Nosocomial fever

Abstract

In this paper, a detailed analysis of the causes of fever of unknown origin, developing in a patient during the in-hospital stay, or so-called nosocomial fever is presented. We discuss the definition and various criteria. Also the data of domestic and foreign studies performed in and by medical institutions in different fields is presented.

Full Text

П ребывание больного в стационаре, независимо от оправданности госпитализации, может быть сопряжено с целым рядом негативных послед- ствий в виде разных ситуаций, возникающих помимо основного заболевания. При этом речь идет фактически о типичной ятрогенной патологии, что позволяет обо- значать подобные ситуации как госпитальные ятроге- нии [1], одним из проявлений которых являются нозо- комиальные лихорадки (НЛ), выделенные в отдельную группу среди всех лихорадок неясного генеза (ЛНГ) [2]. Дефиниция, критерии, эпидемиология Термин «нозокомиальные» происходит от греч. nosokomeo - ухаживать за больными и от лат. nosocomium - больница. Дефиниция и критерии НЛ остаются на сегодняшний день неоднозначными и нуждаются в уточнении и стандартизации. Это касается, прежде все- го, порога величины температуры, места ее измерения (аксиллярная, оральная, ректальная), сроков возникно- вения после госпитализации и длительности лихорад- ки. Отсутствие общепринятых критериев не может не оказывать влияния на результаты эпидемиологических исследований, согласно которым частота НЛ колеблет- ся в широких пределах - от 2 до 31% [3], что, вероятно, обусловлено использованием разных подходов и кри- териев для включения больных в группу НЛ. В самых первых сообщениях по данной проблеме НЛ стали обозначать клинические ситуации, характери- зующиеся повышением температуры тела до 38°С и вы- ше у больных, пребывающих в лечебных учреждениях не менее 48 ч до регистрации повышенной температу- ры тела [4]. Согласно другой дефиниции НЛ опреде- ляется как повышение оральной температуры до 38,1°С и выше у больных, находящихся в стационаре не менее 24 ч при нормальной температуре в течение 7 дней до момента ее повышения [5]. Такие же критерии НЛ были использованы в более поздних публикациях [6]. Пред- лагалось также квалифицировать ситуацию как НЛ в случаях оральной температуры выше 38°С, регистри- руемой через 48 ч от момента госпитализации по мень- шей мере дважды на протяжении 2 сут [3]. В дальней- шем температурным порогом для трактовки ситуации как НЛ было предложено считать температуру до 38,3°С и выше у пациентов, госпитализированных без призна- ков инфекции и при неясности причины лихорадки после 3 дней стационарного обследования, включая 2-дневные бактериологические исследования [7]. Информация относительно НЛ, основанная на прин- ципах доказательной медицины, довольно скудная, в чем убеждает одна из публикаций по данной проблеме [8]. В этой статье сделана попытка систематизировать публикации за период с 1988 по 2004 г., посвященные НЛ, и дать критический анализ методологии проводи- мых исследований по данной клинической проблеме. На основании тщательного анализа было отобрано 7 из 1 тыс. исследований, отвечающих критериям включе- ния для последующей анализа (табл. 1). Как видно из табл. 1, были проанализированы ре- зультаты, полученные при исследованиях гетероген- ной популяции пациентов (возраст больных, характер патологии, коморбидность и др.), находящихся в меди- цинских учреждениях разного профиля (отделения общего профиля, университетские клиники, гериатри- ческие учреждения и др.), при использовании разных дизайнов исследования, критериев НЛ и информатив- ности выполненных диагностических методов, вери- фицирующих причины НЛ. Из 7 исследований только в 4 анализировали исклю- чительно НЛ [3, 5, 9, 10], в то время как 3 других включали также пациентов с внебольничной лихорад- кой [4, 11, 12]. Температурный порог у больных, включенных в ана- лиз, колебался от оральной температуры выше 37,4°С [11] до температуры, превышающей 38,3°C при ректаль- ном измерении [12]. Число измерений температуры для констатации НЛ было также неодинаковым: в 2 иссле- дованиях выполнялось два измерения [3, 4], а в 5 других ограничивались одним [5, 6, 9, 10]. Обращает внимание широкий диапазон сроков регистрации повышения Таблица 1. Данные 7 исследований больных с НЛ [8] Авторы исследования Дизайн исследования Комментарии Частота и этиология НЛ, % Предикторы инфекционной этиологии НЛ Назначение антибиотиков при возникновении НЛ, % M.Arbo и соавт., 1992 [3] Проспективное,«случай-контроль», университетский госпиталь (1989-1991 гг.) Только НЛ Инфекции - 56 СД Инфекции - 67 Неинфекционные причины - 25 Tемпература>38,7°C Неинфекционные причины - 31 Без диагноза - 19 Лейкоциты>10¥109/л J.McGowan и соавт., 1987 [4] Ретроспективный обзор, городские больницы (1975 г.) Обзор данных, полученных за 1975 г., для других целей Инфекции - 45 Нет данных Нет данных Неинфекционные причины - 4 Без диагноза - 21 G.Filice и соавт., 1989 [5] Проспективный,«случай-контроль» (1983-1984 гг.) Только НЛ Инфекции - 67 Нет данных Инфекции - 82 Неинфекционные причины - 40 Неинфекционные причины - 55 Без диагноза - 2 C.Trivalle и соавт., 1998 [9] Проспективный, французские гериатрические отделения (1995 г.) Только НЛ Инфекции - 74 Число инвазивных процедур Инфекции - 92 Неинфекционныепричины -14 Без диагноза -12 Неинфекционные причины - 29 K.Ueno и соавт., 1998 [10] Проспективный, японские гериатрические отделения(1994-1995 гг.) Только НЛ Инфекции - 70 Нет данных Нет данных Неинфекционные причины - 3 Без диагноза - 27 D.Borи соавт., 1988 [11] Проспективный,университетский госпиталь Включены случаивнебольничной лихорадки Инфекции - 37 Максимальная температура - 38,9°С по отношению к 38,3°C Нет данных Неинфекционные причины - 52 Без диагноза - 11 A.Bossink и соавт., 1999 [12] Проспективный, голландский университетский госпиталь (1994-1995 гг.) Оценка факторов риска бактериальной этиологии лихорадки Инфекции - 65 Наивысший пик температуры и показателей количества лейкоцитов Нет данных температуры с момента поступления в стационар для определения ее как НЛ (от 24 ч до 7 дней) и разная дли- тельность безлихорадочного периода (5 или 7 дней) до госпитализации [4, 9, 10]. Клиническое значение лихорадки у стационарных больных может быть разным в зависимости от ситуа- ции. Так, например, однократное повышение темпера- туры тела до 38°С у больного после неосложненной аб- доминальной операции не требует дополнительных исследований. С другой стороны, повышение темпера- туры до 38°С и выше у пожилого больного с развитием необъяснимого делирия требует тщательного обследо- вания в первую очередь для исключения инфекцион- ной природы НЛ. Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней к лихорадящим больным следует относить лиц с температурой тела 38,3°С и вы- ше [13], а для опухолевых больных с нейтропенией ли- хорадкой считается оральная температура 38,3°С и вы- ше при однократном измерении или температура 38°С, сохраняющаяся более 1 ч [14]. В целях стандартизации исследований пациентов с НЛ предлагается считать оптимальным температурный порог, принятый для больных нейтропенией, т.е. 38,3°С и выше. Относительно места измерения температуры тела также нет стандартного подхода. В американских ру- ководствах по ведению тяжелых больных не рекомен- дуется проводить аксиллярное измерение температу- ры [13]. Предлагается по возможности оценивать пре- имущественно оральную температуру [8]. В одном ис- следовании было обращено внимание на ошибочные считывания показателей с тимпанического термомет- ра [15]. Для анализа лихорадочных стационарных больных необходимо избегать включения в исследова- ние пациентов с наличием лихорадки перед госпита- лизацией и тем более с подозрением на инфекцию. Оправданно включение в исследование больных с афебрильным 5-дневным периодом до и по меньшей мере 48-часовым пребыванием в стационаре до повы- шения температуры. Выделение НЛ в особую группу ЛНГ было оправдан- но в связи с некоторым различием в структуре причин лихорадок, обусловленных пребыванием больных в стационаре, в отличие от «классических» ЛНГ, риском внутрибольничных инфекций, многочисленными ди- агностическими исследованиями, в том числе инвазив- ными, оперативными вмешательствами, массивной ле- карственной терапией и другими потенциально ятро- генными факторами. Риск летальности при заболева- ниях, проявляющихся НЛ, в 4 раза выше по сравнению с контрольной группой больных без лихорадки [5]. Клинические проблемы, которые возникают у боль- ных с НЛ, находящихся нередко в тяжелом состоянии, требуют от врача принятия решений относительно но- вого витка диагностических исследований и тактики ведения данной категории пациентов. Прежде всего это касается направления диагностического поиска и терапевтической тактики (оправданность и показания к антибактериальной терапии, выбор антибактериаль- ного препарата, эскалация неантибактериального лечения и др.). Основные причины и факторы риска Среди причин НЛ могут быть выделены следующие группы заболеваний, которые необходимо исключать у пациентов с НЛ (табл. 2). Спектр заболеваний при НЛ принципиально не отличается от такового у больных «классическим вариантом» ЛНГ [16], однако удельный вес каждого из них в структуре причин этих двух вари- антов ЛНГ может быть разным. К основным факторам риска НЛ относят [17]: пребывание в стационаре более 24 ч; пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); наличие назогастрального и эндотрахеального зон- дов; хирургические операции; наличие мочевого катетера; наличие внутрисосудистых катетеров; медикаментозную терапию (антибиотики, в том чис- ле вызывающие инфекцию C. difficile, другие препара- ты); пролежни; недержание кала; фоновые заболевания (застойная сердечная недоста- точность, цереброваскулярная болезнь, злокаче- ственные опухоли, диабетическая стопа, алкого- лизм); тромбозы глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии; трансфузионную терапию; прочие (некалькулезный холецистит, тиреоидит, ал- когольная и лекарственная абстиненция, надпочеч- никовая недостаточность, панкреатит). Если в большинстве случаев НЛ возникает как ре- зультат истинной ятрогенной патологии (внутриболь- ничные инфекции, оперативные вмешательства, инва- зивные диагностические исследования, лекарствен- ная терапия и др.), то в других ситуациях НЛ оказыва- ется проявлением коморбидности (чаще злокаче- ственные опухоли, системные васкулиты) у больных с другими ранее установленными заболеваниями (ише- мическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, патология желудочно-кишечного тракта и др.), явившимися поводом для стационарного лечения. Наличие подобной коморбидной патологии могло не вызывать подозрений до госпитализации ли- бо в связи с атипичным течением заболевания, либо вообще из-за отсутствия симптоматики, появившейся только в больничных условиях, возможно, в ряде слу- Таблица 2. Основные причины НЛ Основные причины НЛ Характер патологического процесса Инфекции различной локализации и клинических форм Внутрибольничные пневмонии, ИМП, синуситы, раневая инфекция, кишечная инфекция (Clostridium difficile), сепсис Злокачественные опухоли Различная локализация, чаще - легкое, печень, почки Диффузные заболевания соединительной ткани Системная красная волчанка, узелковый артериит, ревматическаяполимиалгия и др. Тканевые некрозы мягких тканей Пролежни, гематомы (падения, врачебные манипуляции и др.),послеоперационный период Ишемические некрозы Кишечник, миокард, конечности Лекарственные лихорадки Медикаменты, трансфузии крови Инородные тела Внутрисосудистые катетеры, назогастральные и эндотрахеальные зонды, пейсмекеры Прочие причины Тромбозы глубоких вен, легочная эмболия, тиреоидиты, панкреатиты, надпочечниковая недостаточность, патология, не выявленная в предоперационном периоде чаев ятрогенно спровоцированной (обследования, ле- карственная терапия и др.). Инфекции Расшифровка причины НЛ представляется для врача трудной, не всегда разрешимой задачей. Основная ди- агностическая проблема заключается в разграниче- нии инфекционной и неинфекционной природы НЛ, поскольку это определяет тактику ведения пациентов. В большинстве анализируемых исследований инфек- ционная патология является основной причиной НЛ при всей неоднозначности критериев, гетерогенно- сти контингента больных и возможностей верифика- ции причин НЛ. При трактовке НЛ как инфекционной принято ориентироваться на дефиницию нозокоми- альной инфекции [18]. Селективные факторы риска инфекционной этиологии В обзоре, посвященном частоте, причинам и факторам риска НЛ [8] инфекционная природа НЛ регистри- ровалась в широком диапазоне - от 37 до 74% случаев. Предикторами бактериальной инфекции у больных НЛ являются: наличие сахарного диабета (СД), артери- альной гипертензии, пребывание в стационаре более 10 дней до появления лихорадки, максимальная темпе- ратура выше 38,7°С, катетеризация мочевого пузыря, лейкоцитоз свыше 10¥109/л при количестве нейтро- филов выше 75%. При этом, чем выше максимальные цифры температуры тела и лейкоцитов в крови, тем более вероятна инфекционная этиология НЛ [3]. Среди верифицированных причин НЛ у 183 больных, находящихся в клинике внутренних болезней и афеб- рильных в течение недели до госпитализации, разные формы инфекции были диагностированы в 75,4% слу- чаев [5]. При исследовании 100 пациентов с НЛ инфек- ционная причина лихорадки диагностирована в 56%, причем бактериальная и небактериальная инфекции составляли 51 и 5% соответственно [3]. В одном из ис- следований [19] анализировали состояние 141 больно- го с НЛ, определяемой как повышение температуры 38,3°С и выше после 2-го дня госпитализации, в отсут- ствие лихорадки при поступлении и неясности диагно- за после обследования в течение 3 дней, включая 2-дневное микробиологическое исследование. Опера- тивному вмешательству за 30 дней до проведения кон- сультации врачом-инфекционистом по поводу лихо- радки, длительность которой составляла в среднем 15,7 дня, подвергались 65,8% пациентов. Инфекции бы- ли выявлены у 34,8% больных. Среди инфекционных причин НЛ наиболее часто встречались инфекции мочевыводящих путей (ИМП), пневмонии, синуситы, сепсис (бактериемия) [3, 5, 9, 10]. Инфекция мочевыводящих путей ИМП, по данным большинства публикаций, является наиболее частой формой инфекционной патологии среди пациентов с НЛ [3, 5, 9]. Таблица 3. Наиболее значимые факторы риска [29] Фактор риска ОШ (95% ДИ) Сердечно-легочная реанимация 5,13 (2,14-12,26) Длительная седация 4,40 (1,83-10,59) Экстренная интубация 7,6 (2,51-12,24) ИВЛ>48 ч 3,7 (1,98-11,04) Оценка по шкале комы Глазго менее 900 баллов 6,78 (2,12-10,68) Аспирация 9,2 (2,28-12,44) Оперативное вмешательство 4,2 (2,16-11,92) Примечание. ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал. Факторами риска ИМП принято считать следующие: пожилой возраст больных; наличие мочевого катетера; сопутствующая (фоновая) патология (нефролитиаз, доброкачественная гиперплазия предстательной же- лезы, СД). Нозокомиальная пневмония Второй по частоте причиной НЛ является нозокомиальная пневмония (НП), занимающая третье место (15-18%) в структуре всех госпитальных инфекцион- ных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей [21-23] (табл. 3). Выделяют мно- жество причин, определяющих высокую частоту раз- вития нозокомиальной инфекции нижних дыхатель- ных путей [24-28], в их числе: пожилой возраст; бессознательное состояние; аспирация; экстренная интубация; длительная (более 48 ч) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); зондовое питание; горизонтальное положение; проведение операций и анестезии; острый респираторный дистресс-синдром; хроническая обструктивная болезнь легких. К числу формализованных диагностических крите- риев НП следует отнести: Появление на рентгенограмме «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких. Два из приведенных ниже признаков: лихорадка выше 38,3°С; бронхиальная гиперсекреция; • РаО2/FiО2<240. Два из приведенных ниже признаков: кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые ин- спираторная крепитация, влажные хрипы, бронхи- альное дыхание; лейкопения (<4,0¥109/л) или лейкоцитоз (>12,0¥109/л); палочкоядерный сдвиг (>10%); гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 поли- морфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении - 100). Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии в диаг- ностике НП оказываются не вполне надежными, осо- бенно у пациентов, находящихся на механической вентиляции. Сходную картину могут давать тромбоэм- болия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные геморрагии, острый респираторный дистресс-син- дром и др. Клинический диагноз НП в 10-29% случаев не находит подтверждения при аутопсии. С другой сто- роны, обнаруживаемая при аутопсии НП оказывается не распознанной при прижизненном клинико-рентге- нологическом обследовании в 20-40% случаев [30]. Антибиотикоассоциированная кишечная инфекция Описанный в 1935 г. C. difficile был выделен как нормальный компонент кишечной флоры у здоровых но- ворожденных, а его патогенная роль оставалась не- ясной до 1978 г., когда данный микроб был идентифи- цирован как причина антибиотикоассоциированного псевдомембранозного колита. Среди инфекционных причин НЛ может быть ин- фекция, вызванная C. difficile или грибами Candida albi- cans. Инфекция, вызванная C. difficile, - одна из основ- ных причин антибиотикоассоциированной диареи (ААД) разной степени тяжести не только в стациона- рах, но и у амбулаторных пациентов. Особые трудно- Рис. 1. Риск инфекции, вызванной C. difficile, на фоне антибактериальной терапии [33]. Препараты Относительный риск (95% ДИ) Любой антацид 1,5 (1,2-1,8) Антагонисты Н2-рецепторов 1,4 (0,9-2,2) Блокаторы протонной помпы 1,6 (1,3-2,0) Любой антибиотик 10,6 (8,9-12,8) Тетрациклины 1,1 (0,1-8,6) Триметопримсульфаметоксазол 1,2 (0,4-3,3) Другие антибиотики 1,7 (0,4-6,8) Макролиды 3,9 (2,5-5,9) Левофлоксацин 4,1 (2,4-7,1) Пенициллины 4,3 (2,8-6,4) Ципрофлоксацин 5,0 (3,7-6,9) Моксифлоксацин 9,1 (4,9-17,0) Цефалоспорины 14,9 (10,9-20,3) Гатифлоксацин 16,7 (8,3-33,6) Клиндамицин 31,8 (17,6-57,6) Уменьшение риска инфекции Увеличение риска инфекции 0,1 1,0 10,0 100,0 ОШ (95% ДИ) сти при распознавании клостридиальной инфекции могут возникать в случаях, когда отсутствует диарея и лихорадка является основным (преобладающим) кли- ническим проявлением [31]. О вероятности клостриди- альной инфекции могут свидетельствовать следующие клинико-лабораторные признаки [32]: возникновение диареи через 6 и более дней после на- значения антибиотиков; пребывание в стационаре более 15 дней; наличие лейкоцитов в кале; неоформленный стул; использование цефалоспориновых антибиотиков. Диагностика C. difficile-инфекции базируется на обнаружении в кале лейкоцитов и токсинов C. difficile с помощью иммуноферментного метода, повышающего чувствительность данного теста. Основным фактором риска данной инфекции яв- ляется лечение антибиотиками и цитостатическими препаратами, что следует учитывать в процессе диаг- ностического поиска у больных НЛ. При антибактери- альной терапии наибольший риск клостридиальной инфекции отмечается при назначении клиндамицина, гатифлоксацина, цефалоспоринов, моксифлоксацина (ОШ 31,8; 16,7; 14,9; 9,1 соответственно при ДИ 95%) (рис. 1). Риск развития и показатель частоты ААД стали ис- пользоваться как один из критериев выбора антибакте- риального препарата с учетом способности некото- рых из них вызывать подобное осложнение [34]. Инфекции мягких тканей В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеопера- ционные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) достигает 36% в Европе [35], в России - 24% [36]. Летальность при таких заболеваниях, как некротиче- ские инфекции, доходит до 50% и более. Инфекции ко- жи и мягких тканей обычно являются самостоятель- ным заболеванием или следствием каких-либо меха- нических повреждений, хирургических манипуляций и вызываются широким спектром бактериальных мик- роорганизмов. Реже подобные инфекции возникают спонтанно, когда возникают проблемы своевременной диагностики и лечения. Инфекции кожи и мягких тка- ней являются обычно бактериальными и во многих случаях полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе, - это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (S. pyogenes и в меньшей степени - стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и ана- эробные микроорганизмы (Bacteroides fragilis и Clostri- dium spp.) [4]. S. аureus является наиболее актуальным в большинстве случаев инфекций кожи и мягких тканей. Инфекции, вызванные метициллинрезистентными штаммами S. aureus (MRSA), имеют важное медицин- ское и социальное значение, так как сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших мате- риальных затрат на лечение [37]. В стационарах Рос- сии частота MRSA в последние годы постоянно уве- личивается и в среднем составляет 65%, хотя отме- чаются существенные различия в величине этого пока- зателя между отдельными учреждениями (от 5 до 90%). Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в ОРИТ, отделениях травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии. Факторами риска MRSA-инфекций являются [38, 39]: предшествующая госпитализация; лечение b-лактамными антибиотиками; черепно-мозговая травма; ИВЛ; внутрисосудистые катетеры; назофарингеальное носительство MRSA. Пролежни Пролежни - ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом (decubitus ulcers), дли- тельно подвергающихся непрерывному давлению из- вне, с развитием целлюлита. Пролежни возникают в среднем у 6% госпитализированных пациентов (3-17%) и остаются одной из ведущих причин инфек- ций у пациентов, длительно находящихся в стациона- ре [40]. Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикробную этиологию, при этом наиболее частыми возбудителями являются стрепто- кокки, S. aureus, Enterobacteriaceae, возможна этиологическая роль анаэробных микроорганизмов. К факто- рам, влияющим на развитие пролежней, относятся: нарушение осязания; недержание мочи; повышенные температура тела и потоотделение; избыточная масса тела; длительная иммобилизация; пожилой возраст; назначенная терапия; сопутствующие заболевания (диабет), психическое состояние и др. У больных c НЛ пролежни следует рассматривать как потенциальный источник нозокомиальной бактерие- мии и сепсиса. Инфицированные пролежни иногда приводят к развитию септического тромбофлебита, целлюлита, глубокого некроза тканей и фасций, остео- миелита. В клинических исследованиях было показано, что у больных бактериемией инфицированные про- лежни являлись источником бактериемии в 1/2 случаев. Общая частота летальных исходов оказалась равной 55%, а показатель атрибутивной летальности составил приблизительно 25% [40]. Инфекции, связанные с сосудистыми катетерами НЛ, связанная с наличием сосудистых катетеров, может развиваться в результате местной инфекции или воспаления в месте катетеризации, системной инфек- ции, реже - вследствие аллергической реакции на хи- мические вещества, импрегнирующие катетер. Инфек- ции, связанные с сосудистыми катетерами, вызываются микроорганизмами, колонизирующими сосудистые ка- тетеры [41]. Риск катетерассоциированного сепсиса определяется типом и местом катетеризации, техникой постановки катетера, частотой катетеризации, длитель- ности нахождения катетера, клинической ситуацией (ожоги, длительная антибактериальная терапия) [6]. Неинфекционные причины Неинфекционные причины НЛ регистрировались в интервале от 3 до 52% случаев [3-5, 9-12]. В качестве неинфекционных причин НЛ называют лечебные воз- действия: трансфузии компонентов крови, растворов, медикаментозную терапию. Причинами НЛ могут быть наличие злокачественной опухоли, клинически мани- фестирующейся в стационаре, а также развитие ише- мических синдромов (инфаркт миокарда, тромбоэм- болия легочной артерии и др.) [3, 9, 10]. По данным G.Filice и соавт., среди неинфекционных причин из 123 больных с НЛ у 15 имел место неинфекционный воспалительный процесс [5], у 12 выявлены злокачественные опухоли, 8 - ишемические синдро- мы, у 3 пациентов НЛ была следствием диагностиче- ских процедур. Умерли 34 больных с НЛ, в то время как среди контрольной группы (123 пациента без НЛ) умерли только 8. Реальный вклад НЛ в танатогенез больных отмечался у 26. Реанимационные мероприя- тия были неоправданны у 32 больных с НЛ и у 12 в контрольной группе, что свидетельствовало о тяжести состояния и некурабельности этих пациентов. Подчер- кивается, что возникновение НЛ, расцениваемой как новое лихорадочное состояние, является плохим про- гностическим признаком, требующим коррекции в ве- дении пациента. У большинства стационарных больных проводится массивная медикаментозная терапия. Подобная поли- прагмазия нередко является вынужденной, поскольку у многих из этих пациентов, особенно пожилого воз- раста, имеет место полиморбидность. Лекарственные препараты могут быть причиной лихорадки у 10% ста- ционарных больных, причем у 3-5% другие побочные эффекты медикаментозной терапии могут отсутство- вать [42]. Среди 141 больного с НЛ лекарственная при- рода лихорадки была верифицирована у 17% пациен- тов [19]. Среди других неинфекционных причин НЛ указывается на некалькулезный холецистит, тирео- идит, панкреатит, надпочечниковую недостаточность, отмену лекарственных препаратов, воздержание от приема алкоголя [43]. Послеоперационный период Одним из вариантов НЛ является лихорадка у больных в послеоперационном периоде, что ставит целый ряд диагностических проблем не только для хирургов, но и многих смежных специалистов. В данной ситуа- ции врач-интернист занимает важное место в диагно- стическом процессе и принятии решения о тактике ве- дения пациентов. В табл. 4 приведены основные при- чины лихорадки у больных в послеоперационном пе- риоде в зависимости от сроков после операции. В первые 2 сут после операции лихорадка может быть результатом непосредственного «хирургическо- го» повреждения тканей с высвобождением фосфоли- пидов из клеточных мембран и каскадом простаглан- диновых и цитокиновых реакций, приводящих к повы- шению температуры тела [45]. Редким, но серьезным послеоперационным ослож- нением, требующим неотложных лечебных мероприя- тий, являются некротизирующие инфекции мягких тканей (мионекрозы, фасциты), наиболее часто вызы- Таблица 4. Основные причины НЛ у больных в послеоперационном периоде [44] Дни после oперации Возможные причины лихорадки До 2-го дня АтелектазПосттрансфузионные реакции Злокачественная гипертермияСиндром стафилококкового токсического шокаНекротизирующие инфекции мягких тканей (Clostridium, Streptococcus группы А) Недиагностированные инфекции в предоперационном периоде 2-5-й дни НПКатетерассоциированная мочевая инфекция Катетерассоциированная бактериемия Лекарственная лихорадкаОтмена этанола и бензодиазепинов СинуситОдонтогенный абсцесс ПеритонитОстрая надпочечниковая недостаточность Свыше 5 дней Локальная инфекция операционного поля Некалькулезный холециститТромбоз глубоких вен Интраабдоминальные абсцессы ТромбофлебитКатетерассоциированная мочевая инфекция Катетерассоциированная бактериемия (септическая инфекция) НП Таблица 5. Ключевые признаки у больных с лихорадкой в послеоперационном периоде [44] Ключевой признак Особенности Вредные привычки Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков(особенно внутривенно) Лекарственная терапия до операции Стероиды, тиреотропные препараты, b-адреноблокаторы Медикаментозная терапия в предоперационном периоде Анамнестические данные Перенесенные заболевания (характер, тяжесть, длительность,осложнения)Аллергические заболевания (лекарственная аллергия) Фоновые заболевания (СД) Послеоперационный период Время возникновения лихорадкиНаличие дополнительных признаков (кожные высыпания, гипотония, общемозговая симптоматика и др.) Характеристика (детали) хирургической операции Вид операции Длительность операцииОперационный материал для микробиологического и гистологиче- ского исследованияХарактер заживления послеоперационной раны Тип заживления (первичное, вторичное и др.) Осложнения (кишечные; кровотечения) ваемые Clostridium perfringes, реже - другими формами или Streptococcus группы А. Клостридиальные мышеч- ные некрозы наблюдаются обычно в течение несколь- ких часов после операции, проявляются лихорадкой, сильными болями и могут распространяться за преде- лы операционной раны. Кожа над участками некроза гиперемирована, возможно образование геморрагиче- ских булл. Гнойное отделяемое обычно отсутствует. Наряду с мышечными некрозами известны некротизи- рующие фасциты, вызываемые Streptococcus и характе- ризующиеся развитием гипотензии, дыхательной и почечной недостаточности. К другим инфекционным причинам лихорадки в раннем послеоперационном периоде относится син- дром стафилококкового токсического шока, характе- ризующийся гипотензией, макулезными кожными вы- сыпаниями, десквамацией, олигурией, общемозговой симптоматикой. Характерна тяжесть состояния боль- ных при отсутствии изменений со стороны опера- ционной раны. Указанный синдром может наблюдать- ся после разных оперативных вмешательств, но наибо- лее часто эти сообщения касались операций на орга- нах лицевого черепа, в частности носа [46]. Одной из причин НЛ в раннем послеоперационном периоде, как считалось, может быть ателектаз, однако имеющиеся по этому вопросу данные противоречивы [47]. Прове- ден анализ имеющихся данных о связи между ателекта- зом и ранней послеоперационной лихорадкой, в кото- рый было включено 8 исследований с общим количе- ством 998 больных, оперированных по поводу заболе- ваний сердца, органов брюшной полости и челюстно- лицевой патологии. Лишь 2 исследования были посвя- щены непосредственно изучаемой проблеме, а в 6 дру- гих можно было получить достаточно информации. Только в одном исследовании была доказана достовер- ная причинно-следственная связь между послеопера- ционным ателектазом и лихорадкой, в то время как в остальных исследованиях подобной связи не было вы- явлено. Таким образом, по данным метаанализа не бы- ло получено доказательства о связи между развитием ателектаза и ранней послеоперационной лихорадкой. Более того, остается неясным, может ли ателектаз сам по себе вызывать лихорадку [48]. Для окончательного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие иссле- дования, однако следует считать, что ателектаз являет- ся одним из важных факторов риска развития НП у послеоперационных больных. В более поздние сроки после операции причиной НЛ наряду с наиболее частыми инфекциями (НП, мочевая инфекция, интраабдоминальные абсцессы) может быть некалькулезный холецистит. Сообщалось о развитии данного осложнения у ожоговых больных, после травм, операций на сердце. В одном из обзоров было сообщено о 7 случаях некалькулезного холецистита среди 996 больных, подвергшихся реконструктивным операциям на аорте, причем наряду с лихорадкой у этих пациентов наблюдались признаки полиорганной дисфункции [49]. Очевидных факторов риска развития некалькулез- ного холецистита у послеоперационных больных уста- новить не удалось, однако было показано, что подобное осложнение чаще наблюдается среди больных с нали- чием полиорганной дисфункции, при продолжитель- ной легочной вентиляции и массивной трансфузион- ной терапии [44]. Некалькулезный холецистит следует заподозрить у больных с лихорадкой в послеопера- ционном периоде при наличии гипербилирубинемии и повышении активности трансаминаз. Нозокомиальные синуситы как причина НЛ обычно развиваются у послеоперационных больных с наличи- ем назогастрального или назотрахеального зондов, на- рушающих дренаж из синусов и способствующих мик- робной колонизации. Дополнительным фактором риска могут быть синуситы, имеющиеся у больных до операций. Частым этиологически значимым патоге- ном при нозокомиальных синуситах является Pseudo- monas aeruginosa, хотя не исключаются грамположи- тельные микроорганизмы и грибы. Среди неинфекционных причин послеоперацион- ных лихорадок, возникающих в разные сроки после операции, наиболее частыми следует считать злокаче- ственную гипертермию, лекарственную лихорадку, эн- докринные нарушения (острая надпочечниковая недо- статочность), тромбозы глубоких вен, прекращение приема алкоголя или отмена принимаемых до опера- ции бензодиазепинов [50]. При анализе возможных причин послеоперационной НЛ важное значение мо- гут приобретать анамнестические сведения о больном как до операции (социальный статус, сопутствующая патология, лекарственная терапия, предоперационная подготовка), так и в послеоперационном периоде (ха- рактер операции, длительность, вид анестезиологиче- ского пособия, интраоперационные осложнения и др.). Следует обращать внимание на имплантацию при операции «инородного материала»: сеток, тканевых и сосудистых протезов и др. (табл. 5). Пациенты ОРИТ Особые клинические ситуации представляют НЛ у больных, находящихся в ОРИТ, с учетом факторов рис- ка. Эти факторы включают тяжесть состояния пациен- тов, частые инвазивные методы исследования и лече- ния (сосудистые катетеры, ИВЛ, риск инфекций, мас- сивность антибактериальной терапии и др.), повышен- ный риск нозокомиальных инфекций. НЛ обычно счи- тается признаком прогностически тяжелых заболева- ний. Круг таких заболеваний у тяжелых больных, пребывающих в ОРИТ, является более ограниченным, чем среди пациентов во внебольничных условиях [51]. Но- зокомиальные инфекции среди больных ОРИТ реги- стрируются с частотой от 3 до 31%, причем имеется связь между длительностью пребывания в ОРИТ и раз- витием нозокомиальной инфекции [52]. Частота НП, ИМП и сепсиса по данным широкомас- штабного исследования, охватывавшего свыше 10 тыс. пациентов европейских ОРИТ, составила 46,9, 17,6 и 12% соответственно [53]. Приведенные данные следует принимать во внимание с некоторой осторожностью, поскольку наличие и характер инфекции верифициро- вались на основании «стандартных определений» Цент- ра по предупреждению и контролю заболеваний [18]. Между тем эти критерии нозокомиальных инфекций не всегда могут быть применимы к больным, находящимся в ОРИТ, с учетом специфической ситуации (вентиля- ционная поддержка, наличие мочевых катетеров и др.). Наиболее частыми инфекциями в ОРИТ являются НП, синуситы, сепсис, катетерассоциированные инфекции, причем мочевая инфекция среди пациентов ОРИТ за- нимает меньшее место в структуре ОРИТ-инфекций. Синусит. Одной из клинических форм инфекцион- ных НЛ у больных, находящихся в ОРИТ, является си- нусит, при этом основным фактором риска его разви- тия считается наличие назотрахеального или назо- гастрального зонда [55, 56, 20], что в том числе пред- ставляет немалые трудности в распознавании причин НЛ с учетом тяжести состояния таких пациентов, от- сутствия местной клинической симптоматики. Основ- ным методом диагностики нозокомиального синусита является компьютерная томография с контрастным усилением, при проведении которой обнаруживаются односторонние или двусторонние гиподенсные уча- стки в одном или более одного синусах. В основе нозо- комиального синусита лежат обструкция путей оттока из синусов, воспалительный отек, нарушение мукоци- лиарного клиренса с последующей микробной коло- низацией и вторичной бактериальной инфекцией. В одном из ретроспективных исследований 162 боль- ных, которым проводилась ИВЛ, было показано, что при наличии назогастрального и орогастрального зонда в течение 7 дней рентгенологические признаки пансинусита по данным компьютерной томографии выявлялись у 95 и 25% больных соответственно [58]. Что касается НЛ с нерасшифрованными причинами, то представляет интерес анализ 141 больного с НЛ, определяемой как повышение температуры 38,3°С и вы- ше после 2-го дня госпитализации, в отсутствие лихо- радки при поступлении и неясности диагноза после об- следования больных в течение 3 дней, включая 2-днев- ное микробиологическое исследование. Средний воз- раст больных (с преобладанием мужчин - 68%) состав- лял 57,1 года. За 30 дней до проведения консультации врачом-инфекционистом оперативному вмешатель- ству подвергались 65,8% больных. Длительность лихо- радки составляла в среднем 15,7 дня. Основными при- чинами НЛ были инфекции (34,8%) и лекарственная лихорадка (17%). У 22,7% больных причина НЛ осталась неясной [19]. По данным катамнеза среди 141 больного с НЛ 8,5% умерли от других причин, 8,5% - предполо- жительно от заболеваний, ассоциированных с НЛ. Ав- торы считают, что НЛ является серьезной клинической проблемой и часто служит поводом для проведения консультаций врачами-инфекционистами.