола, которые имеют ли- бо сосудистые ФР эндотелиальной дисфункции, либо уже незначительные нарушения эректильной функ- ции и, соответственно, являются самыми «благодат- ными» пациентами с точки зрения начала активной патогенетической терапии ЭД. Одним из логических объяснений этому является известное отношение мужчин к своему здоровью, когда преходящие нару- шения эрекции рассматриваются исключительно как проявления усталости, стресса или возраста. Как из- вестно, к урологам обращаются уже тогда, когда имеет место длительный период стойкой утраты половой функции, т.е. в данном случае лечение запаздывает. Многие считают, что ЭД - возрастассоциированный феномен [16, 18]. Однако возраст является не прямым ФР, а фоном для развития разных соматических забо- леваний, возрастного снижения содержания тесто- стерона, что негативно влияет на половую функцию и повышает риск возникновения ЭД [8]. К возрастассо- циированным заболеваниям, негативно влияющим на половую функцию, в первую очередь относятся ожи- рение, депрессия, артериальная гипертония (АГ), дис- липидемия и другие ССЗ, СД и ИР, хронические забо- левания почек и легких, другие заболевания, а также 120 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Смежные вопросы кардиологии Таблица 4. Пристонский консенсус стратификации кардиологических рисков у пациентов с ЭД (2006 г.) [65] Низкий риск: обычно устанавливается по способности выполнять физические нагруз- ки умеренной интенсивности без появления симптомов Средний или неопределенный риск: необхо- димо дообследование для отнесения в груп- пу низкого или высокого риска Высокий риск: до кардиологического обсле- дования и лечения сексуальная активность не рекомендуется Отсутствие симптомов и менее <3 ФР (исключая пол)К основным факторам кардиоваскулярного риска относятся возраст, мужской пол, АГ, СД, курение, дислипидемия, малоподвиж- ный образ жизни, отягощенный анамнез, ранняя ИБСКонтролированная АГβ-Адреноблокаторы и тиазидные диуретики могут способствовать ЭДНетяжелая стабильная стенокардия Рекомендуется неинвазивное обследова- ние. Может потребоваться изменение режи- ма приема антиангинальных препаратов После реваскуляризации без значимой остаточной ишемииДля оценки риска рекомендуется ТПФН После ИМ (>6-8 нед) при условии отсут- ствия симптомов и ТПФН-индуцирован- ной ишемии или после реваскуляриза- цииВ случае реаскуляризации при отсутствии ТПФН-индуцированной ишемии сексуаль- ная активность может быть возобновлена через 3-4 нед после ИМДисфункция левого желудочка (класс I по NYHA)Большинство пациентов относятся к группе низкого риска Отсутствие симптомов и ≥ФР (исключая пол)Повышенный риск острого ИМ и смерти. Ре- комендуется ТПФН, особенно пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни Среднетяжелая стабильная стенокардия ТПФН помогает уточнить рискИМ>2 нед, но ≤6 недПовышенный риск ишемии, повторного ИМ и злокачественных аритмий. ТПФН помогает уточнить рискДисфункция левого желудочка/застой- ная сердечная недостаточность (класс II по NYHA)Средний риск усугубления симптомов. Кар- диоваскулярное обследование и реабилита- ция могут способствовать отнесению в груп- пу низкого рискаНекоронарные последствия атероскле- роза (болезнь периферических артерий, инсульт или ТИА в анамнезе) Повышенный риск ИМ. Рекомендуется кар- диологическое обследование Нестабильная или рефрактерная к лече- нию стенокардияПовышенный риск ИМНеконтролированная АГПовышенный риск острых кардиальных и других сосудистых событий (например, ин- сульта)Застойная сердечная недостаточность (класс III-IV по NYHA)Повышенный риск декомпенсации сердеч- ной функцииНедавний ИМ (<2 нед)Повышенный риск повторного инфаркта, разрыва сердца, аритмии; влияние полной реваскуляризации не определено Тяжелые аритмииЗлокачественные аритмии во время сексу- альной активности могут приводить к смер- ти (редко). Риск ниже при имплантирован- ном дефибрилляторе или водителе ритма