Clinical bedside evaluation of dizzy patients

Cover Page

Cite item

Abstract

Primary clinical examination of the patient with dizziness conducted in a short time does not require special equipment and can quickly reveal the supposed cause of vestibular disorders, which is necessary to determine the subsequent examination and treatment algorithm. The article presents a sample of the methods used in otoneurologist practice, which, according to the authors, are sufficient for initial diagnosis, and being the simplest in execution, do not require time-consuming and complex equipment, in other words, are available for any specialty physician during the examination of the patient with dizziness in the conditions of outpatient visits. The detailed review of the methodology and evaluation of such tests as the study of spontaneous nystagmus when looking straight and abduction sight, saccades, smooth pursuit, optokinetic test of the head rotation, dynamic visual acuity, head shaking test, the positional tests for benign paroxysmal positional vertigo, Romberg test, Unterberger test, demonstrative tests and others.

Full Text

О бследование пациента с головокружением и рас- стройством равновесия часто оказывается непро- стой задачей для врача. Это связано в первую очередь с тем, что система координации и равновесия хотя и нахо- дится под интегративным контролем разных отделов центральной нервной системы (ЦНС), однако во многом зависит от слаженной работы вестибулярного анализато- ра, зрительной и проприоцептивной сенсорных систем. Достижения последних лет как в области физикального обследования, так и в сфере инструментального тестиро- вания значительно облегчают постановку правильного ди- агноза и, следовательно, способствуют своевременному назначению адекватного лечения. Первичное клиническое обследование пациента с голо- вокружением проводится в короткие сроки, не требует специального оборудования и позволяет быстро и с боль- шой вероятностью выявить предположительную причину вестибулярных нарушений, что необходимо для определе- ния последующего алгоритма обследования и лечения. В данной статье будут представлены лишь некоторые про- бы из арсенала отоневролога, которые, по мнению авто- ров, достаточны для первичной диагностики, наиболее просты в исполнении, не требуют больших временных за- трат и сложного оборудования, иначе говоря, доступны врачу любой специальности при обследовании пациента с головокружением в условиях амбулаторного приема. Все описываемые в данной статье тесты делятся на 2 груп- пы: 1-я - исследование глазодвигательных реакций и 2-я - группа статокоординаторных и статокинетических тестов. Диагностическая значимость 1-й группы тестов значитель- но выше, чем 2-й [1]. Исследование глазодвигательных реакций начинают с исследования спонтанного нистагма (SpN) при взгляде прямо и при отведении взора. SpN - это непроизвольные колебания глаз, состоящие из двух фаз: быстрой и медленной. Периферический, или ве- стибулярный, SpN наблюдается при возникновении асим- метрии между ампулярными рецепторами полукружных каналов двух лабиринтов при отсутствии физиологического раздражителя в виде угловых ускорений, т.е. в покое при неподвижной голове. Эта асимметрия проявляется в медленном смещении глаз в сторону более слабой сторо- ны (медленный компонент) и следующей за ним быстрой корригирующей саккаде в более сильную сторону (быст- рый компонент), генерируемой центральными отделами нервной системы. При наблюдении за глазами со стороны наиболее различима быстрая фаза, поэтому направление нистагма определяют именно по ней. Например, SpN влево означает, что медленная фаза направлена вправо, а бы- страя - влево. Таким образом, наличие периферического SpN подтверждает поражение одного из лабиринтов [2, 3]. Центральный SpN наблюдается при наличии патологиче- ского очага в разных отделах ЦНС, участвующих в поддер- жании равновесия и глазодвигательных реакциях (напри- мер, мозжечок, медиальный продольный пучок, структуры ретикулярной формации и др.), при сохранной функции обоих вестибулярных анализаторов [4]. Выявление SpN необходимо проводить не только при взгляде прямо, но и при отведении взора как минимум в четыре стороны от средней оси. Исследователь просит па- циента удерживать голову вертикально неподвижно и сле- дить только глазами за мишенью (например, кончиком ка- рандаша), находящейся сначала прямо перед глазами па- циента, а потом примерно под углом 20-30° вправо или влево от средней линии и 10-20° вверх или вниз от сред- ней линии. Следует отметить, что в этом тесте можно оце- нить сохранность функции всех глазодвигательных мышц, а также содружественность движений глаз. При оценке SpN исследователь должен сделать следующие выводы: 1) есть ли SpN; 2) если есть SpN, то в какую сторону он бьет в том или ином положении взора; 3) уменьшается или уве- личивается SpN при отсутствии фиксации взора. SpN, выявляемый при отсутствии фиксации взора, назы- вают скрытым. Чтобы исключить фиксацию взора, можно попросить пациента закрыть глаза. Это самый легкий и очевидный способ, широко распространенный в про- шлом, при котором исследователь аккуратно кладет боль- шие пальцы на верхние веки пациента, ощущая движения Общая характеристика периферического и центрального нистагма Периферический нистагм Центральный нистагм Направление нистагма Не меняется при отведении взора в разные стороны Горизонтальный, может быть с ротаторным компонентом Изменяется при отведении взора в разные стороны Может не меняться при вертикальном нистагме Фиксация взора При фиксации взора уменьшается интенсив- ность нистагма При фиксации взора интенсивность нистагма либо существенно не меняется, либо усиливается Отведение взора, в кото- ром возникает нистагм Горизонтальный нистагм при взгляде прямо, изменяется по закону Александера Горизонтальный нистагм: редко при взгляде прямо, чаще при от- ведении взора; направление нистагма меняется при изменении направления отведения взора Вертикальный нистагм: может быть как при взгляде прямо, так и при любых отведениях взора глазных яблок [5]. В данном случае при достаточной ин- тенсивности SpN сам факт его наличия устанавливается, однако направление и характер нистагма при разных от- ведениях взора остаются недоступны для анализа. Для определения скрытого SpN удобными и простыми в использовании являются очки Френзеля, предложенные H.Frenzel в 1950-х годах [6]. Они представляют собой очки с увеличивающими линзами (+16-+20 диоптрий). Очки сделаны в виде маски с ограничением боковых полей зре- ния и встроенной подсветкой глаз. Увеличивающие линзы не дают пациенту возможность сфокусировать взор, а под- светка позволяет исследователю четко разглядеть увели- ченные глаза пациента. SpN, определяемый в крайних отведениях глаз (более 30° от средней линии по горизонтали и более 20° от средней линии по вертикали), называется установочным. Он часто выявляется у здоровых лиц и при отсутствии нарушений в других глазодвигательных тестах считается физиологиче- ским, так как возникает из-за нарушения координации гла- зодвигательных мышц при их избыточном нефизиологич- ном отведении [7]. Необходимо иметь в виду, что кроме SpN в этом тесте ис- следователь может обнаружить прямоугольные саккадиче- ские осцилляции (square-wave jerks), представляющие мел- коразмашистые саккады 0,5-5°, повторяющиеся через не- большие временные интервалы. У них нельзя определить направление, так как глаза осциллируют в разные стороны от центрального положения с примерно одинаковой ско- ростью. Наличие таких прямоугольных саккадических ос- цилляций может наблюдаться в норме, чаще у злостных ку- рильщиков и при сильном волнении, а также являться од- ним из признаков прогрессирующего надъядерного пара- лича взора или некоторых мозжечковых синдромов [8, 9]. Периферический (вестибулярный) SpN имеет следую- щие характеристики: 1) горизонтальный нистагм, может быть с ротаторным компонентом; 2) интенсивность пери- ферического SpN значительно увеличивается при отсут- ствии фиксации взора; 3) периферический SpN всегда од- нонаправлен и подчиняется закону Александера, т.е. на- правление и плоскость нистагма остаются постоянными при взоре в любую сторону, а интенсивность уменьшается при взгляде в сторону медленного компонента [10]. Появление разнонаправленного SpN, как при взоре пря- мо, так и при отведении взора в разные стороны, свиде- тельствует о центральной этиологии нистагма. Так, при па- тологии мозжечка, особенно клочка или околоклочка, а также при нейродегенеративных заболеваниях характер- но наличие SpN при отведении взора в разные стороны. Исключительно горизонтальный SpN, возникающий при отведении взора, может свидетельствовать о структурных изменениях в области ствола мозга, а именно в предлежа- щем ядре языкоглоточного нерва (nucleus prepositus hy- poglossi), в мозжечке (клочок, околоклочок), т.е. в областях нейронального интегратора, отвечающих за удержание горизонтального взора. Исключительно вертикальный SpN, наблюдаемый при отведении взора, характерен для повреждения областей среднего мозга, включающих ядро Кахаля, т.е. области нейронального интегратора, отвечаю- щей за удержание вертикального взора. Несодружествен- ный горизонтальный SpN, более выраженный в находя- щемся в состоянии отведения глазе и менее выраженный в глазе, находящемся в состоянии приведения, свидетель- ствует о наличии межъядерной офтальмоплегии вслед- ствие поражения медиального продольного пучка. Верти- кальный нистагм вниз, как правило, усиливается при взгля- де вниз и в сторону, являясь признаком двустороннего по- ражения клочка или околоклочка мозжечка [11-13]. Об- щие отличия периферического SpN от центрального пред- ставлены в таблице. Помимо исследования SpN при разных отведениях взо- ра обязательно проводить исследование всех видов движе- ний глаз, которые осуществляются под контролем премо- торных центров, лежащих в стволе мозга. Физиологи вы- деляют 4 глазодвигательные системы: саккады, плавное слежение, оптокинетическую и вестибулярную системы (вестибулоокулярный рефлекс - ВОР). Все эти системы постоянно активно взаимодействуют, чередуются друг с другом для того, чтобы человек в обычной жизни четко различал интересующие его объекты внешней среды [14]. Саккады. Это система используется в том случае, если образ объекта, интересующего человека, появляется на краю поля зрения и необходимо быстро переместить его на центральную ямку сетчатки. Саккадическая система ге- нерирует очень быстрые сочетанные движения глаз, ско- рость которых может достигать до 600°/с. При проведении теста саккад пациента просят переводить взгляд с одной мишени на другую по команде врача. В качестве мишени можно использовать карандаши разного цвета или указа- тельные пальцы врача, расположенные по обе стороны от пациента на небольшом расстоянии. Следует обязательно исследовать как вертикальные, так и горизонтальные сак- кады, при этом оценивать задержку, скорость, точность саккад, а также сочетанность движений обоих глаз. Замедление саккад свидетельствует о наличии наруше- ний в стволе. Избирательное замедление только горизон- тальных саккад характерно для нарушений в области мо- ста (парамедианная ретикулярная формация моста), а из- бирательное замедление только вертикальных саккад - для нарушений в области верхних отделов среднего мозга в ростральном промежуточном ядре медиального про- дольного пучка (rostral interstitial nucleus). Замедление сак- кад только одного глаза, как правило, проявляющееся в ви- де нарушения приведения глаза, часто наблюдается при межъядерной офтальмоплегии [15]. Дисметрия саккад легко определяется по направлению возникающих дополнительных корректирующих саккад, направленных на фиксацию взора на мишени. В норме глаза переводятся с мишени на мишень одним большим скачком, при этом возможно возникновение одной ма- ленькой (около 2°) коррекционной саккады, особенно в тесте вертикальных саккад. Эта физиологическая дисмет- рия, как правило, исчезает в повторных тестах между непо- движными мишенями. Различные виды дисметрии («недо- лет», «перелет») в основном встречаются при поражении разных областей мозжечка. «Недолеты» характерны для поражения червя, «перелеты» - для двустороннего пора- жения заднего ядра шатра (posterior fastigial nucleus). За- держка саккад, как правило, является следствием пораже- ния высших корковых центров, вызывая так называемую глазодвигательную апраксию [16, 17]. Плавное слежение. Плавное слежение позволяет че- ловеку четко различать объект, движущийся в поле зрения. При исследовании плавного слежения пациента просят следить глазами за мишенью (например, за кончиком ка- рандаша), которую врач медленно перемещает (со скоро- стью примерно 10°/с) перед глазами пациента на расстоя- нии до 0,5 м. Тест считается выполненным, если скорость движения глаз пациента соответствует скорости движения мишени. Если плавное слежение замедлено или ускорено, наблюдаются корректирующие саккады, догоняющие или возвращающие взор к объекту. Нарушение плавного сле- жения свидетельствует о поражении центральных отделов вестибулярной системы (зрительная кора, медиально- верхние отделы височной доли, средняя часть верхней ви- сочной извилины, корковый центр взора в лобных долях, дорсолатеральные ядра моста, мозжечок, вестибулярные и глазодвигательные ядра). Однако всегда нужно учитывать, что плавное слежение чрезвычайно зависимо от внимания пациента, ухудшается с возрастом и чувствительно к дей- ствию медицинских препаратов. Как и саккады, плавное слежение нужно оценивать в горизонтальной и вертикаль- ной плоскостях. Нарушения могут выявляться только в одну сторону, на- пример, при поражении задних отделов червя мозжечка наблюдается ипсилатеральное нарушение плавного сле- жения [18]. Нарушение плавного слежения во все стороны указывает на поражение клочка и/или околоклочка моз- жечка, например, при спиноцеребеллярной атаксии, пере- дозировке антиконвульсантами, бензодиазепинами или алкогольной интоксикации [13, 19]. Тест на оптокинез. Оптокинетический рефлекс слу- жит для стабилизации всего поля зрения при его движе- нии относительно смотрящего (например, при взгляде из окна движущегося поезда), в отличие от плавного слеже- ния, при котором слежение происходит за одним-един- ственным объектом. Оптокинетический рефлекс склады- вается из взаимодействия двух систем: плавного слеже- ния и саккад. Для его исследования используют оптоки- нетический барабан, который врач вращает перед глаза- ми пациента, в то время как пациент считает возникаю- щие в поле зрения полоски. При этом медленная фаза ни- стагма будет направлена в сторону вращения барабана, а быстрая - в противоположную. Сохранный горизонталь- ный и вертикальный оптокинетический нистагм, как правило, указывает на отсутствие повреждений в области среднего мозга и моста. Асимметрия горизонтального оптокинеза (сравнение оптокинеза вправо с оптокинезом влево) указывает на одностороннее поражение коры или ствола мозга, а ухуд- шение вертикального оптокинеза по сравнению с гори- зонтальным характерно для надъядерного паралича взо- ра вследствие поражения среднего мозга. Отсутствие со- дружественности движения глаз при оптокинезе, про- являющееся, как правило, в нарушении приведения одно- го из глаз, свидетельствует о межъядерной офтальмопле- гии [2, 20]. Исследование ВОР (тест поворота головы, тест Халь- маги). ВОР обеспечивает поворот глаз в орбите со скоро- стью, эквивалентной скорости поворота головы, только в противоположную сторону. Этим обеспечивается чет- кость воспринимаемых образов при движении головы, так как образ не смещается с центральной ямки сетчатки. Про- ще всего проводить и трактовать исследование ВОР с го- ризонтального полукружного канала. Методика проведения теста следующая: врач берет голову пациента двумя ру- ками, просит пациента сфокусироваться на кончике носа врача и резко поворачивает голову поочередно то вправо, то влево из срединного положения, но не более чем на 15-20° в сторону. Движение врача должно быть коротким, но быстрым и желательно непредсказуемым для пациента. В норме глаза пациента при резком повороте головы со- вершают такой же резкий скачок в противоположную сто- рону так, что складывается впечатление, что глаза остались неподвижными, сфокусированными на кончике носа вра- ча. При одностороннем поражении одного из лабиринтов, например при поражении правого горизонтального полу- кружного канала, при повороте головы вправо глаза пово- рачиваются также вправо, после чего с запозданием возни- кает корректирующая саккада влево, необходимая для по- вторной фиксации взора на мишени. Эта корректирующая саккада, визуально регистрируемая в тесте, и является при- знаком дефицита ВОР вправо в данном примере. Как правило, нарушение ВОР свидетельствует именно о периферическом поражении вестибулярной системы, по- тому что его рефлекторная дуга включает вестибулярный анализатор (ампулярный рецептор в полукружном кана- ле), ядра вестибулярного нерва, глазодвигательного, отво- дящего и блокового нерва, без вовлечения высших отделов ЦНС [20]. В редких случаях ВОР может быть нарушен при центральном поражении вестибулярной системы, в основ- ном мозжечка. При этом можно наблюдать гиперактив- ность ВОР и появление корректирующей саккады, направ- ленной в сторону поворота головы [21]. Исследование ВОР можно также проводить в плоскостях сагиттальных полу- кружных каналов (переднего и заднего), однако без ис- пользования специального оборудования (системы видео- импульсного теста) различить корректирующую саккаду крайне сложно, что на практике делает исследование ВОР в сагиттальных плоскостях малоинформативным и редко используемым. Динамическая острота зрения (ДОЗ). Этот тест ис- пользуется для подтверждения нарушения ВОР, если при проведении теста поворота головы возникновение корри- гирующей саккады сомнительно. Для проведения теста ДОЗ необходимо использовать таблицу для проверки ост- роты зрения, например таблицу Сивцева. Сначала изме- ряется острота зрения пациента в покое (голова непо- движна), затем врач начинает поворачивать голову паци- ента из стороны в сторону на 30° в горизонтальной плос- кости с частотой 2 Гц (2 поворота в секунду), при этом по- вторно измеряя остроту зрения. В норме острота зрения при поворотах головы не меняется или происходит поте- ря не более 3 строк. Потеря более 3 строк свидетельствует о нарушении ВОР [22]. Однако описаны случаи, когда од- ностороннее поражение ВОР, при котором произошла од- носторонняя утрата не более 50% функции вестибулярно- го анализатора, может и не проявиться снижением ДОЗ. Двусторонняя вестибулопатия, как правило, всегда сопро- вождается потерей 6-8 строк в тесте ДОЗ [23]. Тест встряхивания головы. Этот тест позволяет вы- явить динамические нарушения вестибулярной функции. Его проводят тогда, когда SpN в покое и при отведении взо- ра сомнительный или не определяется вовсе. Методика его проведения следующая: пациент надевает очки Френзеля. Далее врач поворачивает голову пациента из стороны в сторону в горизонтальной плоскости примерно 20 раз, резко останавливает голову в среднем положении, просит пациента широко открыть глаза и наблюдает за их движе- ниями. В норме глаза остаются неподвижными либо опре- деляются 1-2 нистагменных толчка. Продолжительный нистагм после встряхивания головы возникает из-за имеющейся вестибулярной латентной асимметрии, кото- рая проявляется при растормаживании центрального ме- ханизма сохранения скорости при многократных поворотах головы. Чаще всего появляющийся в этом тесте ни- стагм свидетельствует об одностороннем перифериче- ском поражении вестибулярного анализатора, а его на- правление будет указывать на сохранный лабиринт. Так, при поражении левого лабиринта нистагм в тесте встря- хивания головы будет направлен вправо. При поражении мозжечка в этом тесте тоже может быть зафиксирован ни- стагм, однако он будет вертикальным [24, 25]. Позиционные тесты. Эти тесты направлены на вы- явление доброкачественного пароксизмального пози- ционного головокружения (ДППГ). Желательно использо- вать при этом очки Френзеля, так как подавление фикса- ции взора делает позиционный нистагм легко различи- мым для врача. В связи с тем, что при ДППГ в абсолютном большинстве случаев (85-90%) поражается задний полу- кружный канал, врач любой специальности, обследующий пациента с головокружением, должен в первую очередь вла- деть тестом на определение ДППГ именно заднего полу- кружного канала [26, 27]. «Золотым стандартом» для этого является тест Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike). Он прово- дится следующим образом: пациент сидит на кушетке, при этом голова повернута вправо или влево на 45° в исследуе- мую сторону. Поддерживая голову пациента, врач уклады- вает его на спину, при этом голову пациент запрокидывает назад на 30° ниже горизонтального уровня, сохраняя ее первоначальный поворот на 45°. Врач должен в течение всего теста хорошо видеть глаза пациента. Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшо- го латентного периода 1-5 с (максимум 30 с) возникают головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротатор- ным компонентом, бьющим вниз, направленным в сторо- ну нижележащего уха. После затухания нистагма и голово- кружения пациента усаживают в исходное положение, не меняя положения головы. При этом в ряде случаев у паци- ента после принятия исходного положения снова возни- кают головокружение и нистагм, который полностью ме- няет направление. Для завершения позиционного теста необходимо повторить укладывание пациента с поворо- том головы в противоположную сторону [28] (рис. 1). В случае если в пробе Дикса-Холлпайка врач диагности- рует горизонтальный нистагм или наблюдается смена плоскости нистагма с вертикальной на горизонтальную, а пациент сообщает о невыраженном головокружении, сле- дует провести roll-тест (также известный как проба Pagni- ni-McClure). Методика его проведения следующая: паци- ент укладывается на спину. Далее врач поворачивает голо- ву в одну из сторон на 75-90° и ожидает в течение не менее 30 с появления нистагма, отмечает его длительность и на- правление. Затем голова возвращается в исходное положе- ние и удерживается в нем до угасания нистагма. Результа- том этого позиционного теста является возникновение го- ризонтального нистагма, меняющего направление при по- вороте головы. Латентный период при этом, как правило, короткий, 1-2 с, а продолжительность нистагма может со- ставлять от 10 до 60 с. Определение направления нистагма при поворотах головы (геотропный, т.е. направленный к поверхности земли, или апогеотропный - противополож- но направленный) указывает на нахождение отолитов ли- бо в просвете канала (каналолитиаз), либо на фиксацию их к купуле (купулолитиаз) горизонтального полукружно- го канала [29, 30] (рис. 2). Статокинетические и статокоординаторные пробы Проба Ромберга. Существуют разные варианты этой пробы, начиная от самых простых в исполнении до доста- точно сложных даже для здорового нетренированного че- ловека. Например, пациенту предлагается стоять с плотно прижатыми одна к другой ступнями в тандемной стойке (пятка к носку, ступни на одной линии) или на одной ноге. При этом руки должны быть вытянуты вперед, пальцы рас- ставлены в разные стороны. Усложняет пробу положение кистей ладонями вверх и запрокидывание головы немного назад. Обычно начинают тестирование с самой простой пробы, постепенно усложняя ее. Сначала оценивается рав- новесие с открытыми глазами, затем с закрытыми. Как пра- вило, если обследуемый сохраняет равновесие с закрыты- ми глазами, стоя на одной ноге, у него нет объективного нарушения вестибулярной системы [13]. Отвлечение внимания в позе Ромберга позволяет диф- ференцировать нарушение равновесия психогенного ге- неза. Такие пациенты, как правило, демонстрируют вычур- ные чрезмерные отклонения в разные стороны в позе Ром- берга, однако при отвлечении их внимания выполнение пробы значительно улучшается. Приемы отвлечения вни- мания могут быть различны: во время выполнения пробы врач может задавать пациенту математические задачи раз- ной сложности, просить определить написанные пальцем цифры или буквы на спине или руке пациента [31]. В позе Ромберга врач наблюдает в первую очередь за от- клонением туловища пациента. При поражении вестибу- лярного анализатора и нарушении проприоцептивной чувствительности отклонение значительно усиливается с закрытыми глазами. При одностороннем поражении ве- стибулярного анализатора четко выявляется тенденция к отклонению туловища в одну сторону, а именно в сторону пораженного лабиринта. У пациентов с поражением сре- динных отделов ствола или мозжечка отмечается преиму- щественно отклонение туловища назад, однако при одно- стороннем центральном поражении мозжечка или ствола также будет характерно отклонение преимущественно в одну сторону [32, 33]. Указательные пробы (пальценосовая, пальце-пальце- вая). В ходе их проведения пациента просят попадать ука- зательным пальцем сначала одной, потом другой руки ли- бо в кончик своего носа (пальценосовая проба), либо в па- лец врача (пальце-пальцевая проба). Сначала оценивается выполнение пробы при открытых глазах, потом при за- крытых. При периферическом одностороннем пораже- нии вестибулярного анализатора для этих проб характер- но гармоничное промахивание обеими руками в сторону пораженного лабиринта. Так, при поражении правого ве- стибулярного анализатора в пальце-пальцевой пробе бу- дет наблюдаться промахивание правой рукой вправо от мишени и левой рукой вправо от мишени. Для мозжечко- вой атаксии будут характерны гиперметрия и интенцион- ный тремор [32, 33]. Проба Водака-Фишера. В этой пробе пациент вытя- гивает обе руки вперед и закрывает глаза. Врач замечает положение рук пациента и следит за их отклонением от первоначального положения. В норме пациент может дол- го удерживать руки в заданном положении. При односто- роннем поражении периферического отдела вестибуляр- ного анализатора наблюдается гармоничное отклонение рук в сторону пораженного лабиринта [32, 33]. Проба на диадохокинез. При проведении пробы па- циенту предлагается с закрытыми глазами и вытянутыми руками быстро, ритмично супинировать и пронировать кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка дви- жения кисти на стороне патологического процесса оказы- ваются более размашистыми (следствие гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза [33]. Маршевая проба (тест Фукуда, тест Унтербергера). Методика проведения теста следующая: пациент закрыва- ет глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на ме- сте, высоко поднимая колени. Достаточно сделать 50 ша- гов. Тест оценивается по углу отклонения пациента от первоначального положения, который в норме не дол- жен превышать 30-45°. При одностороннем перифери- ческом поражении вестибулярной системы пациент по- ворачивается в сторону пораженного лабиринта. При центральном поражении вестибулярной системы будут отмечаться выраженная атаксия при маршировании, от- клонение в разные стороны, иногда падение или поворот в сторону патологического процесса при поражении мозжечка [33, 34]. Следует отметить, что статокоординаторные и статоки- нетические пробы обладают невысокой чувствитель- ностью и специфичностью, так как при активной цент- ральной компенсации в короткие сроки после поражения вестибулярной системы отмечается стертость их протека- ния, что значительно осложняет их трактовку. Более на- дежны в этом смысле глазодвигательные пробы, однако и при их оценке следует учитывать вовлечение центральных компенсационных механизмов. В связи с этим очень не- просто определить минимальный набор обязательных те- стов при обследовании пациента с головокружением. При необходимости врач должен самостоятельно дополнять предложенный перечень наиболее простых и быстрых в исполнении тестов методами инструментальной диагно- стики. В спорных вопросах также не стоит пренебрегать консультацией смежных специалистов (невролога, отори- ноларинголога, офтальмолога).
×

About the authors

V. T Palchun

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: orrsmu@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. L Guseva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra.guseva@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu. V Levina

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: jlevina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

  1. Кунельская Н.Л., Лучихин Л.А., Гусева А.Л. и др. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость статокоординаторных и статокинетических тестов в обследовании пациента с головокружением. Омск. науч. вестн. 2014; 2 (134): 84-7.
  2. Leigh R.J, Zee D.S. The Neurology of Eye Movements. London: Oxford University Press, 2006.
  3. Curthoys I.S. Generation of the quick phase of horizontal vestibular nystagmus. Exp Brain Res 2002; 143 (4): 397-405.
  4. Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol 2005; 116 (2): 406-26.
  5. Herr R.D, Zun L, Mattews J.J. A directed approach to the dizzy patient. Ann Emerg Med 1989; 18: 664-72.
  6. Frenzel H. Practical methods of a systematic study of otorhinolaryngology. Munch Med Wochenschr 1956; 98: 972-5.
  7. Bronstein A. Oxford Textbook of Vertigo and Imbalance. Barcelona: Oxford University Press, 2013.
  8. Lemos J, Eggenberger E. Saccadic intrusions: review and update. Curr Opin Neurol 2013; 26 (1): 59-66.
  9. Phillipou A, Rossell S.L, Castle D.J et al. Square wave jerks and anxiety as distinctive biomarkers for anorexia nervosa. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55 (12): 8366-70.
  10. Alexander G. Die Ohrenkrankheitenim Kindesalter. In: Schlossmann A (ed) Hand - buch der Kinderheilkunde. Leipzig: Verlag von F.C.W.Vogel, 1912.
  11. Strupp M, Hufner K, Sandmann R et al. Central oculomotor disturbances and nystagmus: a window into the brainstem and cerebellum. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 197-204.
  12. Marti S, Straumann D, Glasauer S. The origin of downbeat nystagmus: an asymmetry in the distribution of on - directions of vertical gaze - velocity purkinje cells. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1039: 548-53.
  13. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. London: Springer, 2013.
  14. Kanegaonkar R, Tysome J. Dizziness and Vertigo: An Introduction and Practical Guide. FL: CRC Press, 2014.
  15. Willard A, Lueck C.J. Ocular motor disorders. Curr Opin Neurol 2014; 27 (1): 75-82.
  16. Versino M, Hurko O, Zee D.S. Disorders of binocular control of eye movements in patients with cerebellar dysfunction. Brain 1996; 119 (Pt 6): 1933-50.
  17. Yee R.D, Purvin V.A. Acquired ocular motor apraxia after aortic surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 2007; 105: 152-8; discussion 158-9.
  18. Ohtsuka K, Enoki T. Transcranial magnetic stimulation over the posterior cerebellum during smooth pursuit eye movements in man. Brain 1998; 121 (Pt 3): 429-35.
  19. Antoniades C.A, Kennard C. Ocular motor abnormalities in neurodegenerative disorders. Eye (Lond). 2015; 29 (2): 200-7.
  20. Weber K.P, Aw S.T, Todd M.J et al. Head impulse test in unilateral vestibular loss: vestibulo - ocular reflex and catch - up saccades. Neurology 2008; 70 (6): 454-63.
  21. Walker M.F, Zee D.S. Cerebellar disease alters the axis of the high - acceleration vestibu - loocular reflex. J Neurophysiol 2005; 94 (5): 3417-29.
  22. Longridge N.S, Mallinson A.I. The dynamic illegible E-test. A technique for assessing the vestibule - ocular reflex. Acta Otolaryngol 1987; 103 (3-4): 273-9.
  23. Vital D, Hegemann S.C, Straumann D et al. A new dynamic visual acuity test to assess peripheral vestibular function. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 136 (7): 686-91.
  24. Hain T.C, Fetter M, Zee D.S. Head - shaking nystagmus in patients with unilateral peripheral vestibular lesions. Am J Otolaryngol 1987; 8 (1): 36-47.
  25. Minagar A, Sheremata W.A, Tusa R.J. Perverted head - shaking nystagmus: a possible mechanism. Neurology 2001; 57 (5): 887-9.
  26. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Ротермель Е.В. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Вестн. оториноларингологии. 2007; 1: 4-7.
  27. Мельников О.А., Замерград М.В. Доброкачественное позиционное головокружение. Лечащий врач. 2000; 1: 19-21.
  28. Dix M.R, Hallpike C.S. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61 (4): 987-1016.
  29. Pagnini P, Nuti D, Vannucchi P. Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1989; 51 (3): 161-70.
  30. Mc Clure J.A. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985; 14 (1): 30-5.
  31. Lempert T, Brandt T, Dieterich M, Huppert D. How to identify psychogenic disorders of stance and gait. A video study in 37 patients. J Neurol 1991; 238 (3): 140-6.
  32. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008.
  33. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Общая неврология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  34. Cohen H.S, Sangi-Haghpeykar H, Ricci N.A et al. Utility of Stepping, Walking, and Head Impulses for Screening Patients for Vestibular Impairments. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 151 (1): 131-6.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies