Lifestyle modification, training and self-control as important components of diabetes treatment and improvement of patients life quality

Full Text

З аболеваемость сахарным диабетом (СД) растет во всем мире, особенно это относится к СД типа 2 [1, 2]. Согласно прогнозам Всемирной организации здраво- охранения к 2030 г. число пациентов с данным заболе- ванием может достигнуть 552 млн. Отмечается значи- тельный рост СД типа 2 среди подростков и молодых людей, причем прогрессирование микро- и макровас- кулярных осложнений диабета у них нередко идет бы- стрее, чем у пожилых пациентов с СД типа 2 и типа 1 [3-5]. Определенное значение имеют как генетическая предрасположенность, так и многие другие факторы риска, включая экологические и ряд модифицируемых детерминантов заболевания, таких как ожирение и гиподинамия [5, 6]. Модификация образа жизни и самоконтроль ле- жат в основе любой терапии СД, без чего трудно достиг- нуть целевых уровней гликемии, снизить риск развития осложнений и, что очень важно, улучшить качество жизни пациентов [7]. СД типа 2, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), аб- доминальное ожирение настолько взаимосвязаны, что все рекомендации по изменению образа жизни очень похожи во всех этих группах пациентов. В модификации образа жизни в благоприятную для здоровья сторону большая роль принадлежит государству. Во многих странах мира создаются комплексные программы по профилактике СД типа 2, ожирения и ССЗ. Программы оздоровления долж- ны быть доступны для людей разных слоев населения, осо- бенно с низким уровнем дохода. Это предполагает созда- ние спортивных комплексов, которые может посещать каждый, а не только обеспеченные люди. Население нужно информировать о последствиях неправильного питания и включении в рацион продуктов, улучшающих здоровье, причем это тоже должно быть доступно для всех по стои- мости. Обязательно нужны программы по борьбе против табакокурения, предотвращению употребления алкоголя, снижению массы тела, особенно у лиц с абдоминальным типом ожирения. СД находится на 4-м месте среди факто- ров риска острого инфаркта миокарда после социального стресса, нередко сопровождающегося депрессией, дисли- пидемии и курения, а отсутствие регулярной физической активности занимает лишь 8-е место, согласно исследова- ниям INTERHART и INTERSTOKE [8]. Дополнительным стрессом у лиц с ССЗ и реже СД является высокая стои- мость фармакологических препаратов для профилактики и лечения этих заболеваний. Задачей государства стано- вится обеспечение доступной медицинской помощи и развитие собственной фармакологической промышлен- ности с более низкой стоимостью препаратов (или эффек- тивные собственные, или хорошие генерики известных препаратов), для того чтобы обеспечить тех пациентов, которые не в состоянии приобретать препараты лучших мировых производителей. Но и последние препараты, ко- нечно, тоже должны быть представлены в полном объеме. Что же касается факторов риска по развитию ишемиче- ского инсульта, по данным INTERHART и INTERSTOKE, на 1-м месте артериальная гипертензия, 2-м - заболевания сердца, 3-м - курение, 4-м - дислипидемия, СД - на 7-м, стресс - 9-м, отсутствие регулярной физической активно- сти - 9-м [8]. Для эндокринологов и диабетологов представляется до- вольно странным, что СД не стоит в первых рядах по факто- рам риска острого инфаркта миокарда и ишемического ин- сульта по данным исследования. Но, тем не менее, это может быть связано с тем, что пациенты с СД своевременно начи- нают изменять свой образ жизни и применять фармаколо- гические препараты. Хотя известно, что СД типа 2 сокраща- ет жизнь на 5-10 лет в зависимости от длительности заболе- вания, но нередко пациенты с СД, которые следуют всем ре- комендациям, живут дольше, чем население в среднем. Поэтому в нашей статье мы хотим рассказать о важно- сти модификации образа жизни и самоконтроля при СД, а также привлечь внимание врачей к тем пациентам, кото- рые не желают следовать рекомендациям. Это прекрасно прослеживается во всех странах мира благодаря изучению среднего уровня показателей гликозилированного гемо- глобина (HbA1c) у пациентов с СД, который более чем у 1/2 пациентов превышает целевые значения, несмотря на лечение современными и очень эффективными сахарос- нижающими препаратами. К сожалению, наши пациенты нередко нарушают все ре- комендации эндокринологов относительно своего лече- ния и негативно воспринимают необходимость измене- ния своего образа жизни. Что же может улучшить подоб- ную ситуацию, как помочь больному поверить в необходи- мость изменений и добиться успехов в своем лечении под контролем лечащего врача? Как же реально мы сможем по- мочь нашим пациентам, особенно тем, кто не следует ре- комендациям врачей? Это действительно непросто, тут от врача требуются длительное время на консультации, пси- хологическая поддержка и частые контакты при любых проблемах больного, что не всегда реально в нашей жиз- ни, особенно принимая во внимание нагрузку врача-эндо- кринолога в наших поликлиниках и время на прием паци- ента. Конечно, после постановки диагноза и выбора тера- пии необходимо направить пациента с самого начала за- болевания в диабетологический центр или на специ- альное обучение в школу пациентов с СД [9], где они смо- гут получить те знания, которые в дальнейшем помогут принять свое заболевание, научиться управлять им, улуч- шить качество жизни и ощутить себя полноценным чле- ном общества и прожить полноценную жизнь. Индивидуализация терапии Мы не сможем обсудить в этой статье все аспекты моди- фикации образа жизни, но остановимся на некоторых важных модифицируемых факторах и роли медицинских работников в улучшении качества жизни пациентов с СД. Если успешно проводить самоконтроль в широком смыс- ле, то результаты обычно очень хорошо влияют на течение и прогноз СД, приводя к снижению риска развития ослож- нений, связанных с заболеванием. Также отмечается повы- шение качества жизни, общего физического и эмоцио- нального благополучия. Наиболее перспективно модифи- цировать образ жизни у пациентов