Safety monitoring of medicines in health facilities: problems and perspective of development

Full Text

К онтроль безопасности лекарственной терапии яв- ляется одним из приоритетных направлений раз- вития системы здравоохранения мирового медицин- ского сообщества. По определению Всемирной орга- низации здравоохранения (ВОЗ) «…глобальная без- опасность лекарств зависит от сильных национальных систем, которые контролируют разработку и качество лекарств, сообщают об опасных последствиях и предо- ставляют точную информацию для их безопасного использования» [1]. Фармаконадзор (Pharmacovigilance) - это наука и дея- тельность, направленная на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с ле- карственными средствами (ЛС). Основные задачи фармаконадзора: Выявление и учет неблагоприятных побочных реак- ций (НПР) для обеспечения безопасности больного. Установление причинно-следственной связи «НПР- лекарство». Мониторинг безопасности лекарственного раститель- ного сырья, БАД и вакцин. Предупреждение НПР. Раннее распознавание риска, связанного с применени- ем ЛС. Принятие соответствующих регуляторных мер по вне- сению новых данных по безопасности ЛС в инструк- цию по медицинскому применению (ИМП), ограниче- ние или отзыв ЛС из обращения на фармацевтическом рынке. Основными звеньями системы фармаконадзора являются субъекты обращения ЛС, региональные центры мониторинга безопасности ЛС, отдел мониторинга эф- фективности и безопасности медицинской продукции Фе- деральной службы по надзору в сфере здравоохранения, органы мониторинга безопасности ЛС ВОЗ (рис. 1). Основным источником информации о НПР служат спонтанные сообщения добровольное или законодатель- но оговоренное информирование регуляторных органов об обнаруженных НПР. Спонтанные сообщения поступают в службу фармаконад- зора от медицинских и фармацевтических работников, производителей ЛС, держателей регистрационных удосто- верений на ЛС, а также от потребителей и пациентов. Спонтанные сообщения не должны быть анонимными и не должны быть причиной профессионального разбира- тельства или преследования врача. Нормативно-правовая база в области фармаконадзора в РФ В нашей стране деятельность в области фармаконадзора регламентирована рядом законодательных актов, ключе- вым из которых является Федеральный закон №61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. «Об обращении лекарственных средств»: статья 64. Мониторинг безопасности лекарствен- ных препаратов: «…3. Субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать в установленном уполномоченным феде- ральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, о серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарствен- ных препаратов, об особенностях взаимодействия ле- карственных препаратов с другими лекарственными препаратами, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении лекарствен- ных препаратов. 4. За несообщение или сокрытие сведений, предусмот- ренных частью 3 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятель- ности, несут ответственность в соответствии с законо- дательством Российской Федерации…». В настоящем законодательном акте даны основные по- нятия в области фармаконадзора [2]: безопасность ЛС характеристика ЛС, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью; побочное действие реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата (ЛП) в дозах, рекомендуемых в ИМП, для профилактики, ди- агностики, лечения заболевания или реабилитации; серьезная нежелательная реакция нежелательная реакция организма, связанная с применением ЛП, при- ведшая к смерти, врожденным аномалиям или порокам развития либо представляющая собой угрозу жизни, требующая госпитализации или приведшая к стойкой утрате трудоспособности и/или инвалидности; непредвиденная нежелательная реакция неже- лательная реакция организма (в том числе связанная с применением ЛП в соответствии с ИМП), сущность и тяжесть которой не соответствуют информации о ЛП, содержащейся в ИМП. Согласно норм российского законодательства в службу фармаконадзора следует сообщать о/об [3]: НПР (серьезных, несерьезных, неожиданных) на ЛС, зарегистрированных на территории РФ, препаратах традиционной медицины, БАД. Воздействии ЛС на плод во время беременности и но- ворожденных в период лактации; случаях спонтанных абортов на фоне приема ЛС. Рис. 1. Взаимодействие участников системы мониторинга безопасности ЛС. Органы управления ВОЗ (Женева) Центр безопасности ЛС ВОЗ (Упсала, Швеция) Отдел мониторинга эффективности и безопасности медицинской продукции Росздравнадзора Региональные центры мониторинга безопасности ЛС Субъекты обращения ЛС (врачи, медсестры, провизоры, компании-производители, потребители фармацевтической продукции) НПР, возникших в результате злоупотребления и разви- тия зависимости к ЛС и развивающихся вследствие этого осложнениях. Случаях терапевтической неэффективности ЛС. Изменениях лабораторных показателей. Развитии резистентности к ЛС. Последствиях передозировки (случайной или предна- меренной). Неблагоприятных эффектах взаимодействия ЛС. Неожиданных (ранее не известных) терапевтических эффектах. Последствиях ошибок применения ЛС (неправильный путь введения, отпуск или введение неправильного ЛС вследствие схожести упаковок или торговых наимено- ваний). Сообщения направляются в срок не позднее 15 кален- дарных дней со дня, когда стала известна соответствую- щая информация [4]. Сообщения о случаях летального исхода в результате НПР следует направлять в Центральный аппарат Росздрав- надзора в течение 24 ч после получения сведений [5]. Сообщать о НПР следует в: Территориальные управления Росздравнадзора. Региональные центры мониторинга безопасности ЛС. Отдел мониторинга эффективности и безопасности ЛС Росздравнадзора. Если по результатам мониторинга безопасности будет установлено, что применение ЛС представляет угрозу жиз- ни или здоровью пациентов, сведения о ЛС не соответ- ствуют содержащимся в ИМП, Министерство здравоохра- нения РФ принимает решение о/об [6]: приостановлении применения ЛС; внесении изменений в инструкцию; изъятии из обращения ЛС. Эффективное функционирование системы фармако- надзора на государственном уровне возможно при актив- ном участии всех субъектов обращения ЛС. Для широкого вовлечения работников здравоохранения в процесс мони- торинга безопасности лекарств необходимо создание си- стемы фармаконадзора на уровне каждого лечебно-про- филактического учреждения (ЛПУ) в нашей стране. Организация системы фармаконадзора на уровне ЛПУ Для осуществления функции мониторинга безопасно- сти ЛС на уровне ЛПУ Росздравнадзор рекомендует [7]: назначить ответственных лиц по фармаконадзору в ле- чебном учреждении; обеспечить возможность регистрации неблагопри- ятных реакций и случаев терапевтической неэффек- тивности лекарств путем заполнения электронной формы-извещения о НПР через автоматизированную информационную систему (АИС) Росздравнадзора (рис. 2) [8]; случае невозможности использования сети Интернет ввести учетную форму «Извещение о НПР» в каждую амбулаторную карту/историю болезни с обязательным заполнением независимо от наличия или отсутствия НПР у конкретного пациента (рис. 3) [9]. На уровне ЛПУ наиболее компетентным сотрудником, выполняющим функции уполномоченного по фармако- надзору, является врач-клинический фармаколог, в долж- ностные обязанности которого входят «организация ре- гистрации НПР и проведение анализа возникших побоч- ных эффектов ЛС, а также осуществление контроля за своевременным информированием в установленном по- рядке центров по регистрации НПР о зарегистрирован- ных побочных эффектах ЛС» [10]. Основными задачами уполномоченного по фармако- надзору на уровне ЛПУ являются: Сбор информации о НПР от врачей, среднего медпер- сонала, фармацевтических работников аптечных пунктов при ЛПУ, потребителей/пациентов и заполне- ние карт-извещений. Ведение базы данных/реестра НПР на уровне ЛПУ. Внесение информации о НПР в АИС Росздравнадзора (при отсутствии доступа к сети Интернет передача информации о НПР в регуляторные органы в виде карт-извещений на бумажных носителях). Предоставление уточняющей информации о НПР, об- наруженных на территории ЛПУ, по запросам от ре- гиональных центров мониторинга безопасности/тер- риториальных управлений Росздравнадзора/отдела мониторинга эффективности и безопасности ЛС Рос- здравнадзора. Доведение до сведения медицинских работников ЛПУ изменений законодательной базы в области фармако- надзора в РФ; информационных писем Росздравнадзо- ра об отзыве/приостановлении обращения/возобнов- лении обращения ЛС на территории РФ в связи с новы- ми данными об эффективности/безопасности. Информирование сотрудников ЛПУ о порядке запол- нения карт-извещений и сроках предоставления ин- формации о НПР уполномоченному лицу по фармако- надзору в ЛПУ и регуляторные органы. Организация врачебных конференций по вопросам рационального применения ЛС, их побочным эффек- там и лекарственным взаимодействиям. Организация образовательных программ по безопас- ному применению лекарств и сообщению о НПР для пациентов/потребителей в рамках школ и семинаров. Основные проблемы и перспективы развития системы мониторинга безопасности лекарств в ЛПУ Несмотря на активную работу регуляторных органов по развитию и совершенствованию системы фармаконадзо- ра, в нашей стране на сегодняшний день остается много нерешенных проблем. Среди причин занижения сведений о НПР наиболее значимыми являются непонимание акту- альности данной проблемы, большая загруженность меди- цинских работников и отсутствие у них времени для со- ставления отчетов, наличие бюрократических процедур и юридической ответственности за информацию о НПР (страх преследования и последствий сообщения), отсут- ствие обратной связи на локальном уровне, которая яв- ляется важным мотивационным фактором для врача [11]. С целью выявления проблем и нерешенных задач в обла- сти фармаконадзора кафедрой клинической фармаколо- гии Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова было проведено ши- рокомасштабное российское фармакоэпидемиологиче- ское исследование по оценке информированности работ- ников здравоохранения и потребителей лекарств по во- просам безопасности и фармаконадзору. В исследовании принимали участие 1123 респондента: 385 врачей разных специальностей, 187 работников ап- тек и 551 пациент/потребитель из Северо-Западного, Центрального, Уральского и Сибирского федеральных округов. Нами были получены неутешительные данные, свиде- тельствующие о недостаточном уровне знаний медработ- ников по фармаконадзору: относительно верно формули- руют термин «фармаконадзор» менее 1/2 (47%) опрошен- ных врачей и 51% фармацевтов, включая в это понятие деятельность по контролю и надзору за качеством, эффек- тивностью и безопасностью лекарств. Более 1/3 (39% вра- чей и 31% фармацевтов) считают, что это «орган исполни- тельной власти, контролирующий производство и оборот ЛС», остальные не знают или затрудняются ответить. Рис. 2. Электронная форма-извещение о НПР в АИС Росздрав- надзора. Термин НПР верно трактуют только 13% врачей и 46% фармацевтов; 39% врачей и 8% фармацевтических работ- ников считают, что это «реакции, не требующие отмены препарата»; 34% фармацевтов - «реакции, требующие при- менения других ЛП», 19% врачей - «аллергическая реак- ция», «сонливость», «тошнота», «диарея», остальные 30% врачей и 12% фармацевтических работников не знают или затрудняются с ответом. В своей практической деятельности 68% врачей, 33% фармацевтических работников и каждый второй пациент (51%) сталкиваются со случаями развития НПР. При этом 72% больных сообщают врачу и 2% - работникам аптек, остальные сами предпринимают меры по купированию НПР путем отмены препарата (40%), уменьшения дозиро- вок и кратности приема (5%), 2% потребителей отдают ле- карство родным или знакомым - «мне не подошло, может, другому подойдет». Особого внимания заслуживает факт, что только 24% врачей и 5% фармацевтов при выявлении НПР заполняют специальную форму-извещение; большинство опрошен- ных (78%) делают запись в амбулаторной карте/истории болезни, отменяют препарат (80%), выясняют связь прие- ма лекарства и развившейся НПР (59%), при этом опираясь только на свое субъективное мнение. Фармацевты пы- таются установить связь «НПР-ЛС» (47%), отменяют пре- парат (46%) и сообщают представителю фармацевтиче- ской компании или заведующему аптеки о случае обраще- ния потребителя с НПР, 19% - никуда не сообщают. Среди причин такой низкой активности врачи отмечали «нехватку времени», «незнание, куда и как отправить фор- му отчета о НПР», некоторые вовсе считали это «нецелесо- образным» и «не задумывались об этом ранее». Среди отве- тов фармацевтических работников имели место равноду- шие («мне все равно») и мнение, что «побочный эффект одного препарата можно легко снять другим лекарством, поэтому нет необходимости об этом сообщать». Среди опрошенных врачей только 1/2 (56%) знают, что в их ЛПУ есть врач-клинический фармаколог, остальные не знают или утверждают, что такого специалиста нет. При этом за консультацией к нему всегда обращаются только 14% врачей, иногда - 28%; основными мотивами таких об- ращений служат случаи обнаружения НПР (33%), уточне- ние дозировок ЛС (12%) и лекарственных взаимодействий (24%). Вместе с тем наше исследование показало, что 54% фармацевтов и 23% врачей рекомендуют лекарства с нару- шением предписаний к применению («off-label»), по несо- ответствующим показаниям и в неадекватных дозировках, при этом 44% применения ЛС «off-label» приходится на пе- диатрическую практику. Среди опрошенных респондентов большинство (95% врачей и 75% фармацевтов) проявляют повышенный инте- рес к проблеме безопасности фармакотерапии, отмечая, что на конгрессах и конференциях разного уровня только 19% докладов отражают эти проблемы, остальные посвя- щены результатам клинических исследований (52%), пре- имуществам одних препаратов и недостаткам других (33%), а также схемам и стандартам терапии (27%). Рис. 3. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эф- фекта ЛС. Необходимость специальных обучающих программ и циклов тематического усовершенствования по вопросам безопасности лекарственной терапии в нашем исследова- нии отметили 91% фармацевтических работников и 79% врачей. Результаты проведенного нами исследования показали, что перспективными направлениями в создании и эффек- тивном функционировании системы фармаконадзора на уровне каждого ЛПУ являются: введение в штат лечебного учреждения врача-клини- ческого фармаколога; назначение уполномоченного лица по фармаконадзо- ру; внедрение форм-извещений о НПР в качестве учетной формы в амбулаторные карты/истории болезни; обучение всех сотрудников ЛПУ основам рациональ- ной фармакотерапии и фармаконадзору; проведение семинаров, круглых столов, клинических разборов и конференций на уровне ЛПУ, посвящен- ных вопросам безопасности лекарственной терапии с привлечением сотрудников кафедр клинической фар- макологии вузов; обучение пациентов основам безопасного примене- ния лекарств в рамках школ (по диабету, артериальной гипертензии и т.п.), а также путем выпуска санбюллете- ней и буклетов для потребителей ЛС. Только совместные усилия и ответственность каждого специалиста здравоохранения позволят повысить без- опасность лекарственной терапии и качество оказывае- мой пациентам помощи.

About the authors

T. E Morozova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E. N Hoseva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: e.hoseva@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

T. B Andruschishina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O. A Vartanova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files