The effectiveness of the combined drugs in the treatment of osteoarthritis

Cover Page

Cite item

Abstract

Osteoarthritis is the most common disease among the diseases of the musculoskeletal system. The main antiarthrosis drugs are similar in structure of cartilage of tissue-chondroitin sulfate and glucosamine, the mechanism of which is based on increasing the synthesis of proteoglycans and hyaluronic acid, reducing apoptosis of chondrocytes inhibiting the synthesis of aggressive metalloprotease. The article presents research data show the effectiveness and safety of a combined preparation Teraflex, , analgesic effect which is not inferior to non-steroidal anti-inflammatory drugs. The possibility of NSAIDs dosage decrease with Theraflex Advance being prescribed for minimizing the pain in osteoarthritic patients.

Full Text

О стеоартроз (ОА) занимает лидирующее место среди всех болезней костно-мышечной системы. По дан- ным официальной статистики, число больных ОА старше трудоспособного возраста, обратившихся в лечебные уч- реждения страны в 2013 г., составляет 2454 человека [1]. Эти данные не отражают истинную распространенность заболевания. Недавно проведенные эпидемиологические исследования показали, что в России ОА коленных и/или тазобедренных суставов страдают 13% населения [2]. Зако- номерно нарастание частоты ОА у лиц более пожилого возраста. ОА связан с большими социоэкономическими потеря- ми. На индивидуальном уровне заболевание негативно влияет на работоспособность, снижает жизненную актив- ность. А для общества наносит ущерб из-за снижения про- дуктивности на рабочем месте, необходимости дополни- тельной помощи для обслуживания, повышения стоимост- ных затрат на лечение [3]. Патогенез ОА ОА длительное время считали дегенеративным заболева- нием суставов, при котором происходит снижение репа- ративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе. По мере изучения патогенеза болезни, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что это заболевание ха- рактеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты су- става, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость. Хрящевая ткань не васкулиризирована, и ее питание и оксигенация происходят за счет хондроцитов - клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного мат- рикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуют- ся в поврежденной области, и там повышается уровень ро- стовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих про- теиназ (металлопротеиназ-1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стиму- лирующих апоптозную гибель хондроцитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения про- текают асимптомно, так как хрящ не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что яв- ляется одной из причин поздней диагностики ОА [4]. Ключевым фактором в патофизиологии ОА является си- новит, для диагностики которого используют инструмен- тальные методы - ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологиче- ское исследование биопсийного материала синовии. Сино- вит является предиктором повреждения хряща. Синовиаль- ные макрофаги продуцируют катаболические и провоспа- лительные медиаторы, результатом чего является наруше- ние баланса репарации и деградации хряща с преоблада- нием последней. Два основных цитокина вовлечены в патологический процесс при ОА: интерлейкин (ИЛ)-1 и фактор некроза опухоли , которые продуцируются недоста- точно, чтобы купировать провоспалительный цитокин. Синовия также продуцирует повышенное количество ИЛ-6, ИЛ-10, гранулоцит-макрофаг костимулирующего фактора, а также хемокины ИЛ-8, молекулы сосудистой и межклеточной адгезии [5, 6]. Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нару- шением костного ремоделирования, образованием остео- фитов, субхондральным склерозом, что находит отраже- ние при рентгенологическом обследовании суставов. Принципы терапии От начала болезни до обращения к врачу проходит значительный период времени, что в первую очередь об- условлено медленным развитием болезни, стадийностью [7]. EULAR и OARSI разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармаколо- гические и хирургические методы лечения [8]. В первую очередь необходимо устранить причины, спо- собствующие развитию болезни: избыточная масса тела, определенные виды спорта и работа, связанные с пере- грузками суставов и др. При наличии артрита, периартри- тов необходим прием нестероидных противовоспали- тельных препаратов (НПВП), обладающих быстрым симп- томатическим действием. Основными противоартрозными средствами являются препараты медленного структурно-модифицирующего Число больных (%), отметивших уменьшение боли