Cerebral stroke

Full Text

С осудистые заболевания головного мозга (ГМ) - одна из ведущих причин заболеваемости, смерт- ности и инвалидизации в Российской Федерации. В РФ инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. че- ловек, из которых примерно 35% умирают в остром пе- риоде заболевания. Заболеваемость инсультом состав- ляет 2,5-3,0 случая на 1 тыс. населения в год, и частота церебральных инсультов в популяции у лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом после- дующем десятилетии жизни. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты церебральных инсуль- тов у лиц молодого возраста, что связывается с измене- нием образа жизни, питания и хроническим перена- пряжением (дистрессом). Для координации и углубления фундаментальных и прикладных исследований по цереброваскулярной па- тологии и внедрения результатов исследования в прак- тическое здравоохранение в масштабах РФ в 1999 г. была создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ). Работа НАБИ проводится в рамках национального проекта «Здоровье» и государственной программы по совершенствованию оказания меди- цинской помощи пациентам с сосудистыми заболева- ниями. За это время в 80 субъектах РФ созданы регио- нальные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения. Претворение этой программы способство- вало существенному снижению летальности при це- ребральном инсульте и значительному увеличению числа больных, способных к независимости в повсе- дневной жизни. Под руководством и при непосред- ственном участии НАБИ впервые в стране были орга- низованы системные эпидемиологические исследова- ния, внедрены программы территориально-популя- ционного регистра инсульта с созданием общей ком- пьютерной базы и проведением мониторинга в десят- ках субъектов Федерации, внедрены новые направления лечения церебрального инсульта, включая нейро- протективную и тромболитическую терапию (ТЛТ). Проводимые исследования, в том числе в рамках НАБИ, показывают, что в нашей стране, как и в боль- шинстве стран мира, преобладают ишемические нару- шения мозгового кровообращения (НМК), составляю- щие до 80% от общего числа инсультов [1]. В то же вре- мя геморрагический инсульт, несмотря на более ред- кую встречаемость, преимущественно поражает лиц молодого и среднего (работоспособного) возраста, характеризуется высокой летальностью (до 70-80%) и инвалидизацией (свыше 3,0 на 1 тыс. населения). Существенной эпидемиологической особенностью в РФ является географическая (по долготе и широте) зональность распределения церебральных инсультов, заключающаяся в увеличении доли геморрагических инсультов в восточных и северных регионах страны [2]. В последние десятилетия показано значение кли- матических и геофизических факторов, в частности, низкой температуры окружающего воздуха, пониже- ния атмосферного давления, выраженных колебаний солнечной и геомагнитной активности, в развитии со- судистой патологии [3, 4]. Важным для проведения дифференцированных профилактических мероприя- тий является факт изменения с возрастом структуры этиологических факторов и факторов риска. Так, на- личие артериальной гипертензии в популяции в воз- расте до 50 лет увеличивает риск развития инсульта почти в 5 раз, в то время как риск развития инсульта у лиц с артериальной гипертензией в возрасте 70 лет повышается в 2 раза по сравнению с аналогичными возрастными группами без артериальной гипертен- зии [5]. Церебральный инсульт часто является отраже- нием системного поражения сосудистого русла, и почти у 20% больных в течение первых 5 лет после НМК развивается инфаркт миокарда. В свою очередь почти у 15% пациентов с инфарктом миокарда или облитерирующим эндартериитом возникают острые НМК. Необходимо отметить, что между многими мо- дифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска церебральных инсультов имеется взаимодопол- няющее влияние, вследствие чего их сочетание приво- дит к более значительному увеличению вероятности заболевания, чем простое арифметическое сложение их отдельных вероятностей [6]. Возрастающее внимание уделяется изучению гене- тических факторов в развитии инсультов. В ряде случа- ев, в первую очередь у лиц молодого возраста, цереб- ральный инсульт может быть клиническим синдромом определенных моногенных наследственных заболева- ний, однако в большинстве случаев (>95%) сосудистое поражение ГМ является мульфакториальным, обуслов- ленным сочетанием наследственной предрасположен- ности и внешних факторов риска. Наибольшее значе- ние в формировании предрасположенности к разви- тию цереброваскулярной патологии имеют гены ре- нин-ангиотензинной системы, системы гемостаза, ге- ны, регулирующие функцию эндотелия и метаболизм липидов, гены воспалительного ответа, программиро- ванной клеточной смерти [7, 8]. Патофизиологические механизмы повреждения головного мозга Принципиальное значение для улучшения помощи пациентам с острыми НМК имели работы по изучению патофизиологических изменений в острейшем перио- де ишемического и геморрагического инсульта. Результаты экспериментальных и клинических ис- следований при ишемическом инсульте позволили установить универсальные закономерности реагиро- вания ГМ на ишемию и одновременно показать, что процесс церебральной ишемии во многом индивидуа- лен, и особенности его течения, включая обратимость ишемического поражения, определяются фоновым со- стоянием метаболизма ГМ, индивидуальной устойчи- востью к гипоксии, статусом и реактивностью ней- роиммуноэндокринной системы, соматической пато- логией. Показано отсутствие прямого тождества между острой фокальной церебральной ишемией, подразу- мевающей последовательность и потенциальную об- ратимость метаболических изменений в ткани ГМ, и инфарктом мозга - сформировавшимся морфологи- ческим очагом. Область ГМ с наиболее значительным снижением кровотока (менее 15-20 мл на 100 г/мин) становится необратимо поврежденной через 5-8 мин после появления первых клинических симптомов. В то же время на протяжении нескольких часов, а иногда и дольше, по периферии этой зоны сохраняется ишеми- зированная, но живая ткань - зона ишемической полу- тени, а также зона доброкачественной олигемии, в ко- торой на более низком уровне сохранен метаболизм и присутствуют лишь функциональные изменения [9]. Эта зона гетерогенна в пространственном и времен- ном отношении, и длительность ее существования ин- дивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода (терапевтическое окно), в тече- ние которого лечебные мероприятия наиболее эффек- тивны [10]. Возникновение гемодинамических нару- шений приводит к запуску многоступенчатых биохи- мических реакций - «патобиохимического каскада», имеющих определенную временную последователь- ность. Важно, что каждый этап ишемического каскада может быть потенциальной мишенью для терапевти- ческих воздействий. При геморрагическом инсульте исследования, вы- полненные в последние годы, указывают, что разрыв сосуда и выход крови за его пределы запускают каскад событий, имеющих временную и пространственную характеристику [11, 12]. Экспериментальные исследования на разных моделях геморрагического инсульта свидетельствуют, что в каскаде событий, происходя- щих после выхода крови из разорвавшегося сосуда, большая роль придается процессам, связанным с лизи- сом эритроцитов, окислением железа до трехвалент- ного состояния и превращением оксигемоглобина в деокси- и метгемоглобин и гемосидерин. Показано, что продукты трансформации гемоглобина оказывают патологическое влияние на вещество ГМ. Гемоглобин активирует перекисное окисление мембран липидов и приводит к гибели нейронов и глии в культуре, оксиге- моглобин способствует развитию сосудистого спазма, кроме того, запускает процессы апоптоза [13, 14]. В зо- не, окружающей гематому, возникает воспалительная реакция. Все эти процессы приводят к повреждению нейронов, глии, эндотелиоцитов, усилению отека, на- рушению нормального функционирования гематоэн- цефалического барьера [15]. Одним из наиболее значимых событий после выхода крови за пределы сосуда является возникновение отека ГМ. Предполагается, что в его развитии и динамике принимает участие ряд факторов, в частности: колеба- ния гидростатического давления, ретракция сгустка, активация каскада коагуляции и выработка тромбина, лизис эритроцитов с выходом из них гемоглобина. Од- ним из наиболее значимых факторов является актива- ция каскада коагуляции [16]. В клинических исследова- ниях, в частности, в международном исследовании по использованию стрептокиназы и активатора тканево- го плазминогена было показано, что отек ГМ при кро- воизлиянии как осложнение ТЛТ при инфаркте мио- карда значительно меньше у пациентов, у которых причиной инсульта была ТЛТ, чем у пациентов со спон- танными гематомами [17]. Тромбин, по данным экспе- риментальных исследований, вызывает выраженный отек ГМ. Назначение же специфического ингибитора тромбина - гирудина уменьшает степень отека при экспериментальном геморрагическом инсульте у крыс [18]. Существенное значение для формирования и под- держания перифокального отека имеет гемоглобин. Экспериментальные исследования показывают, что введение гемоглобина и продуктов его превращения (гемина, железа и билирубина) в ГМ вызывает форми- рование выраженного отека уже в течение первых 24 ч заболевания. Ингибирование гемоксигеназы приводит к уменьшению гемоглобининдуцированного отека. Выход ионов железа из молекулы гемоглобина стиму- лирует образование свободных радикалов, оказываю- щих повреждающее действие на нейроны и клетки глии [19]. В целом важным итогом исследований по изучению острейшего периода церебрального инсульта явилось понимание гетерогенности причин и патофизиологи- ческих механизмов, приводящих к развитию ишеми- ческого и геморрагического инсульта, и обоснование необходимости оказания неотложной экстренной по- мощи [20]. Вопросы ведения пациентов с церебральным инсультом Ведение больных в острой стадии включает сочета- ние организационных и лечебных мероприятий. В на- шей стране разработана и внедрена система этапной помощи пациентам с церебральным инсультом, кото- рая включает: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспан- серный этап [20, 21]. Этап интенсивной терапии Основными задачами этапа интенсивной терапии являются восстановление кровотока в зоне ишемии, решение вопроса о нейрохирургическом лечении у лиц с геморрагическим инсультом и в отдельных случаях у пациентов с ишемическим инсультом, цитопро- текция, проведение недифференцированного (базис- ного) лечения, предупреждение и лечение осложне- ний инсульта [20, 22]. Дифференцированная терапия Ишемический инсульт При ишемическом инсульте экспериментальные исследования показали, что возвращение крови в ишеми- зированную зону не всегда приводит к полной норма- лизации локального мозгового кровотока. Даже спустя всего 5 мин после дебюта ишемии в зоне ишемической полутени возникают нарушения перфузии церебраль- ной ткани: избыточная перфузия (гиперемия), которая может сменяться постишемической гипоперфузией вследствие выраженных нарушений микроциркуля- ции, вызванных высвобождением вазоактивных и про- воспалительных метаболитов [23]. Чем продолжитель- нее дореперфузионный период, тем меньше возмож- ность быстро нормализовать микроциркуляцию в ишемизированной зоне и тем выше риск дополнитель- ного реперфузионного повреждения церебральной ткани: окислительного, обусловленного включением кислорода в процессы свободнорадикального окисле- ния, и осмотического, вызванного нарастанием цито- токсического отека вследствие избытка воды и осмо- тически активных веществ. В большинстве случаев це- лесообразность реперфузии сохраняется в пределах 3-6 ч, затем значительно нарастает риск не только ре- перфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений [24]. Анализ исследований по изучению эффективности системного тромболизиса у пациен- тов с ишемическим инсультом показывает, что у боль- ных, которым лечение проводилось в течение 3 ч после развития инсульта, ТЛТ эффективнее, чем плаце- бо, в отношении снижения смертности или улучшения функционального исхода. Таким образом, системная ТЛТ с началом лечения в первые 3 ч от развития забо- левания и при отсутствии противопоказаний в настоя- щее время является эффективным методом лечения ишемического инсульта. В то же время необходимо от- метить, что с учетом временного фактора и иных ограничений не более 10-15% больных имеют показа- ния для проведения системной ТЛТ. Наряду с системным тромболизисом в специализи- рованных центрах выполняется селективный (внутри- артериальный) тромболизис и/или тромбоэкстрак- ция. Селективный тромболизис и тромбоэкстракция могут проводиться в течение более длительного пе- риода времени после развития ишемического инсуль- та, и к настоящему времени установлено, что внутри- артериальное введение тромболитических препаратов в течение первых 6 ч после заболевания сопровождает- ся восстановлением кровотока по средней мозговой артерии у ~65-70% больных [25, 26]. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной. Дисбаланс в системе гемостаза выявляется практи- чески при всех подтипах ишемического инсульта и связан с разными механизмами активации системы гемостаза [27], что служит основанием для диффе- ренцированного назначения антиагрегантных и ан- тикоагулянтных препаратов. Одним из наиболее сложных вопросов является назначение прямых ан- тикоагулянтов. Гепарин может быть назначен в тече- ние первых 3-5 дней заболевания в суточной дозе до 10 000-15 000 ЕД под контролем лабораторных по- казателей, прежде всего активированного частично- го тромбопластинового времени (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза) [28]. Важно отме- тить, что биологическая активность гепарина зави- сит от плазменного ингибитора протеаз - антитром- бина III. Именно поэтому при дефиците антитромбина III рекомендуется одновременно с гепарином вво- дить плазму. В отдельных случаях при обширном ишемическом повреждении и развитии выраженного и нарастающе- го отека пораженного полушария или мозжечка не- обходимо выполнять декомпрессионную краниото- мию для сохранения жизни больного. Геморрагический инсульт При геморрагическом инсульте результаты рандомизированных исследований по анализу итогов хирурги- ческого и консервативного лечения больных с внутри- мозговыми кровоизлияниями не выявили достовер- ных различий [29, 30]. Все это обусловливает актуаль- ность дальнейшего изучения возможностей патогене- тической терапии. Наряду с профилактикой и лечени- ем отека ГМ, контролем артериального давления (АД) и другими жизненно важными функциями в настоящее время повышенный интерес отмечается к разработке цитопротективной, антиоксидантной и хелатирую- щей терапии. Экспериментально и в отдельных клинических груп- пах изучены эффекты ряда препаратов, обладающих комплексным цитопротективным, антиоксидантным и хелатирующим действием. Показано цитопротектив- ное и антиоксидантное влияние ганалоксона, дефе- роксамина, клометиазола [31-33]. В РФ одним из таких изучаемых природных препа- ратов, обладающих антиоксидантным и хелаторными свойствами, является гистохром [34]. Гистохром отно- сится к хиноидным пигментам - веществам, имеющим высокую антиоксидантную активность. Он нейтрали- зует основные инициаторы неферментативного про- цесса окисления мембранных липидов - катионы же- леза, накапливающиеся в зоне ишемического повреж- дения ткани, и сдерживает образование продуктов пе- рекисного окисления липидов [35]. При экспериментальном геморрагическом инсульте отмечено его положительное влияние на динамику отека и выраженность перифокальной воспалитель- ной реакции. Кроме этого, у животных основной груп- пы отмечалось меньшее количество некротизирован- ных нейронов и глиальных клеток, особенно начиная со 2-го дня заболевания [36]. Опережающее уменьше- ние неврологических нарушений в группе животных, получавших гистохром, начинало выявляться уже че- рез 12 ч и достигало наибольших различий с конт- рольной группой к 24-72 ч, т.е. к тем срокам, на кото- рые приходится развитие перифокального отека, пре- имущественно обусловленное образованием свобод- ного железа и усилением окислительного стресса [12]. Недифференцированная терапия Необходимой составляющей комплекса лечебных мероприятий на этапе интенсивной терапии является недифференцированная (базисная) терапия, направ- ленная на поддержание жизненно важных функций ор- ганизма [20]. Основные ее направления включают кор- рекцию дыхательной, сердечно-сосудистой деятельно- сти, кислотно-ocновного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, профилактику и лече- ние внутричерепной гипертензии и отека ГМ, вегета- тивно-трофических расстройств и иных осложнений. Одним из важнейших направлений недифференци- рованной (базисной) терапии является поддержание адекватного уровня артериального давления (АД). При ишемическом инсульте быстрое и значительное пони- жение АД приводит к ухудшению мозгового кровотока и способствует расширению очага ишемического по- вреждения. Многоцентровые исследования, выполнен- ные в Европе и Северной Америке, показывают, что в острейшем периоде ишемического инсульта систоли- ческое и диастолическое АД должно поддерживаться на 15-20 мм рт. ст. и 5-10 мм рт. ст., соответственно, выше цифр, оптимальных для больного [37]. Ограниче- нием к поддержанию высоких цифр АД может быть планируемая ТЛТ. Более сложным является определение оптимального уровня АД у пациентов с геморрагическим инсультом. В этих случаях необходимо учитывать уровень АД, пред- шествовавший заболеванию, размеры гематомы, воз- раст больного, внутричерепное давление. Исследования по определению оптимального уровня АД при геморра- гическом инсульте немногочисленны. В ряде исследова- ний показано, что уровень АД прямо коррелирует с раз- мерами гематомы и внутричерепным давлением, одна- ко достаточно сложно определить, является ли повыше- ние АД причиной увеличения объема гематомы, или, на- против, увеличение объема гематомы и повышение внутричерепного давления приводят к повышению АД [38, 39]. В целом рекомендуется поддерживать уровень систолического АД<150-160 мм рт. ст. или уровень среднего АД<120-125 мм рт. ст. Восстановительная терапия Начиная с первых часов заболевания, большое значение имеет восстановительная терапия, направ- ленная на улучшение пластичности здоровой ткани, активацию образования синаптических связей, уве- личение плотности рецепторов. Данные функциональ- ной магнитно-резонансной томографии указывают, что в процесс реорганизации могут вовлекаться не только области, непосредственно прилегающие к оча- гу поражения, но и расположенные на отдалении [40]. Необходимо отметить, что церебральный инсульт са- мостоятельно является мощным фактором, активизи- рующим процессы пластичности. Однако возмож- ность компенсации в значительной степени зависит от локализации и объема очага поражения, возраста больного, степени сосудистой мозговой недостаточ- ности, предшествовавшей инсульту [41]. Кроме этого, с возрастом происходит снижение пластических воз- можностей ГМ. Все это обусловливает необходимость максимально раннего проведения разноплановой реа- билитационной терапии. Одним из ее важных направ- лений является медикаментозная терапия, предусмат- ривающая назначение препаратов, обладающих тро- фическими и модуляторными свойствами и усиливаю- щих регенераторно-репаративные процессы. Перспективной становится разработка методов кле- точной терапии, и экспериментальные исследования показывают возможные направления для использова- ния эмбриональных и стволовых клеток и клеток ней- ронального происхождения в лечении заболеваний нервной системы в целом и цереброваскулярной пато- логии в частности [42]. В то же время необходимо от- метить, что менее 1% описанных экспериментальных феноменов, касающихся биологии стволовых клеток, нашли применение в клинической медицине, и между важнейшими открытиями в области биологии стволо- вых клеток и их внедрением в клиническую практику сохраняется огромная дистанция [43]. В качестве наиболее перспективных направлений предупреждения инсульта и лечения больных, уже пе- ренесших его, видятся выявление групп населения, имеющих максимальный риск развития цереброваску- лярной патологии («группы высокого риска»), оптими- зация и индивидуализация лекарственной и немедика- ментозной профилактики среди этого контингента. Особое внимание привлекает изучение индивидуаль- ных генетических особенностей, что позволяет диф- ференцированно подходить к проведению фармако- терапии и реабилитационных мероприятий [44, 45].

About the authors

E. I Gusev

M. Yu Martynov

Email: m-martinov@inbox.ru

P. R Kamchatnov

A. N Yasamanova

I. A Shchukin

T. I Kolesnikova

References

Supplementary files