Обструктивные гипертрофические кар- диомиопатииКардиоваскулярный риск, связанный с сек- суальной активностью, не определен. Кар- диологическое обследование (например, ТПФН, ЭхоКГ) может облегчить ведение па- циентаКлапанная болезнь средней и тяжелой степениВазоактивные препараты следует приме- нять с осторожностью Примечание. ТПФН - тест на переносимость физической нагрузки, ЭхоКГ - эхокардиография, ТИА - транзиторная ишемиaaaaaaaaaческая атака. курение и прием целого ряда препаратов (медика- ментозно-индуцированная ЭД) [5-8, 15]. J. Heidelbaugh (2010 г.) пишет, что частота ЭД досто- верно повышается с возрастом и составляет не менее 30% [56]. Это приводит к существенному ухудшению качества жизни мужчины. Наиболее важна первичная диагностика причин ЭД, в алгоритм которой должны входить определение уровня глюкозы и инсулина кро- ви, оценка липидного спектра, тест на тиреотропный гормон и уровень утреннего тестостерона крови [56]. Наличие ЭД у мужчины является однозначным пово- дом для всестороннего кардиологического обследова- ния, так как нарушения эрекции возникают на 3-5 лет раньше сердечно-сосудистых катастроф и являются предикторами сосудистых, церебральных заболева- ний и заболеваний периферических сосудов: до 80% ЭД обусловлено АД, СД, АГ, курением и сосудистыми за- болеваниями [57]. С позиций изложенного ранняя диагностика ЭД должна начинаться уже на приеме врача общей прак- тики, когда ЭД носит периодический характер и может быть повернута вспять при назначении патогенетиче- ской терапии ингибиторами ФДЭ-5. Однако врачи об- щей практики (терапевты, кардиологи и другие), к со- жалению, очень мало внимания уделяют оценке сексу- альной функции своих пациентов-мужчин и активно не выявляют ЭД ни при первичном приеме пациента, ни в ходе кардиологического лечения вазоактивными препаратами, которые могут оказывать негативное влияние на течение латентной ЭД [8, 15]. По мнению А.Л.Верткина (2009 г.), в настоящее время с точки зре- ния на андрогенный статус и половую функцию муж- чины практически нет ни одного безопасного кардио- логического препарата [15]. Таким образом, хорошо известно, что: ЭД сегодня рассматривается как симптом, а не са- мостоятельное заболевание, и прежде всего как ранний маркер кардиоваскулярных заболеваний; эти заболевания прогрессируют с возрастом; ЭД и ССЗ имеют не только общий патогенез, но и общие факторы прогрессирования; установлена положительная корреляция между сте- пенью выраженности ИБС и дислипидемии и рас- пространенностью ЭД; лечение ССЗ может негативно повлиять на разви- тие ЭД в случае выбора неправильного препарата; лечение ЭД оказывает позитивное влияние на тече- ние ССЗ, снижает риск осложнений и улучшает ка- чество жизни. Вопрос в том, готовы ли сегодня кардиологи и тера- певты к активному участию в скрининге и лечении ЭД у мужчин? Еще в 2002 г. Bedell и соавт. провели и опубликовали результаты анкетирования 188 мужчин с патологией сердечно-сосудистой системы, остающиеся до сих пор весьма шокирующими научно-практическими наход- ками [58]. Они задали пациентам ряд вопросов и прове- ли анализ ответов (табл. 1). Таким образом, 81% мужчин - пациентов кардиолога готовы общаться на тему своей половой функции, и только 3% мужчин не готовы к разговору на эту интим- ную тему с врачом-женщиной, при этом лишь 25% кар- диологов интересуются половой функцией своих па- циентов до или в ходе лечения [58]. В России эти показатели, очевидно, в десятки раз меньше. В силу ряда причин российские терапевты и кардиологи мало занимаются вопросами скрининга ЭД у мужчин, а ведь именно среди их пациентов в силу общности механизма системной эндотелиальной дис- функции можно выявить наибольшее число кандида- тов для целенаправленного лечения у урологов [8, 59]. Для этого достаточно заполнить опросник междуна- родного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), подсчитать сумму баллов и принять решение совмест- но с пациентом о целесообразности визита к урологу для назначения терапии ЭД. Для выявления АД, также лежащего в основе общего патогенеза ЭД и ССЗ, на этапе скрининга достаточно | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | 121 Смежные вопросы кардиологии заполнить опросник возрастных симптомов мужчины (Aging Males' Symptoms - AMS) [59] (рис. 1). Кроме того, в общеврачебной практике достаточно простым, быстрым и информативным способом оцен- ки возможных симптомов АД у мужчин остается самый ранний, но по-прежнему широко распространенный за рубежом упрощенный опросник симптомов АД Дж. Морлея [60] (табл. 2). Проблема АД у мужчин в общесоматической медици- не сегодня актуальна как никогда. Это связано с тем, что возможными симптомами дефицита половых гор- монов у мужчин могут быть не только сексуальные на- рушения, традиционно составляющие основу амбула- торного приема врача-уролога, но и целый спектр со- матической и гормонально-метаболической патоло- гии, которой традиционно занимаются как терапевты, так и кардиологи [61] (табл. 3). В 2013 г. опубликованы результаты первого в исто- рии России пилотного эпидемиологического исследо- вания распространенности АД у мужчин в амбулатор- ной практике российских урологов и врачей смежных специальностей (Ярославское исследование) [62, 63]. По данным этого исследования, у каждого третьего российского мужчины независимо от возраста и про- филя патологии, с которой он обращается на первич- ный прием к любому специалисту, при скрининговом обследовании можно выявить клинико-лабораторные признаки АД. При этом наибольший удельный вес больных с АД выявляется на приемах у урологов и эн- докринологов; 30-40% мужчин, обращающихся к тера- певтам и кардиологам, и около 20% мужчин - пациен- тов неврологов также имеют признаки АД, который в рутинной клинической работе практически не вы- является, следовательно, не лечится (рис. 2). Проведенное Ярославское исследование (2013 г.) вы- светило не только ужасающую гиподиагностику АД в России, но и подтвердило статус дефицита тестостеро- на как важнейшей междисциплинарной общетерапев- тической проблемы российской медицинской практи- ки. Невыявленный и некорректированный АД является ключевой причиной как увеличения частоты половых нарушений в популяции современных мужчин, так и нередкой причиной резистентности к препаратам 1-й линии патогенетической фармакотерапии ЭД - инги- биторам ФДЭ-5, так как при дефиците андрогенов у мужчин развивается эндотелиальный и нейрональный дефицит NO - основы молекулярного биохимическо- го механизма эрекции. Поэтому сегодня пришло время существенно опти- мизировать обследование мужчин врачами обще- го профиля (терапевтами), объем которого должен включать следующие компоненты для комплексной оценки основных параметров мужского здоровья: измерение окружности талии (при окружности та- лии 94 см и более должен быть поставлен диагноз «Абдоминальное ожирение»); измерение артериального давления и частоты сер- дечных сокращений; оценку характера лобкового оволосения (по жен- скому типу - признак андрогенной недостаточно- сти); оценку состояния грудных желез (наличие или от- сутствие гинекомастии, ее характер и выражен- ность); заполнение опросника АМS (оценка возможных клинических симптомов АД); заполнение опросника МИЭФ-5 (наличие ЭД и сте- пень ее выраженности); заполнение опросника IPSS-QL (оценка наличия и степени выраженности нарушений мочеиспуска- ния и ноктурии) [64]. Врачи общей практики и кардиологи в нашей стране, к сожалению, не только не ориентированы на профилактику ЭД, которая является, по сути, первичной про- филактикой всех ССЗ, но и не принимают пока актив- ного участия в осуществлении лечебно-диагностиче- ских мероприятий при уже развившихся нарушениях эрекции. В 2013 г. вышли в свет новые Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению муж- ской сексуальной дисфункции (EAU, 2013) [65] и новый российский стандарт оказания медицинской помощи при ЭД (Приказ Минздрава РФ от 9 ноября 2012 г. № 778н, зарегистрированный в Минюсте России 22 янва- ря 2013 г. № 26674) [66]. Согласно европейским рекомендациям 2013 г. при планировании медицинской помощи мужчинам с ЭД всегда необходимо оценивать потенциальные риски сексуальной активности в связи с тем, что у ряда паци- ентов наряду с ЭД (пенильная эндотелиальная дис- функция) уже могут быть начальные проявления кар- диальной эндотелиальной дисфункции в виде заболе- ваний сердца и/или периферических сосудов. Участие врача-кардиолога в обследовании мужчин с ЭД в этом документе прописано как обязательный элемент ми- нимального (базового) обследования каждого мужчи- ны с ЭД [65]. Для выявления потенциальных кардиальных рисков, ассоциированных с сексуальной активностью, необхо- димо использовать рекомендации Пристонского кон- сенсуса стратификации рисков у пациентов с ЭД (2006 г.), согласно которому все пациенты с ЭД делятся на 3 группы риска: низкого, промежуточного или высокого (табл. 4). Низкий кардиоваскулярный риск может быть у асимптоматических пациентов с менее чем тремя ФР заболеваний сосудов сердца (исключая мужской пол), среднетяжелой или стабильной стенокардией (впер- вые выявленной или леченой), неосложненным ИМ в анамнезе, дисфункцией левого желудочка или застой- ной сердечной недостаточностью (класс I по NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), после успешной операции коронарной реваскуляризации, при контролируемой гипертонии или средневыражен- ных заболеваниях клапанов сердца. Все остальные па- циенты включаются в группы промежуточного или вы- сокого риска и требуют консультации кардиолога [65]. В отличие от гайдлайна Европейской ассоциации урологов 2013 г., новый российский стандарт оказания помощи при ЭД (2013 г.), созданный Минздравом РФ, не предусматривает участие врача-кардиолога в лечеб- но-диагностическом процессе, что с позиций доказан- ного единства патогенеза и ФР ЭД и кардиоваскуляр- ной патологии можно рассматривать как существен- ный методологический и тактический недостаток дан- ного российского документа [66]. До тех пор, пока рос- сийский уролог вынужден будет решать сложные во- просы кардиологической безопасности фармакотера- пии ЭД у своих пациентов без активного участия кар- диолога, можно ожидать повального роста в нашей стране как частоты и тяжести ЭД, так и кардиоваску- лярной патологии у мужчин, поскольку эти заболева- ния имеют единый общий патогенез - эндотелиаль- ную дисфункцию. Заключение Объективное обследование мужчины у терапевта и кардиолога должно проводиться методично, последо- вательно и внимательно. Только следуя этому принци- пу, врач не упустит минимальные признаки нарушений соматического, эндокринологического и андрогенно- го статусов. Безусловно, общепрактикующий врач не владеет в совершенстве специальными методиками ис- следования, применяющимися узкими специалистами (например, пальцевое ректальное исследование про- статы). Но каждый терапевт должен иметь базовую подготовку по основным разделам андрологии и уметь 122 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 5 | www.con-med.ru | Смежные вопросы кардиологии интерпретировать данные специальных методов об- следования, поскольку мужчина с половыми наруше- ниями может обратиться на первичный прием к любо- му специалисту, с которым он в данный момент ассо- циирует возможное решение своих проблем. Очень часто врач первичного звена - это первое доверенное лицо для мужчины, с которым тот отважился обсудить свои интимные проблемы. И, если врач не закроет глаза на них, а примет в судьбе своего пациента активное участие, - это будет первый шаг для каждого из них в решении сложных, но уже давно ставших насущными, вопросов междисциплинарных взаимодействий в рам- ках мужского здоровья и патогенетической и профи- лактической гендерной медицины XXI в.

About the authors

I. A Tyuzikov

References

Supplementary files