более чем на 20% Группа Все пациенты WOMAC 301-400 мм WOMAC 125-300 мм Плацебо 60,1 54,3 61,7 Целекоксиб 70,1** 69,4 70,3* ГГ 64,0 65,7 63,6 ХС 65,4 61,4 66,5 ГГ+ ХС 66,6 79,2*** 62,9 *р=0,04 ; **р=0,008; ***р=0,002. действия. Наиболее широкое применение с большой до- казательной базой нашли препараты, близкие к структу- ре хрящевой ткани, - хондроитина сульфат (ХС) и глю- козамин. ХС входит в состав протеогликановых комплексов мат- рикса гиалинового хряща, обладает биологической актив- ностью во многих процессах метаболизма разных струк- тур сустава. Механизм действия ХС проявляется повыше- нием синтеза протеогликанов и гиалуроновой кислоты, снижением апоптоза хондроцитов, модификацией струк- туры субхондральной кости. При ОА важную роль играют провоспалительные цитокины, в первую очередь ИЛ-1. Прием ХС приводит не только к восстановлению синтети- ческих процессов, уменьшению боли, но и отмене ИЛ-1- зависимых патологических эффектов. ХС подавляет син- тез агрессивных металлопротеиназ и активирует синтез ингибиторов металлопротеиназ, что восстанавливает на- рушенное при ОА равновесие анаболических и катаболи- ческих процессов в матриксе хряща и субхондральной ко- сти. Имеются данные о подавлении ХС индуцированного оксидом азота апоптоза хондроцитов. С 1990-х годов про- ведено большое количество работ, подтвердивших не только симптоматическое, но и структурно-модифици- рующее действие ХС [9-13]. Глюкозамин стимулирует синтез хондроцитами полно- ценного экстрацеллюлярного матрикса, снижает актив- ность катаболических энзимов в хряще - металлопротеи- наз, стимулирует выработку гиалуроновой кислоты. Результаты исследований Для сравнения эффективности и безопасности моноте- рапии ХС и глюкозамина гидрохлоридом (ГГ) и их комби- нации в сравнении с целекоксибом в США было проведено многоцентровое двойное слепое рандомизированное ис- следование у пациентов с симптомами гонартроза более 6 мес, II-III рентгенологической стадией по Kellgren- Lawrence. Пациенты были разделены на группы по индексу WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis In- dex): 1-я - WOMAC 301-400 мм (n=354); 2-я - WOMAC 125-300 мм (n=1229). Пациенты получали 1200 мг ХС, 1500 мг ГГ в сутки или их комбинацию, либо целекоксиб 200 мг в течение 24 нед. Различий в группах на монотера- пии получено не было. К концу исследования у 79,2% боль- ных с высоким индексом WOMAC, получавших комбиниро- ванную терапию ХС и ГГ, отмечено статистически значи- мое уменьшение боли более чем на 20% (см. таблицу) [14]. Другая группа исследователей оценили симптоммо- дифицирующий эффект комбинации ХС и ГГ в сравне- нии с целекоксибом. Пациенты с гонартрозом (n=304) получали ХС 200 мг + ГГ 250 мг по 2 капсулы 3 раза в день, 302 пациента - целекоксиб 200 мг + 5 капсул пла- цебо в течение 6 мес. У пациентов, принимавших комби- нацию ГГ 1500 мг/сут + ХС 1200 мг/сут, отмечалось до- стоверное уменьшение показателей по Шкале WOMAC в отношении трех показателей: боли, скованности и изме- нения функции. Динамика этих показателей была схо- жей у пациентов в группе, получавшей целекоксиб (рис. 1). Учитывая возможность развития нежелательных реакций при длительном приеме НПВП, предпочтение следует отдать комбинации ХС+ГГ [15]. В России зарегистрирован препарат Терафлекс, содер- жащий 400 мг ХС и 500 мг ГГ. В медицинской периодике представлены доказательства эффективности и безопас- ности Терафлекса, полученные отечественными исследо- вателями. Л.И.Алексеевой и соавт. было проведено открытое сравни- тельное рандомизированное исследование эффективности и безопасности двух схем лечения препаратом Терафлекс у пациентов с ОА коленных суставов. В исследование были включены 100 амбулаторных пациентов с гонартрозом II-III стадии по Kellgren-Lawrence, имевших выраженность боли более 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и, следовательно, нуждавшихся в приеме НПВП в течение 30 дней за предыдушие 3 мес. Пациенты были разделены на 2 группы по 50 человек. 1-я группа получала Терафлекс еже- дневно в течение 9 мес, 2-я - курсами: 3 мес - прием, 3 мес - перерыв, 3 мес - прием. В качестве сопутствующей терапии все пациенты получали ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сут- ки). После завершения лечения пациенты наблюдались 3 мес для оценки последействия препарата. Уже через 1 мес терапии был отмечен четкий обезболивающий эффект в обеих группах, спустя 3 мес достоверно уменьшились пока- затели скованности, функционального состояния суставов, суммарного индекса WOMAC и скорости ходьбы. К концу терапии (9 мес) значительно снизилось число пациентов, нуждающихся в приеме НПВП; 34% больных полностью отказались от приема ибупрофена, что также свидетель- ствует об эффективности Терафлекса. Результаты исследо- вания показали, что постоянный и интермиттирующий прием Терафлекса обладает одинаковой эффективностью (рис. 2) [16]. Базисное действие Терафлекса подтверждено результа- тами сонографии коленного сустава, оно проявилось уменьшением толщины синовиальной оболочки, разме- ров кисты и степени периартикулярных изменений у 83% больных на постоянном приеме препарата и у 81,2% - на курсовом [16]. Близкие результаты получены Л.Н.Елисеевой и соавт., которые провели сравнительное исследование эффектив- ности Терафлекса с монотерапией ХС и/или глюкозамина сульфатом (ГС), или ГГ у 56 пациентов с гонартрозом в сочетании с ОА тазобедренных и плечевых суставов. Оценка эффекта проведена после 4 мес терапии и через 3 мес после ее завершения. Уже через 1 мес после начала приема Терафлекса снизилась выраженность болевых ощущений с максимальным эффектом к концу наблюдения. Кроме то- го, значительно улучшилось общее самочувствие больных со снижением реактивной тревожности по шкале Спил- берга. К концу наблюдения у 30 пациентов стала возмож- ной отмена НПВП. Через 3 мес после завершения лечения Терафлексом у 38 пациентов сохранялся уровень болевого синдрома, достигнутый к 4 мес приема препарата, что под- тверждает наличие эффекта последействия [17]. Назначение Терафлекса на ранних стадиях гонартроза оказывает не только симптоматическое действие, снижает выраженность воспаления (синовита), что подтверждено сонографией сустава, но и замедляет темпы прогрессиро- вания ОА [18]. ОА коленных суставов нередко сочетается с ОА дуго- отростчатых суставов позвоночника. В работе А.М.Лила и соавт. проведено исследование эффективности Терафлек- са (1-я группа) в сравнении с диклофенаком (2-я группа) при гонартрозе в сочетании с остеохондрозом. Больные были с I-III стадией гонартроза, выраженностью боли по ВАШ более 40 мм и избыточной массой тела. Положитель- ный симптоматический эффект к 3 мес терапии достигнут у 80% больных 1-й группы и 66,7% - 2-й, к 6-му месяцу раз- личия увеличились: 83,3 и 56,7% соответственно. Эффект отмечен не только в отношении ОА коленного сустава, но и позвоночника [19]. Преимущество терапии Терафлексом пациентов пожи- лого возраста основано и на его влиянии на кардиоваску- лярную систему, что проявляется улучшением функции эн- дотелия сосудов и антитромботическим действием [20]. Представляют интерес результаты экспериментального исследования, в котором изучалась эффективность перо- рального приема ГС в сочетании с разными НПВП - аце- тилсалициловой кислотой, диклофенаком, ибупрофеном, индометацином, кетопрофеном, напроксеном, пирокси- камом, парацетамолом. Оказалось, что при использовании комбинации ибупрофена и глюкозамина адекватный анальгетический эффект вызывает в 2,4 раза меньшая доза ибупрофена (рис. 3) [21]. Снижение дозы НПВП, особенно при длительном их применении, может уменьшить риск возникновения побочных явлений (ПЯ). К наиболее рас- пространенным ПЯ применения НПВП относятся пора- жения желудочно-кишечного тракта - НПВП-индуциро- ванные гастропатии, [22] Длительный прием НПВП наряду с другими препаратами, необходимыми для лечения со- путствующих заболеваний, приводит к снижению компла- ентности и, соответственно, недостаточной эффективно- сти проводимой терапии. Одним из путей повышения приверженности терапии является использование комби- нированных препаратов [23] В связи с тем, что симптоммодифицирующее действие ХС и ГГ начинает проявляться через 3-4 нед, пациенты вы- нуждены принимать в этот период НПВП, была создана новая форма Терафлекса - Терафлекс Адванс (ГС - 250 мг, ХС - 200 мг, ибупрофен - 100 мг), прием которого по 2 капсулы 3 раза в день обеспечивает необходимый аналь- гетический эффект в начальные сроки терапии ОА. Заключение В приведенных исследованиях показано, что комби- нированный прием ХС+ГГ оказывает больший клиниче- ский эффект, чем монотерапия этими препаратами, поз- воляя отменить НПВП у значительного числа пациентов. Использование Терафлекса показано не только пациен- там с гонартрозом, но и при поражении тазобедренных суставов и суставов позвоночника. Позитивный эффект Терафлекса на функцию эндотелия и тромбоцитов показывает, что препарат может использоваться у пациентов с повышенным риском кардиоваскулярной патологии, при избыточной массе тела. Важным является факт воз- можной отмены НПВП, учитывая их влияние на разви- тие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, функции почек. Последовательное назначение препаратов Терафлекс Адванс и Терафлекс позволит минимизировать НПВП- зависимые нежелательные явления и повысит компла- ентность пациентов с ОА.
×

About the authors

R. M Balabanova

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: balabanova@irramn.ru
115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34A

References

  1. Заболеваемость взрослого населения России в 2012-2013 г. Болезни костно - мышечной системы. Сайт МЗ РФ. http://www.rosminzdrav.ru/
  2. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Бахтина Л.А. и др. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ. Научно - практ. ревмат. 2004; 4: 42-6.
  3. Oberhauser C, Escorpizo R, Boonen A et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis. Arthritis Care Res 2013; 65 (2): 177-86.
  4. Bijlsma J.W.J, Boenbaum F, Glofeber H.P.J. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011; 377: 2115-26.
  5. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2010; 6: 625-35.
  6. Murphy G, Lee M.H. What are the roles of metalloproteinases in cartilage and done damage? Ann Rheum Dis 2005; 64: 44-7.
  7. Kirwan J.R, Elson C.J. Is the progression of osteoarthritis phasic? Evidence and implications. J Rheumftol 2000; 27: 834-6.
  8. Hochberg M.C, Altman R.D, April K.T et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 465-74.
  9. Mc Alindon T.E, La Valley M.P, Gulin J.P et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta - analysis. JAMA 2000; 283: 1469-75.
  10. Leeb B.F, Schweitzer H, Montag K et al. Meta - analysis of chondroitin - sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheum 2000; 27: 205-11.
  11. Reachenbach S, Sterchl R, Scherer M et al. Meta - analysis: Chondroitin for osteoarthritis of the knee and hip. Ann Int Med 2007; 146: 580-90.
  12. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата хондроитин сульфат в России. Тер. архив. 2001; 11: 84-7.
  13. Чичасова Н.В. Патогенетическое лечение остеоартроза. Consilium Medicum. 2007; 9 (8): 112-7.
  14. Clegg D.O, Reda D.J, Harris C.L et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354 (8): 795-808.
  15. Hochberg M et al. Double - blind, multicenter, non inferiority clinical trial with combined glucosamine and chondroitin - sulfate vs celecoxib for painful knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 7-56.
  16. Алексеева Л.И. Терафлекс у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. РМЖ. 2008; 16 (5): 74-768.
  17. Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю., Оранский С.П. Преимущества и потенциальные возможности применения препарата Терафлекс в лечении остеартрита. РМЖ. 2014; 7: 518-23.
  18. Светлова М.С. Влияние длительной терапии терафлексом на симптомы и качество жизни у больных с ранними стадиями гонартроза. Соврем. ревматология. 2010; 2: 46-52.
  19. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В. и др. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника. РМЖ. 13 (24); 1618-22.
  20. Ребров А.П., Харитонова И.А. Эндотелиальная функция у пациентов с остеоартрозом: изменения в ответ на лечение Терафлексом. Тер. архив. 2008; 12: 32-7.
  21. Tallarida R.J, Cowan A, Raffa R.B. Antinociceptive synergy, additivity and subadditivity with with combinations of oral glucosamine plus nоnоpioid analgesics in mice. J Pharmacol Exp Ther 2003; 307 (2): 699-704.
  22. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Под ред. А.В.Шаброва, Ю.П.Успенского. Спб.: ИнформМед, 2013.
  23. Алексеева Л.И., Шарапова Е.Л. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ. 2009; 17 (4): 1-5.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies