On the issue of non-steroidal anti-inflammatory drugs and their safety: a rational choice

Cover Page

Cite item

Abstract

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) present quite an effective means of pathogenetic therapy of acute or chronic pain arising as a result of tissue damage and inflammation in many diseases and pathological conditions that led to the widespread use of NSAIDs in clinical practice and everyday life. However, these drugs are capable of specifically exert an adverse effect on the mucous membrane of the gastrointestinal tract. For the prevention of these complications NSAIDs with the least number of adverse events should be prescribed, with not only efficacy, but safety taken into account as well.

Full Text

Н естероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на сегодняшний день являются одной из наиболее востребованных в современной клинической практике групп лекарственных средств. При этом область применения данных лекарственных средств варьирует от традиционной ревматологической практики до примене- ния в неврологии, травматологии, кардиологии, гинеколо- гии, а также описана тенденция позитивного влияния НПВП на онкологический процесс. Миллионы пациентов принимают НПВП ежедневно, причем многие из них - го- дами и десятилетиями. При этом около 20 млн человек принимают эти препараты без назначения и контроля Побочные эффекты применения НПВП В настоящее время принято несколько классификаций НПВП. Наиболее рациональной для клинической практи- ки является классификация НПВП по степени ингибирова- ния ЦОГ (табл. 1) [2]. Высокая терапевтическая эффективность НПВП сопря- гается с повышенным риском побочного действия. Извест- ны многочисленные побочные эффекты при использова- нии НПВП [2]: Пищеварительная система: эзофагопатия, НПВП-га- стропатия, энтеропатия, колонопатия, гепатопатия, функциональная диспепсия. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 (оксикамы, сульфонамиды, производные индолуксусной кислоты) Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) АСК (в низких дозах: 75-325 мг/сут) АСК в высоких дозах Фенилбутазон Ибупрофен Кетопрофен Напроксен Нифлумовая кислота Пироксикам Лорноксикам Диклофенак Индометацин и ряд других НПВП Мелоксикам Нимесулид Набуметон Целекоксиб Рофекоксиб Парекоксиб Эторикоксиб врача, выпадая, таким образом, из поля зрения официаль- ной медицинской статистики [1]. В этих условиях, к сожа- лению, средства массовой информации все чаще способ- ствуют бесконтрольному использованию НПВП, что чре- вато неконтролируемым риском развития осложнений. Первоочередное значение при выборе любого лекарст- венного средства имеют безопасность и высокая эффек- тивность, которые чрезвычайно актуальны для пациен- тов с хронической болью, вынужденных принимать НПВП ежедневно и на протяжении многих месяцев и лет, что особенно важно для лиц старшей возрастной группы, которые зачастую имеют отягощенный полиморбидный фон. Данные обстоятельства диктуют необходимость бо- лее пристального внимания к вопросам безопасности и правильного использования препаратов из группы НПВП. Общеизвестно, что в основе действия НПВП лежит угне- тение синтеза простаноидов, которое обусловлено тормо- жением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. В организме человека ЦОГ присутствует в не- скольких формах, основными являются ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Таблица 1. Классификация НПВП в зависимости от селектив- ности ингибирования ЦОГ Сердечно-сосудистая система: артериальная гипер- тензия, прогрессирование хронической сердечно-со- судистой недостаточности, периферические отеки. Мочевыделительная система: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит. Система кроветворения: нарушение агрегации тром- боцитов, повышенный риск кровотечения. Дыхательная система: аспириновая бронхиальная астма. Опорно-двигательная система: дегенеративное дей- ствие на хрящ, прогрессирование остеопороза. Нервная система: нарушения функций центральной нервной системы, в том числе забывчивость, неспо- собность сосредоточиться, бессонница, паранойя, де- прессия. Наиболее часто в клинической практике встречаются поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые включают: НПВП-индуцированные гастропатии, энтеро- патии, реже - эзофагопатии и колопатии [3]. Основными факторами в патогенезе НПВП-индуцированных гастро- и энтеропатий являются: непосредственное повреждение клеток эпителия за счет накопления в них ионизирован- ных форм НПВП, а также блокада ЦОГ-1 с подавлением синтеза простагландинов, что приводит к существенному снижению кровотока и ишемии слизистой оболочки, утрате ее барьерных свойств за счет уменьшения продук- ции бикарбоната и слизи. Ингибирование ЦОГ, помимо указанных изменений, приводит к усилению синтеза лей- котриенов, активизирующих реакции воспаления, иммун- ного ответа и апоптоза в слизистой ЖКТ. Важно подчерк- нуть, что поражение пищеварительной трубки при приеме НПВП в большей степени обусловлено системным эффек- том препаратов этого класса и связано с блокадой ЦОГ-1, а не с их локальным раздражающим действием на слизи- стую оболочку (более актуально для неселективных НПВП). Значительно меньше гастротоксический эффект наблюдается при приеме низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), анальгетиков со слабыми противовоспали- тельными свойствами (ибупрофена и парацетамола) и се- лективных блокаторов ЦОГ-2 (коксибов) [4, 5]. НПВП-гастро- и дуоденопатии формируются у 70% па- циентов при длительном (более 6 нед) использовании НПВП, при этом изменения слизистой оболочки гастроду- оденальной системы часто имеют рецидивирующий ха- рактер с минимальными субъективными ощущениями или с полным отсутствием клинических проявлений, что мо- жет быть причиной позднего обращения пациента за ме- дицинской помощью. Наиболее частым осложнением НПВП-гастропатий является желудочно-кишечное крово- течение [2]. Типичным клиническим проявлением пораже- ния ЖКТ при использовании НПВП является появление на фоне неизмененной слизистой оболочки небольших, еди- ничных острых язв или множественных поверхностных геморрагических эрозий слизистой оболочки (Л.И.Аруин и соавт., 1998). Частота обнаружения эрозивно-язвенных поражений ЖКТ при эндоскопическом исследовании варьирует в пределах от 11 до 30% [5]. Скудная симптома- тика гастро- и дуоденопатий обусловлена в первую оче- редь аналгезирующим эффектом самих НПВП. Вместе с тем у 30-40% больных, длительно принимающих НПВП, развиваются симптомы НПВП-ассоциированной диспеп- сии с появлением тошноты, иногда рвоты, изжоги, вздутия живота, диареи и запоров [6]. У 50% пациентов с симптома- ми диспепсии при эндоскопическом исследовании обна- руживаются эрозии и геморрагии, у 20-25% - язвы, при этом четких гистологических критериев, отличающих НПВП-гастропатии от язвенной болезни, не существует. Эндоскопически НПВП-индуцированные язвы чаще рас- полагаются в антральном отделе желудка, нежели в двенад- цатиперстной кишке, могут поражать любые отделы ЖКТ (от пищевода до прямой кишки) с развитием стриктур. Описаны случаи, когда НПВП расценивались как провоци- рующие факторы в развитии неспецифического язвенно- го колита, эозинофильного колита. Возможно поражение слизистой оболочки толстой кишки при длительном ис- пользовании НПВП-препаратов в виде свечей. Принято считать, что прогноз гастропатии в большин- стве случаев благоприятен: обычно наблюдаемые при фиброгастродуоденоскопии поверхностные эрозии сли- зистой оболочки редко приводят к развитию таких серьез- ных осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, исчезают самостоятельно и не требуют отмены НПВП [3]. Гастропатии, обусловленные приемом НПВП, необхо- димо дифференцировать от других вторичных язвенных поражений, возникающих у больных с портальной ги- пертензией, дыхательной недостаточностью, сепсисом, эритремией, заболеваниями печени и почек (сопровож- дающимися коагулопатией), тяжелыми травмами и ожо- гами, карциноидным синдромом, болезнью Крона, син- дромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом. Язвенные поражения при всех этих заболеваниях и со- стояниях имеют разные механизмы повреждения слизи- стой оболочки желудка. Поражение кишечника является одной из клинических форм, характерных для развития осложнений у больных, вынужденных длительно использовать НПВП. Частота эн- доскопически подтвержденного кровотечения из дивер- тикулов кишечника у больных, принимавших по каким- либо причинам АСК (≤325 мг/сут), была в 2,5 раза выше, чем у больных, не получавших АСК и другие противовос- палительные препараты [5]. По данным Н.В.Ширинской и В.А.