с впервые выявленным заболеванием, когда еще сохранены когнитивные функ- ции и больные настроены положительно к лечению и про- филактике осложнений СД. Осознав и приняв свое заболе- вания, понимая серьезность ситуации, они уже будут моти- вированы на получение хороших результатов и адекватно воспримут рекомендации по диетическому режиму, физи- ческим упражнениям, контролю гликемии. Но, к сожалению, как показывает опыт, со временем па- циенты часто возвращаются к обычному комфортному для них образу жизни, игнорируют все лечебные рекомен- дации, особенно при отсутствии мотивации, и не прохо- дят вовремя обучение. Для успешного лечения своего забо- левания пациент с самого начала СД должен активно при- нимать участие в комплексном лечении, ориентируясь на свои предпочтения, потребности и ценности. Индивидуа- лизация как немедикаментозного, так и медикаментозного лечения, а также профилактика осложнений у данного конкретного пациента выходит сейчас на первый план во всем мире в лечении пациентов с СД [5, 6, 12]. Врач высту- пает в роли помощника, советчика пациента, обсуждает с ним новые методы медикаментозного лечения, очень ува- жительно относится к нему и вместе с ним подбирает не- обходимую схему лечения с учетом индивидуальных це- лей гликемии. Основой любой программы лечения СД типа 2 являются обучение пациентов подбору индивиду- альной диеты, выбору физических упражнений в каждом конкретном случае. Важной составляющей остаются пол- ное доверие пациентов своему лечащему врачу и обучаю- щей его команде, искреннее желание медицинских работ- ников помочь больному в соблюдении рекомендаций. Не- обходимо подробное обсуждение всех предпочтений па- циента для выбора той или иной терапии с целью повыше- ния качества жизни. При СД типа 2, начиная с самых ран- них стадий, большое внимание следует уделять профилак- тике риска ССЗ. Чрезвычайно важно мотивировать боль- ных СД на снижение таких факторов риска, как курение, низкая физическая активность и неправильное питание. Па- циенты с СД должны быть информированы и о других фак- торах риска (дислипидемия, алкоголь, артериальная гипер- тензия, гипогликемия и гипергликемия, абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность) и об их влиянии на развитие осложнений и сопутствующих заболеваний. Чтобы помочь пациентам изменить свой образ жизни, нужно учитывать и их готовность к изменениям, восприя- тие своего заболевания и ряд других факторов, косвенно связанных с наличием диабета, например, депрессию, раз- ные психосоциальных проблемы, любые неблагопри- ятные воздействия на качество жизни. Безусловно, психо- логически положительное воздействие на изменения об- раза жизни оказывают частые контакты с медицинским персоналом, в том числе телефонные звонки, почтовые напоминания, что может способствовать выполнению на- значений и посещению специалистов в определенное вре- мя для коррекции лечения. Модификация поведения, мо- тивационное интервью, самоконтроль гликемии, расши- рение прав и возможностей пациента, помощь в повыше- нии его активности оказывают благоприятное воздей- ствие на особенности течения заболевания и помогают добиться индивидуальных целей в лечении и профилакти- ке осложнений. Необходимо готовить работников здраво- охранения по оказанию поддержки пациентов в измене- нии образа жизни. Исследования показали, что именно та- кие специалисты вызывают большее доверие у пациентов, что влияет на повышение усвоения пройденного материа- ла и общую удовлетворенность от проведенных занятий [6, 12]. Медицинские сестры, получившие специальную подготовку в области диабета, могут обеспечить высокий уровень помощи пациентам. В таком случае врачи эндо- кринологи смогут непосредственно заниматься подбором индивидуальных схем терапии: выбором инсулина или пе- роральных сахароснижающих препаратов, переводом с одного препарата на другой, профилактикой, выявлением и лечением осложнений. Важная роль в лечении пациен- тов с СД принадлежит и врачам-подиатрам, специализи- рующимся на проблемах профилактики и лечения син- дрома диабетической стопы. Очень хотелось бы, чтобы эта специальность была признана в нашей стране, учитывая все социальные и экономические последствия данного тя- желого осложнения СД. Структурированные обучающие программы Несмотря на то что модификация образа жизни и пра- вильное питание являются основой любого лечения, прак- тически всем пациентам СД типа 2 требуется медикамен- тозное лечение, нередко включающее и инсулинотера- пию. Успех проводимой терапии будет зависеть от убеж- денности пациента в необходимости регулярного приема назначенных препаратов, поэтому больные должны иметь представление об их действии, способности предотвра- тить риск развития ССЗ, потенциальных побочных эффек- тах. Так как у пациентов с СД типа 2 уже могут присутство- вать другие сопутствующие заболевания, то подбирать те- рапию следует более тщательно, используя комбиниро- ванные препараты с целью снижения количества прини- маемых лекарств, чтобы пациент в какой-то момент не бросил все проводимое лечение и не перестал посещать специалистов. Врачам-эндокринологам часто нужна кон- сультативная помощь кардиологов, неврологов, психоло- гов. Вряд ли возможно найти индивидуальный подход и разобраться в особенностях жизни пациентов во время коротких разовых консультаций, поэтому возрастает роль обучающих команд в школах больных СД. Обучение паци- ентов с СД является интегрирующим компонентом лечеб- ного процесса, что должно обеспечивать больных знания- ми и навыками, способствующими достижению конкрет- ных терапевтических целей [1, 9]. В любой стране мира су- ществуют структурированные высококачественные обра- зовательные программы по обучению пациентов с СД, подготовленные компетентными экспертами в области диабетологии. Эти программы должны быть гарантиро- ванного качества и оцениваться по ключевым критериям по обеспечению устойчивого восприятия со стороны на- ших пациентов, кроме того, должны основываться на дока- зательной медицине и удовлетворять потребности каждой отдельной личности. Структура программ учитывает основные принципы пе- дагогики и всегда имеет конкретные цели обучения. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в со- ответствии с актуальным состоянием пациента и пред- усматривают овладение навыками самоконтроля [7, 24]. Обучение обязательно должно способствовать разви- тию убеждений о необходимости получения знаний о своем заболевании и навыков управления диабетом не только для самого пациента, но и для его семьи и лиц, осу- ществляющих уход за ним. Обучающие мероприятия сле- дует проводить со всеми больными СД от момента выявле- ния заболевания и на всем его протяжении. В школу диабе- та направляются больные, не проходившие обучения (пер- вичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мо- тивации или при появлении новых терапевтических це- лей. Специально разработанные структурированные про- граммы существуют для конкретных контингентов боль- ных, составлены в соответствии с возрастом пациентов, типом СД, длительностью заболевания, потребностями об- учающихся и особенностями терапии. В 7-м издании Алго- ритмов специализированной медицинской помощи боль- ным СД [9] даны основные рекомендации по организации школ для больных СД в России, о структурированных про- граммах и характере обучения как группового, так и инди- видуального, а также по техническому оснащению этих школ. Структурированные программы для проведения об- учения беременных женщин с СД и гестационным СД, без- условно, отличаются более авторитарным подходом, но, как показывает опыт работ этих школ, комплаентность в выполнении всех рекомендаций у беременных пациенток с СД обычно значительно выше, что связано с их высокой мотивацией и заботой о будущем потомстве. То же касает- ся и родителей детей с СД типа 1. Очень важны структури- рованные программы по образованию детей и подростков с СД типа 1, что помогает развить навыки управления СД, решения жизненных проблем, подростки учатся прово- дить самостоятельный мониторинг глюкозы в крови, со- блюдать правильный режим инсулинотерапии, получают советы по физической активности, диетические рекомен- дации, что приводит к повышению общего качества жизни и улучшению гликемии. Структурированная учебная про- грамма должна быть основана на фактических данных, эффективных примерах, с большим количеством вспомо- гательных материалов и возможностью записи на элек- тронных носителях или в собственных бумажных дневни- ках в зависимости от склонностей пациента. Занятия дол- жен проводить хорошо обученный педагог - или врач, или медицинская сестра, которые должны быть компетентны в особенностях обучения конкретной группы пациентов и хорошо знать принципы и содержание конкретной про- граммы. Программы подразумевают строго практическую на- правленность и доступность для восприятия. В обязатель- ные разделы обучающих программ входят: общие сведения о СД; особенностях питания; физической активности; са- моконтроле гликемии; сахароснижающих препаратах; ин- сулинотерапии (подробно для больных, получающих инсу- лин); гипогликемии; поздних осложнениях СД; контроль- ных обследованиях при СД [9]. Сравнение групп с обучени- ем и без него трудно осуществить в рамках рандомизиро- ванных плацебо-контролируемых исследований, поэтому с целью оценки гликемического контроля и качества жиз- ни при сравнении этих групп чаще используется измере- ние HbA1c. Обычно после 6 мес обучения отмечаются сни- жение уровня HbA1c на 1% и более и улучшение качества жизни. У взрослых пациентов с СД типа 1 структурирован- ные образовательные программы ассоциируются с повы- шением психологического благополучия, снижением тре- вожности и улучшением качества жизни. Есть специальные программы для пациентов, которые страдают от частых ги- погликемий. Такие программы помогают улучшить глике- мический контроль. У пациентов с СД типа 2 структуриро- ванные программы образования также ассоциируются с повышением психологического благополучия, снижением тревожности и общим улучшением качества жизни. Боль- шинство проведенных исследований показало некоторое снижение HbA1с только вследствие проведенного обучения [12]. Следует привлекать членов семьи и друзей в обучение пациентов для их поддержки в модификации образа жиз- ни и лечения. Членам семей следует знать и понимать про- блемы данного пациента с СД, следить за гликемией своих родственников и прикладывать усилия для модификации их образа жизни, как и своего, а также вместе посещать структурированные групповые занятия в школе СД. Обра- зовательная программа должна помочь пациентам выпол- нять мониторинг уровня глюкозы в крови в домашних условиях на регулярной основе и уметь управлять своим лечением в зависимости от полученных результатов, регу- лировать инсулинотерапию для достижения своего целе- вого уровня HbA1c, знать и соблюдать диетические реко- мендации, четко представлять свой режим дня и уметь рас- познавать гипогликемию, а также знать причины, к ней приводящие, и уметь купировать ее приступы. Особое внимание в обучении пациентов с СД типа 2 сле- дует уделить рискам, связанным с курением. Оно выходит практически на 1-е место по независимым факторам риска развития ССЗ, включая ишемическую болезнь сердца, ин- сульт, заболевания периферических артерий и преждевре- менную смерть [13]. А эти состояния, в свою очередь, яв- ляются основной причиной инвалидизации и смертности среди пациентов с СД типа 2. Прекращение курения суще- ственно снижает риски развития ССЗ, хотя это зависит от сроков отказа от курения. Если пациент курит более 1 пач- ки сигарет в день, у него в 3 раза больше шансов умереть в возрасте 45-64 года и в 2 раза больше шансов умереть в возрасте 65-84 года, чем у некурящих. В отношении разви- тия микрососудистых осложнений прослеживается менее четкая связь, но исследования показали, что курение яв- ляется существенным фактором риска развития хрониче- ской болезни почек (ХБП). Риск повышается с увеличением частоты и продолжительности курения. Если человек выку- ривает 1 пачку сигарет в день в течение 15 лет, то это значи- тельно повышает риск ХБП [14]. Также есть данные, что ку- рение может быть фактором риска для прогрессирования диабетической ретинопатии при СД типа 1, но это не от- мечено у пациентов с СД типа 2 [15, 16]. Все же среди паци- ентов с СД курение распространено меньше, чем среди на- селения в целом, что, видимо, связано с их обучением и стремлением врачей объяснить последствия этой вредной привычки на дальнейшее течение заболевания. В любом случае задача врачей, работающих с такими пациентами, убедить их бросить эту вредную привычку и помочь облег- чить данный процесс, обеспечив постоянную поддержку в этот трудный для пациента период. Помимо мотивацион- ной помощи для некоторых пациентов следует включить и фармакологические препараты с заменой никотина по схеме, пластыри, содержащие никотин, Никоретте и др. Ис- следования показали, что в этом случае увеличивается чис- ло бросивших курить с 14 до 40%. Помогают в решении этой проблемы и групповая терапия с участием психологов и популярная литература. Рецидив с курением остается проблемой даже у тех пациентов, которые успешно броси- ли эту привычку на один год. Частота рецидивов составляет 23-40% [17]. До сих пор недостаточно исследований в от- ношении других негативных влияний на риск развития иных осложнений СД. Но в любом случае медицинские ра- ботники должны объяснять риски для здоровья, связанные с курением, и поощрять пациентов бросить курить. Они должны проинформировать пациента о возможной допол- нительной помощи по прекращению курения и направить к психологам при необходимости. Не следует забывать и о рисках пассивного курения, на что в последнее время стали обращать особое внимание, так как в исследованиях было показано, что даже у некуря- щих пациентов воздействие табачного дыма повышает риск развития ишемической болезни сердца на 30%. Паци- енты должны быть осведомлены об этом и стараться избе- гать табачного дыма в помещениях, где они находятся, это уже может снизить риск заболеваний [10, 11]. Обратимся к исследованиям, изучающим связь психологических, соци- альных факторов и СД, что сейчас становится очень акту- ально. Исследования по эффективности психотерапии при диабете практически не рассматриваются в данных работах. Модификация поведения, мотивация, когнитив- но-поведенческая терапия, постановка целей, привержен- ность проводимой терапии требуют большой психотера- певтической работы. Существует доказательство того, что решение некоторых психологических и социальных фак- торов может повлиять на способность пациентов с диабе- том улучшить свой контроль СД. Кроме того, часто боль- ные страдают депрессией, тревогой, расстройствами пи- щевого поведения и разными поведенческими проблема- ми, включая психологические стрессы, индивидуальные для каждого из них. Больные СД, имеющие в анамнезе де- прессию, более склонны к развитию диабетических осложнений, чем пациенты, не страдающие депрессией. Но и в отсутствие депрессии уже факт наличия СД может способствовать психоэмоциональным изменениям. Часто пациентов угнетает необходимость следования строгим рекомендациям по соблюдению диеты, ежедневному приему лекарств, частый контроль уровня глюкозы в кро- ви, массы тела и др. У некоторых из них могут появиться явные признаки и симптомы депрессии и тревоги, а также другие психические расстройства, которые могут расце- ниваться как сопутствующие заболевания. Диагностика и лечение депрессии помогает снизить психологическую и эмоциональную нагрузку, способствует улучшению конт- роля гликемии [18]. Очень важно участие неврологов и психиатров в обучении пациентов с СД. Гиподинамия Одними из основных факторов риска развития сердеч- но-сосудистой патологии у пациентов с СД типа 2 являют- ся неправильное питание и физическая инертность (Ми- ровой отчет по неинфекционным заболеваниям, 2010, Же- нева, Всемирная организация здравоохранения). Это от- носится и ко всему населению в целом, но при СД при- обретает особо важное значение из-за гипергликемии, ко- торая вносит свой существенный вклад в поражение сосу- дистой стенки как мелких, так и крупных сосудов. Рассмотрим некоторые вопросы по борьбе с гиподина- мией пациентов с СД. Физическая активность приносит та- ким больным значимые улучшения здоровья и качества жизни, кроме того, выработка эндорфинов при этом помо- гает бороться с депрессией. Продолжительность, частота и интенсивность занятий решаются индивидуально. По воз- можности, следует стремиться к тому, чтобы в команды по обучению пациентов с СД входили специалисты по лечеб- ной физкультуре, что очень распространено за рубежом. Прежде чем самостоятельно приступать к программе упражнений, пациентам следует обратиться за профессио- нальным советом, особенно если уже есть осложнения диа- бета, гипогликемии или другие медицинские проблемы. Пациенты должны быть тщательно обследованы для диаг- ностики макроваскулярных или микрососудистых ослож- нений. При их наличии показан индивидуальный режим упражнений под контролем специалистов. Плавание яв- ляется идеальным упражнением как при СД типа 1, так и ти- па 2. В настоящее время особое внимание уделяется про- должительности физической нагрузки, так, ходьба в тече- ние 40 мин оказывается более эффективной, чем 4 раза по 10 мин. Очень важно, чтобы физическая активность под- держивалась на протяжении всей жизни пациентов, и роль медицинских работников для их поддержки в этом отно- шении очень важна. Специальные структурированные про- граммы упражнений даже при продолжительности от 8 нед до 1 года помогают улучшить гликемический контроль и снизить сердечно-сосудистые факторы риска у людей с СД типа 2 со снижением уровня HbA1c на 0,6%, кроме того, это способствует снижению содержания повышенного уровня триглицеридов и количества висцеральной жировой ткани [19, 20]. Задача врача - всячески поощрять физическую ак- тивность у пациентов с СД для улучшения контроля глике- мии и снижения сердечно-сосудистых факторов риска. Хотя и непросто менять малоподвижный образ жизни, но под влиянием медицинских работников пациенты начи- нают больше двигаться и заниматься физическими упраж- нениями. Некоторые предпочитают групповые занятия и спортивные клубы при их доступности для населения. Иногда и в школах диабета есть условия для проведения групповых занятий по структированным программам и возможность индивидуальных занятий на тренажерах, что, безусловно, облегчает привлечение пациентов к та- ким занятиям. Конкретные рекомендации для взрослых пациентов с СД (в возрасте 18-64 года) в отношении фи- зической активности - минимум по 2,5 ч (150 мин) в неде- лю занятий умеренной интенсивности, или 75 мин в неде- лю при занятиях аэробикой высокой интенсивности, или сочетание средней и высокой интенсивности аэробных физических нагрузок. Все будет зависеть от пациента и его физической подготовки. Для повышения качества жизни больных и профилактики ССЗ рекомендуются упражнения на выносливость (например, ходьба, бег, плавание, аэроби- ка, игры с мячом или катание на лыжах). Любой вид физической активности, любое движение, связанное с расходом энергии, - будь то спорт, работа по дому, в саду, хождение по лестнице или как-то связанная с работой физическая активность - дают положительные результаты и благоприятно сказываются на контроле СД. Что касается пожилых людей с СД типа 2 (в возрасте 65 лет и старше) с наличием хронических заболеваний, то им следует избегать бездеятельности и стараться быть физи- чески активными. Пожилые люди должны стараться делать упражнения хотя бы через день, чтобы улучшить свое здо- ровье, гликемический контроль и качество жизни. Паци- ентам с СД типа 1 желательно ежедневно заниматься физи- ческими упражнениями, как аэробными, так и с нагрузкой на мышцы, и упражнениями на выносливость с низкими грузами [21]. В случае наличия пролиферативной диабети- ческой ретинопатии физические нагрузки не показаны из-за возможности кровоизлияний в стекловидное тело. При диабетической нефропатии с наличием микроальбу- минурии (более 20 мг/мин альбумина с мочой) или проте- инурией (более 200 мг/мин белка с мочой) физическая ак- тивность высокой интенсивности не рекомендуется. Па- циенты должны быть хорошо осведомлены о влиянии фи- зических нагрузок на гликемию и уметь проводить кор- ректировку терапии в зависимости от характера и дли- тельности упражнений и уровня гликемии. Эти знания они должны получить при обучении в школе для пациентов с СД или в индивидуальных беседах. Перед началом физиче- ских нагрузок за 2 ч до начала упражнения следует упо- треблять в среднем 2 стакана воды для исключения воз- можной дегидратации. При гликемии ниже 5,5-6 ммоль/л показан дополнительный прием углеводов, а при высокой гипергликемии физические нагрузки могут ухудшить по- казатели и привести к развитию кетоацидоза или других осложнений. Пациенты с СД и ХБП должны особенно тща- тельно следить за своим уровнем гликемии и не допускать гипогликемий, так как последняя вызывает ишемию почек и способствует прогрессированию ХБП [23]. Диетотерапия Изменение рациона питания является необходимым условием улучшения гликемического контроля, потери массы тела, снижения HbA1c, гиперлипидемии у пациентов с СД типа 2. Остановимся на приеме алкогольных напит- ков, что вызывает много вопросов у ряда наших пациен- тов. Алкоголь, как известно, оказывает некоторые положи- тельные и отрицательные воздействия на организм чело- века и приводит к определенным психологическим по- следствиям. Небольшое количество алкоголя, особенно это касается красного вина, оказывает антиоксидантное и умеренное гипохолестеринемическое действие. Но избы- точное употребление способствует прибавке массы тела, повышению артериального давления (АД), потере магния организмом, повышению агрегации тромбоцитов, токси- ческому поражению печеночных клеток. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 20-30 г/сут чистого этанола для мужчин (50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 10-20 г для женщин [9]. При употреблении более 40 г алкоголя в день увеличивается риск развития заболеваний печени и гипер- тензии, а также некоторых видов рака, особенно у куря- щих пациентов. Для женщин употребление алкоголя более 24 г в день увеличивает риск развития заболеваний печени и рака молочных желез. Пациенты с СД могут употреблять алкоголь в умеренных количествах, но они не должны пре- вышать целевой уровень, также как и здоровые люди. Избыток алкоголя может приводить к нераспознанным гипо- гликемиям, что негативно влияет на когнитивные функ- ции, которые и без этого нарушаются у данных пациентов при давности СД типа 2 более 9-10 лет. Не следует забы- вать о негативном влиянии алкоголя на прибавку массы те- ла. Полное воздержание от него следует рекомендовать па- циентам с панкреатитом, диабетической дистальной сен- сомоторной нейропатией, гипертриглицеридемией, не- алкогольной жировой болезнью печени и другими заболе- ваниями печени [9]. В обучении пациентов очень привет- ствуется участие врачей - диетологов и диетсестер, так как это, согласно международным исследованиям, помогает значительно улучшить контроль СД [18]. Пациентам с СД необходимо получить у эндокринологов или диетологов рекомендации по диетотерапии и составу продуктов в за- висимости от индивидуальных предпочтений, и в дальней- шем следовать рекомендациям по здоровому питанию, и вести свой индивидуальный дневник питания, который включает калорийность пищи и состав продуктов, хотя бы в начале заболевания. Сейчас есть бумажные дневники для больных СД типа 1 и 2, которые могут заполнять пациенты. Кроме того, появилось много программ в Интернете для заполнения дневников в электронном виде, что облегчает взаимодействие врачей и пациентов и дает возможность пересылать дневники лечащему врачу для проверки и кор- рекции нарушений в диете. Видимо, в дальнейшем это бу- дет более распространено. Диетическое лечение больных СД, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижаю- щей терапии, предполагает включение в рацион продук- тов, богатых растительными волокнами - клетчаткой (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), фруктов, нежирных молочных и мясных продуктов, уме- ренное употребление растительных масел, богатых моно- ненасыщенными жирными кислотами, и сокращение жи- вотных жиров с полным исключением трансжиров, что ве- дет к снижению массы тела и улучшению контроля глике- мии. Общее потребление жиров должно быть снижено до 25-30% и менее потребляемой энергии, а потребление на- сыщенных жиров - до 7% и менее с увеличением потреб- ления клетчатки не менее чем 15 г на 1000 ккал. Высокий уровень потребления трансжиров, которые происходят из насыщенных жиров, содержащихся в про- дуктах животного происхождения, повышает угрозу коро- нарного тромбоза. Трансжиры содержатся в таких продук- тах, как маргарин, торты и бисквиты. В крови трансжиры превращаются в триглицериды, высокий уровень которых может способствовать прогрессированию ССЗ и приво- дить к повышению уровня холестерина. При высоком по- треблении насыщенных жиров увеличивается уровень атерогенных липопротеидов низкой плотности и ведет к повышению холестерина. Большое количество насыщен- ных жиров содержится в красном мясе, жирных молочных продуктах и жареной пище. Если ограничение этих про- дуктов не приводит к целевым значениям показателей ли- пидограммы, то в комплекс лечения обязательно вклю- чаются гиполипидемические препараты (статины). В пи- тании пациентов рекомендуется употребление морепро- дуктов, нежирных сортов рыбы и продуктов, содержащих сою. Следует ограничить количество соли в питании до 3,5 г в день, а при риске ССЗ - до 1,5 г в день. При нормаль- ной массе тела диета должна быть физиологичной, и ограничение калорийности не требуется. Согласно Алго- ритмам специализированной медицинской помощи боль- ным СД (2015 г.) пациентам с СД типа 2 и избыточной мас- сой тела/ожирением, не получающим инсулин, рекомен- дуется умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут (мужчины) и 1200 ккал/сут (женщины) [9]. Последние ис- следования показывают, что как низкожировая, так и низ- коуглеводная диета приводят к сопоставимым результатам в отношении снижения массы тела и контроля гликемии, но в любом случае продуктов с высоким содержанием жиров и простых углеводов следует избегать. Количество белков в пи- ще не должно превышать 1 г/кг массы тела. Диетические ограничения белка (менее 0,8 г/кг в день) рекомендуются у пациентов с ХБП в стадии 3б и выше. Риск развития нефро- патии и почечной недостаточности снижается при много- факторном подходе к лечению при контроле гликемии, АД, снижении уровня липидов, приеме ингибиторов ангиотен- зинпревращающего фермента, ацетилсалициловой кисло- ты, отказе от курения, правильном питании и т.д. Пациенты с СД типа 1 и 2, получающие инсулин перед едой, должны уметь подсчитывать углеводы по системе хлебных единиц, хорошо знать взаимозаменяемость про- дуктов, богатых углеводами, и уметь корригировать дозу вводимого перед едой инсулина с учетом индивидуальной чувствительности. Некоторые проблемы детей и подростков Пока еще плохо отработаны структурированные про- граммы по переходу пациентов с СД типа 1 из педиатриче- ской во взрослую эндокринологическую службу. Это тре- бует участия не только эндокринологов, но и психологов, учитывая сложности переходного периода у подростков. В это время им требуется особое внимание и забота со сто- роны медицинских работников, семьи и друзей. Тяжелая гипогликемия может негативно повлиять на качество жиз- ни пациентов с СД, получающих лечение инсулином, осо- бенно у тех, кому диагноз был поставлен впервые. В то же время исследования показали, что частые изменения дозы инсулина под контролем гликемии на качество жизни не оказывают особого влияния. Контроль гликемии в крови и отсутствие гипогликемий значительно повышают каче- ство жизни. Сами пациенты с СД, родители детей с СД, род- ственники и друзья пациентов при тесном контакте с леча- щим врачом должны прикладывать все усилия, чтобы из- бежать тяжелой гипогликемии и способствовать выполне- нию назначенных схем лечения, проведению самоконтро- ля и соблюдению правильного диетического режима. Скрининг в отношении ранних признаков микрососуди- стых осложнений у детей и подростков чаще рекомендуют проводить с 12 лет, хотя часто это решается индивидуаль- но. Любые признаки наличия осложнений СД у детей и подростков, как уже ранее упоминалось (например, мик- роальбуминурия или начальные проявления диабетиче- ской ретинопатии), указывают на последующее прогрес- сирование микрососудистых осложнений. В связи с этим для снижения данного риска следует ста- раться поддерживать гликемический профиль как можно ближе к норме. При сохранении неудовлетворительного контроля гликемии (HbA1c>10%) риск развития диабетиче- ской ретинопатии у подростков с диабетом возрастает примерно в 8 раз [15, 16]. Дети проводят 30-40% своего времени в школе вне пря- мого контроля их родителей. Во время их учебы могут от- мечаться эпизоды гипергликемии или гипогликемии в лю- бой момент. Образовательные и медицинские услуги должны быть представлены в школах, чтобы гарантиро- вать качественную медицинскую помощь детям с СД как в рамках учебного дня, так и вне его. В школах, где учатся па- циенты с СД, должно быть все необходимое для контроля СД - глюкоза, глюкометры, инсулин для инъекций и т.д. Безусловно, маленькие пациенты с СД должны получать адекватную терапию и иметь возможность получать по- мощь в подсчете хлебных единиц и коррекции дозы инсу- лина. В связи с этим медицинскому персоналу в учебных заведениях хорошо было бы проходить подготовку для умения оказать помощь пациентам как с СД типа 1, так и типа 2 в связи с угрожающим ростом этого заболевания у подростков. К сожалению, в нашей стране такая подготовка школьных медсестер практически не проводится, но, видимо, этот вопрос следует решать. Вопросы самоконтроля В отношении взрослых пациентов с СД, по предложе- ниям наших зарубежных коллег, в новых подходах к лече- нию происходит фокусировка на самом пациенте, кото- рый принимает активные действия в отношении лечения своего заболевания, и предполагается его добровольное и самостоятельное участие в принятии ежедневных реше- ний в управлении и контроле заболевания. Безусловно, это может сделать только обученный пациент, но в дальней- шем роль обучающей команды и врача будет заключаться в поддержке больного и принятии совместных решений в зависимости от собственных ценностей, убеждений или пожеланий конкретного пациента без авторитарного на- вязывания изменений. Хотя, безусловно, некоторые паци- енты требуют и авторитарного подхода в рекомендациях, но это уже становится ясным для опытного врача при по- вторных беседах и консультациях. Целью является повы- шение внутренней мотивации пациентов в улучшении гликемического контроля, модификации образа жизни и проведении самоконтроля гликемии [20, 21]. Важно помнить, что без проведения самоконтроля па- циентами все проводимое лечение может оказаться не- адекватным и даже неэффективным в ряде случаев. Определение гликемии как натощак, так и после еды с за- писью показателей в дневнике самоконтроля - это един- ственное средство, помогающее и лечащему врачу, и па- циенту скорректировать назначенное лечение для до- стижения оптимальных целей гликемического контроля заболевания. Пациент должен быть достаточно образован и мотивирован на использование результатов самоконт- роля для изменения плана лечения. Помимо контроля гли- кемии больным следует следить за своим самочувствием, показателями АД, питанием, соблюдать режим физических нагрузок с учетом интенсивности и продолжительности физической активности, понимать связь любых измене- ний в самочувствии с показателями гликемии, АД и др. Ин- тенсивность и частота самоконтроля зависят от особенно- стей течения заболевания и решаются совместно с леча- щим врачом. В связи с тем, что была выявлена связь между постпрандиальной гипергликемией, гликемической ва- риабельностью и увеличением риска ССЗ, прогрессирова- нием микрососудистых осложнений, определения глике- мии натощак, как это не редко делается в практике, совер- шенно недостаточно. У мотивированных и прошедших обучение пациентов всегда есть приборы для экспресс- анализа гликемии (глюкометры), которыми они легко пользуются и обычно не испытывают неудобств из-за ча- стого контроля гликемии. Как ранее было сказано, это не влияет на ухудшение качества жизни. Скорее, наоборот, у пациента с СД появляется возможность жить активной и полноценной жизнью, что помогает снизить риск поздних осложнений. В исследовании ROSSO было показано, что в группе самоконтроля (n=1479) наблюдался существенно более низкий процент осложнений без смертельного риска, чем в группе без самоконтроля (n=1789), и самоконтроль снизил риск смертельных осложнений на 51% в течение 6,5-летнего исследования [22]. Смысл самоконтроля в умении пациента управлять своим лечением в зависимости от показателей гликемии. Конкретные вопросы по целевому уровню гликемии ре- шаются с лечащим врачом, который проводит анализ по- казателей по записям в дневнике и коррекцию проводи- мой терапии при визите пациента или при общении в Интернете, особенно в начале лечения с пояснением всех данных рекомендаций. Есть общие рекомендации [9] по частоте проведения этих определений. Так, при СД типа 2 у пациентов, принимающих пероральные сахароснижающие препараты, и/или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, и/или базальный инсу- лин, - не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликеми- ческий профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю. В де- бюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно не- сколько раз в сутки. В случае лечения готовыми смесями инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время и 1 гли- кемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю. При СД типа 1 и 2 на интенсифицированной инсулино- терапии самоконтроль следует проводить не менее 4 раз в сутки (перед введением базального инсулина 1 или 2 раза в сутки утром и/или вечером) и до 3-4 раз в сутки ежедневно (перед завтраком, обедом, ужином, на ночь). Иногда исследование проводится ночью (в 3-4 ч) для ис- ключения передозировки инсулина продленного дей- ствия в вечерней инъекции. Более редко гликемия опре- деляется у пациентов, получающих лечение одной дие- той, а значительно более часто - у беременных с СД, при- чем у них уровень сахара проверяется до еды и через 1 час после еды, перед сном, в 3:00 и 6:00. Дополнитель- ные измерения проводят при любых изменениях само- чувствия, декомпенсации СД, любых изменениях в пита- нии, режиме дня, при стрессе и заболеваниях, физиче- ских нагрузках, подозрениях на ночную гипогликемию (в 2-4 ч ночи). Особого внимания требует самоконтроль при диабетической нефропатии из-за склонности к ги- погликемиям. При диабетической нефропатии контро- лировать гликемию следует ежедневно перед каждым приемом пищи, через 2 ч после еды и на ночь. Для исклю- чения эпизодов ночных гипогликемий следует опреде- лять гликемию ночью (в 2:00-3:00 ч), особенно при подо- зрении на возможность ночной гипогликемии [23]. Структурированный самоконтроль (Structured Testing Program) проводят у пациентов с СД типа 2, не получаю- щих инсулинотерапии, и предполагают частое определе- ние гликемии, т.е. гликемического профиля - измерение гликемии за короткие интервалы времени в течение не- скольких дней [24]. По последним данным, структуриро- ванный самоконтроль действительно помогает улучшить контроль гликемии, и интересен тот факт, что некоторые хорошо обученные пациенты с СД типа 2 сами начинают более часто проводить исследования гликемии вне реко- мендованного графика, не испытывая от этого каких-либо стрессов, а скорее, наоборот, понимая, что в действитель- ности это повышает качество их жизни, так как они уже научились справляться со своим заболеванием в зависимо- сти от полученных результатов при самоконтроле. Глюкометры Уровень глюкозы должен определяться в плазме, а не в капиллярной крови для стандартизации показателей и от- сутствия зависимости от гематокрита, так как изменение гематокрита на каждые 10% сопровождается изменением показателя измеряемого уровня глюкозы в цельной крови на 2,6%. Это связано с существенной разницей в концент- рации воды в плазме и эритроцитах, что определяет раз- ную степень разведения измеряемой пробы. Результаты исследования гликемии в цельной крови на 10-15% ниже, чем в плазме. В настоящее время рекомендуется применять глюкометры, калиброванные по плазме. Для диагностики СД глюкометры не применяются. Исследование гликемии в таком случае должно проводиться в лаборатории. Резуль- таты исследования одной пробы крови глюкометрами раз- ных производителей могут отличаться и, как это ни пара- доксально, каждый из полученных результатов может быть правильным. Аналогичная ситуация возникает, когда начи- нают сравнивать значения уровня глюкозы, полученные на глюкометре и стационарном биохимическом анализа- торе, определяющем уровень глюкозы в плазме. По реко- мендации Международной организации по стандартизации (International Organization for Standardization - ISO) более 95% результатов определения глюкозы крови с по- мощью глюкометра должны быть в пределах ±0,8 ммоль/л для уровня глюкозы крови менее 4,1 ммоль/л и ±20% - для уровня глюкозы крови выше 4,1 ммоль/л. Например, при уровне глюкозы в плазме крови 8 ммоль/л любой глюко- метр будет считаться точным, если покажет результат от 6,4 до 9,6 ммоль/л. Оценить качество работы глюкометра может только ла- боратория, имеющая сертификат на проведение таких ис- следований. Для глюкометров допустимое расхождение с лабораторным методом не должно превышать 10-15%, а коэффициент корреляции между данными прибора и ла- бораторным результатом не должен быть ниже 0,95. Точ- ность измерения зависит от вида тестовых полосок, срока и условий их хранения (температура, влажность), навы- ков больного и других факторов (например, гематокрит, прием лекарственных препаратов). Правильная кодиров- ка глюкометра - необходимое условие для работы всех существующих приборов данного вида. Кодирование - это «настраивание» глюкометра для определенной пар- тии тест-полосок, что предполагает введение номера ко- да, который указан на упаковке, или вставку чипа, содер- жащего код, в глюкометр. Кодирование необходимо про- водить каждый раз перед началом использования новой партии тест-полосок. Для обеспечения точности показа- теля кодировать нужно все глюкометры. Неправильно за- кодированный глюкометр дает неверные результаты из- мерений уровня глюкозы в крови до тех пор, пока не будет кодирован правильно. Показано, что почти 75% пациен- тов не всегда кодируют свои приборы верно [25-27]. Не- правильно закодированный глюкометр может привести к существенным ошибкам в измерении уровня глюкозы в крови. В связи с этим возможны ошибки в дозировании инсулина в дозе от 1 до 3 Ед. В глюкометре Контур ТС с технологией без кодирования (No CodingТМ) исключается риск ошибок, связанных с неправильным кодированием. Каждая тест-полоска автоматически распознается глюко- метром Контур ТС без участия пациента благодаря нали- чию специального электрода на каждой тест-полоске, по- этому пациенту кодировать прибор не нужно. В тест-по- лосках используется фермент нового поколения - фла- вин-аденин-динуклеотид глюкозодегидрогеназа, который имеет минимальную чувствительность к ацетаминофену (парацетамолу), мочевой и аскорбиновой кислоте, у него нет интерференции с неглюкозными сахарами - мальто- зой и галактозой. На точность показаний глюкометра Контур ТС не влияет значение гематокрита, поскольку уч- тена возможность его вариативности (до 70%). У прибора удобный для пациентов дисплей с крупным экраном (33 мм × 25 мм) и возможность отражать большой диапазон значений глюкозы (0,6-33,3 ммоль/л). Для ряда пациентов, определяющих сахар при низких и высоких температурах или в самолетах, или высокогорных условиях, этот глюко- метр также подходит, так как рабочий диапазон температур довольно широкий - от 5 до 45°C при влажности от 10 до 93%, кроме того, отсутствует интерференция с кислоро- дом. В использовании прибор прост и доступен [22]. В тест-полосках применяется технология капиллярного всасывания крови с маленьким размером капли крови 0,6 мкл с детекцией распознавания «недозаполнения». Кроме того, время измерения составляет всего 8 с. Память прибора рассчитана на 250 результатов. Глюкометр Контур ТС широко используется при СД типа 1 и 2; он подходит пациентам, активно путешествующим, часто летающим на самолете в командировки, или спортсменам и любителям, занимающимся альпинизмом, людям, не- редко употребляющим напитки, содержащие мальтозу (некоторые соки, пиво и др.), а также для пациентов с из- мененным гематокритом вследствие ряда заболеваний или при повышении мочевой кислоты в крови, приеме не- которых препаратов. Подойдет этот прибор и пациентам с СД на перитонеальном диализе, где используется ико- декстрин как диализат (который метаболизируется в мальтозу). Заключение Только комплексный подход к лечению пациентов с СД, предполагающий модификацию образа жизни, са- моконтроль гликемии, необходимую фармакотерапию при участии специалистов разного профиля и поддерж- ке государства сможет улучшить метаболический конт- роль СД, качество и продолжительность жизни пациен- тов. А в плане долгосрочных прогнозов по росту СД ти- па 2, абдоминального ожирения и ССЗ следует обратить особое внимание на профилактику этих заболеваний, являющихся серьезным социально-экономическим бре- менем для любого государства [2]. Очень хочется наде- яться, что это уже становится реальностью в наше время!

About the authors

E. A Volkova

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: velena555@yandex.ru
191015, Russian Federation, Saint-Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

N. V Vorokhobina

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov of the Ministry of Health of the Russian Federation

191015, Russian Federation, Saint-Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

O. F Malygina

North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov of the Ministry of Health of the Russian Federation

191015, Russian Federation, Saint-Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

References

Supplementary files