Ахмедова (2011 г.), у пациентов, принимавших длитель- но НПВП, эрозивные изменения луковицы двенадцати- перстной кишки были отмечены в 10,7% случаев [7]. НПВП-индуцированные поражения тонкой кишки у больных, длительно принимающих НПВП, обусловлены отрицательным влиянием НПВП на энтероциты, когда снижается синтез простагландинов типа Е2, возникает на- рушение процессов пищеварения и всасывания, изменяет- ся проницаемость кишечной стенки с экссудацией белка и диапедезом эритроцитов, создаются условия для наруше- ния микроциркуляции с последующим развитием язвен- ных поражений и риском развития их осложнений [8]. У больных с НПВП-индуцированной энтеропатией могут возникать нарушения гормонального фона. Так, отмечено достоверное повышение уровня гастрина, кортизола и ти- реотропного гормона, а уровни инсулина и тироксина су- щественно снижаются [9]. Факторы риска НПВП-индуцированных поражений ЖКТ Известно, что побочное действие НПВП проявляется не у всех пациентов, принимающих данные лекарственные средства. Объяснение этого феномена связано с наличи- ем факторов риска развития повреждений слизистой обо- лочки ЖКТ. Важнейшими среди них являются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез (эпизод желу- дочно-кишечного кровотечения в анамнезе), прием высо- ких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы (в том числе низких доз АСК), тя- желые сопутствующие заболевания - такие как застойная сердечная недостаточность, сопутствующий прием глю- кокортикоидов, антикоагулянтов. К дополнительным фак- торам риска относят наличие ревматоидного артрита, женский пол, курение, прием алкоголя. К этой же группе причисляют и инфекцию Helicobacter рylori [10]. Особенно важно отметить значимость увеличения в несколько раз риска гастроинтестинальных катастроф при совместном приеме НПВП и антиагрегантов или антикоагулянтов, что Таблица 2. Риск развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ у пациентов, принимающих разные НПВП и антиагреганты или антикоагулянты Скорректированные значения отношения рисков развития осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ у пациентов, в настоящее время принимающих разные НПВП, по использованию лекарственных препаратов, повышающих риск желудочно-кишечных кровотечений Используемый лекарственный препарат Случаи Контроли Скорректированные значения относи- тельного риска n % n % (95% ДИ) АСК Отсутствие использования, АСК или НПВП 1076 57,8 15 925 83,6 1,00 Использование в настоящее время, только АСК 281 15,1 1290 6,8 1,44 (1,21-1,71) Использование в настоящее время, только НПВП 400 21,5 1657 8,7 3,17 (2,68-3,75) Использование в настоящее время, АСК и НПВП 106 5,7 180 0,9 5,19 (3,74-7,18) Антикоагулянты Отсутствие использования, антикоагулянты или НПВП 1224 65,7 16 816 88,3 1,00 Использование в настоящее время, только антикоагулянты 133 7,1 399 2,1 1,91 (1,48-2,46) Использование в настоящее время, только НПВП 462 24,8 1786 9,4 3,28 (2,79-3,84) Использование в настоящее время, антикоагулянты и НПВП 44 2,4 51 0,3 5,31 (3,20-8,82) Пероральные кортикостероиды Отсутствие использования, пероральные глюкокортикостерои- ды или НПВП 1296 69,6 16 918 88,8 1,00 Использование в настоящее время, только кортикостероиды 61 3,3 297 1,6 1,73 (1,23-2,43) Использование в настоящее время, только НПВП 455 24,4 1747 9,2 3,18 (2,71-3,72) Использование в настоящее время, кортикостероиды и НПВП 51 2,7 90 0,5 7,83 (4,79-12,79) Castellsague J, Rosolen FPV, Drigo D et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. встречается в клинической практике достаточно часто (табл. 2). Понимание механизмов повреждения ЖКТ при приме- нении НПВП привело к разработке разных схем профи- лактики и лечения НПВП-ассоциированных поражений верхних отделов ЖКТ. Наиболее рациональным подходом считаются целенаправленная эндоскопическая диагно- стика и первичная профилактика НПВП-индуцированной гастропатии с учетом факторов риска, что в большинстве случаев уменьшает частоту тяжелых побочных гастроин- тестинальных эффектов. Немаловажным для профилактики НПВП-индуцирован- ных поражений верхних отделов ЖКТ является назначе- ние селективных НПВП либо неселективные НПВП в ком- бинации с гастропротектором - ингибитором протонной помпы (ИПП). При низком риске (факторы риска отсут- ствуют) обычно применяются классические, «традицион- ные» НПВП. Важно подчеркнуть, что в клинической практике, преж- де всего врача-терапевта зачастую приходится сталки- ваться с сочетанными проблемами ревматологии, невро- логии, травматологии, когда имеют место сочетание боле- вого синдрома и воспалительной реакции со стороны опорно-двигательного аппарата, а также необходимость длительного назначения НПВП. В подобных клинических ситуациях предпочтение отдается ингибиторам ЦОГ-2, обладающим селективностью, которые являются менее токсичными по сравнению с традиционными препарата- ми данной группы лекарств и сочетают в себе быстрое обезболивающее действие и мощный противовоспали- тельный эффект. Использование данных рекомендаций позволяет отчетливо проследить тенденцию к снижению риска развития НПВП-индуцированных осложнений ЖКТ за последние годы. Так, данные, полученные итальянскими учеными, демон- стрируют снижение частоты развития осложнений со сто- роны верхних отделов ЖКТ. Исследуемая группа включала 588 827 пациентов, которым было сделано 3 623 341 на- значение разных НПВП в период между 2001 и 2008 г. Со- гласно полученным результатам, коэффициент частоты госпитализаций по причине «гастроинтестинальных ката- строф» за указанный период времени уменьшился прибли- зительно на 50% [11] Динамика подобной направленности получена и в работе отечественных авторов, которые сравнивали частоту выявления эндоскопических язв у ревматоло- гических больных в 1995-1996 и 2008-2009 гг. Так, частота встречаемости язв у больных в группе Выбор НПВП с учетом гастроинтестинальных и кардиоваскулярных рисков. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 - «золотая середина» НПВП Неселективные ингибиторы ЦОГ Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид (Найз®) и др. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) Высокий риск ЖКТ и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задерж- ка натрия и воды, отеки, повышение АД) Низкий риск желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений (за- держка натрия и воды, отеки, повыше- ние АД, не вызывает тромбозы) Низкий риск желудочно-кишечных и высо- кий риск тромботических сердечно-сосуди- стых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый ин- фаркт миокарда) 1995-1996 гг. составила 15,3% , а в группе 2008-2009 гг. - лишь 6,5% [12]. Тем не менее, несмотря на то, что селективные ингиби- торы ЦОГ-2 снижают риск язвообразования, при наличии у пациента 2 и более факторов повреждений слизистой оболочки ЖКТ частота развития НПВП-ассоциированных осложнений приближается к одинаковому показателю не- зависимо от селективности НПВП. Так, по данным британ- ских исследователей, у 9407 пациентов с язвами желудка, принимавших НПВП, сохранялся достаточно высокий риск развития кровотечений независимо от селективно- сти применяемого НПВП [13]. Кроме того, появившиеся сообщения о нежелательных побочных эффектах некото- рых селективных ингибиторов ЦОГ-2 на сердечно-сосу- дистую систему привели к снижению частоты использова- ния их в клинической практике [14]. «Кардиоваскулярные катастрофы» обусловлены влиянием НПВП на баланс син- теза тромбоксана А2 (ЦОГ-1-зависимый процесс) - индук- тора адгезии и агрегации тромбоцитов, а также на синтез антитромботического и вазодилатирующего простацик- лина (ЦОГ-2-зависимый процесс) в сторону тромбообра- зования. Кроме того, известно влияние НПВП на проста- гландиновые механизмы контроля артериальной гипер- тензии и провоцирование дестабилизации артериального давления (АД). Нельзя не отметить и тот факт, что ЦОГ-2 может присут- ствовать в некоторых тканях (головной и спинной мозг, почки, костная ткань) в качестве «конститутивной» изо- формы [2]. При этом фермент ЦОГ-2 может быть необхо- дим для защиты желудка, а ЦОГ-1 может принимать уча- стие в развитии воспаления, особенно на ранних стадиях. Учитывая сказанное, наиболее оптимальным подходом к профилактике НПВП-индуцированных поражений ЖКТ, а также к минимизации риска «кардиоваскулярных катастроф» является выбор в пользу преимущественно се- лективных НПВП, среди которых хорошо известен и ак- тивно применяется в клинической практике препарат ни- месулид - Найз® (см. рисунок). Фармакологические особенности нимесулида хорошо изучены и известны. Нимесулид - это препарат с быстрым анальгетическим и противовоспалительным эффектом, обладает хондропротекторным действием, позитивно влияя на деградацию хряща у больных остеоартрозом ко- ленных и тазобедренных суставов, восстанавливает срод- ство рецепторов синовиальных фибробластов человека к глюкокортикоидам, предупреждая развитие резистентно- сти к гормональным препаратам в процессе длительного лечения [15]. Кроме того, нимесулид оказывает влияние на синтез важнейших провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли ), блокаду синтеза металлопротеиназ, антигистаминное действие, а также блокаду фермента фосфодиэстеразы IV, активирующей особенно агрессивные в очагах воспаления клетки (мак- рофаги и нейтрофилы). Вместе с тем, оказывая меньшее влияние на ингибиро- вание ЦОГ-1, нимесулид имеет более низкий по сравне- нию с неселективными НПВП риск развития гастроинте- стинальных осложнений. Показательными в отношении риска развития НПВП-индуцированных поражений на фоне приема нимесулида и некоторых других НПВП яв- ляются данные масштабного эпидемиологического иссле- дования J.Laporte и соавт., в котором анализировались при- чины 2813 эпизодов ЖКТ-кровотечений (7193 пациента в качестве контроля). Нимесулид оказался более безопасен, чем многие другие популярные в Европе НПВП: относи- тельный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака - 3,7, мелоксикама - 5,7, рофекоксиба - 7,2 [16]. Интересными представляются результаты работы итальянских ученых, оценивающих частоту встречаемо- сти поражения верхних отделов ЖКТ на фоне приема нимесулида и других НПВП в период с 2001 по 2008 г. [11]. Значение относительного риска (95% доверительный ин- тервал - ДИ) для пациентов, принимающих рофекоксиб, целекоксиб и нимесулид, составило меньше 2, тогда как в отношении других НПВП (напроксен, ибупрофен, дикло- фенак, эторикоксиб, мелоксикам, кетопрофен, пирокси- кам и кеторолак) данный показатель был несколько выше. Данный факт позволил авторам сделать вывод о том, что нимесулид характеризуется низким или средним повыше- нием риска развития осложнений со стороны верхних от- делов ЖКТ. Важно отметить вклад в исследования по изучению эф- фективности и безопасности нимесулида отечественных ученых. Так, за период с 1995 по 2009 г. в России было про- ведено 21 испытание, в котором нимесулид назначался в дозе от 200 до 400 мг/сут на срок от 7 дней до 12 мес (всего 1590 больных) пациентам с разным нозологическим про- филем: с ревматическими заболеваниями, острыми трав- мами, после стоматологических операций, страдающим урологической патологией. Группу контроля составляли больные, которые получали другие НПВП (преимуще- ственно диклофенак, парацетамол), трамадол и гомеопа- тический препарат артрофон (n=526). Полученные дан- ные подтвердили как эффективность (не уступал или пре- восходил препараты группы контроля), так и безопас- ность нимесулида: число больных с диспепсией при при- менении нимесулида составило 9,1%, препаратов сравне- ния - 10,8%; язвы ЖКТ развились у 1,6 и 10,6% соответ- ственно (р<0,001) [17]. Вместе с тем нельзя не сказать и о тех клинических си- туациях, когда даже при использовании селективных НПВП необходимо дополнительное назначение гастро- протекторов. В данной терапии (селективный ингиби- тор ЦОГ-2 + ИПП) нуждаются пациенты, которые имеют максимальный риск развития гастроинтестинальных осложнений: кровотечения или перфорация в анамнезе, а также сочетание более 2 факторов риска, что встреча- ется в практике врача-клинициста нередко. Кроме того, согласно Маастрихту IV, 2010, пациентам, планирующим длительный прием НПВП (в том числе и низкие дозы АСК), необходимо обязательное обследование на инфек- цию H. pylori и при выявлении таковой - проведение ан- тихеликобактерной терапии с последующим назначени- ем ИПП. В заключение хотелось отметить, что, безусловно, аб- солютно безопасных НПВП не существует, все препара- ты имеют недостатки и противопоказания. В настоящее время ведутся активный научный поиск и создание но- вых лекарственных веществ, способных конкурентно ингибировать ЦОГ-2. Разрабатываются препараты, инги- бирующие как ЦОГ-2, так и липооксигеназу (последняя, как известно, наряду с ЦОГ принимает участие в метабо- лизме арахидоновой кислоты). Предполагается, что двойной механизм противовоспалительного действия будет минимизировать риск развития НПВП-индуциро- ванной гастропатии. На российском фармацевтическом рынке относительно недавно появился новый препарат из группы оксид азота-донорных НПВП амтолметин гуа- цил (Найзилат®), обладающий гастропротективным дей- ствием (эффекты оксида азота на ЖКТ хорошо извест- ны). Вместе с тем назначение любого препарата, в том числе и из группы НПВП, основывается как на эффектив- ности и безопасности, так и доступности лекарственно- го средства, особенно когда требуется его длительный прием.
×

About the authors

I. G Pakhomova

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Northwestern federal medical research center

Email: pakhomova-inna@yandex.ru
191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

L. P Khoroshinina

I.I.Mechnikov State Northwestern Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Northwestern federal medical research center

191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

References

  1. Hawkey C.J, Lanas A.I. Doubt and certainty about non - steroidal anti - inflammatory drug in the year 2000: a multidisciplinary expert statement. Am J Med 2001; 110 (8): 79-100.
  2. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Под ред. А.В.Шаброва, Ю.П.Успенского. Спб: ИнформМед, 2013.
  3. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России. РМЖ. 2006; 15: 1073-8.
  4. Chan F, Lanas A, Scheiman J et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoidarthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9.
  5. Cryer B. Gastrointestinal safety of low - doseaspirin. Am J Manag Care 2002; 8 (Suppl. 22): S701-708.
  6. Маев И.В., Лебедева Е.Г. Возможности ингибиторов протонной помпы в терапии гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, у лиц пожилого возраста. Consilium Medicum. 2011; 1: 16-21.
  7. Ширинская Н.В., Ахмедов В.А. НПВП-гастропатии: проблемы диагностики, лечения и контроля качества оказания медицинской помощи. М.: РИОМГУДТ, 2011.
  8. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами. Тер. архив. 2004; 2: 79-82.
  9. Вахрушев Я.М., Загребина Е.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами (патогенез, диагностика, лечение). Тер. архив. 2012; 5: 74-9.
  10. Пахомова И.Г. НПВП-индуцированные поражения желудочно - кишечного тракта: проблемы, особенности и пути решения. Consilium Medicum. 2009; 2: 71-6.
  11. Castellsague J, Pisa F, Rosolen V et al. Risk of upper gastrointestinal complications in a cohort of users of nimesulide and other nonsteroidal anti - inflammatory drugs in Friuli Venezia Giulia, Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22 (4): 365-75. doi: 10.1002/pds.3385. Epub 2012 Dec 11
  12. Каратеев А.Е. Новые данные по безопасности НПВП: осложнений меньше, чем мы думали раньше. Consilium Medicum. Неврология/ревматология (Прил.). 2010; 2: 48-55.
  13. Kean W/F, Buchanan W/W. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective. Inflammopharmacology 2005; 13 (4): 343-70.
  14. FDA Public Health Advisory: FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non - selective non - steroidal anti - inflammatory drugs (NSAIDs). http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/ COX2.htm.
  15. Rainsford K. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and. clinical consensus. Curr Med Res Opin 2006; 22 (6): 1161-70.
  16. Laporte J, Ibanez L, Vidal X et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents. Drug Safety 2004; 27: 411-20.
  17. Каратеев А.Е. Российский опыт применения нимесулида: обзор клинических испытаний. Consilium Medicum. 2011; 13 (9): 89-95.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies