Complex diagnosis of postmenopausal osteoporosis from a position of obstetrician-gynecologist

Full Text

По результатам проведенного аудита, в России у людей старше 50 лет ежеминутно происходит 7 переломов позвонков и каждые 5 мин - перелом шейки бедренной кости [1]. Основной причиной столь тревожных показателей является остеопороз. По результатам оценки International Osteoporosis Foundation и The European Federation of Pharmaceutical Industry Associations, в странах Евросоюза около 22 млн женщин и 5,5 млн мужчин в возрасте от 50 до 84 лет страдают данной патологией [2]. По информации National Health and Nutrition Examination Survey в США остеопороз наблюдается у 16% женщин и у 4% мужчин, а остеопения - у 61% и 39% соответственно [3]. В Австралии остеопороз диагностируется у 27% женщин и 11% мужчин в возрасте 60 лет и старше, остеопения - у 51 и 42% [4]. В Китае у 50,1% женщин и 22,5% мужчин старше 50 лет имеются остеопоротические изменения [5]. Несмотря на заявленные 34 млн россиян, подверженных высокому риску остеопоротических переломов [6], в нашей стране отсутствует целостная картина, характеризующая распространенность данной патологии. Существуют немногочисленные исследования, характеризующие эпидемиологию остеопороза в России. Так, у жителей Москвы, находящихся в возрасте 50 лет и старше, остеопороз диагностировался у 33,8% женщин и у 26,9% мужчин [7]. В Кемеровской области у женщин той же возрастной группы остеопороз выявлялся у 27,9%, а остеопения - у 45,3% [8]. Такие масштабы распространенности остеопоротических изменений позволяют говорить об эпидемическом характере данной патологии, ведущее место в структуре которой занимает первичный остеопороз у женщин пострепродуктивного возраста (согласно классификации Российской ассоциации по остеопорозу от 1997 г. - постменопаузальный и сенильный остеопороз). Особенности и проблемы Постменопаузальный остеопороз является системным метаболическим заболеванием костной ткани, в основе патогенеза которого лежит гормональная перестройка, связанная с угасанием функции яичников. Проблема своевременной диагностики остеопороза во всем мире заключается в длительном субклиническом течении патологического процесса вплоть до возникновения перелома. Помимо объективных причин запоздалой диагностики, в России имеется еще ряд субъективных. Согласно анонимному опросу 57 врачей гинекологического профиля, лишь 61,4±6,4% считают постменопаузальный остеопороз профильным заболеванием, которое должен курировать врач-гинеколог. Женщины с остеопорозом обращаются к ревматологу, эндокринологу, а тем более к ортопеду-травматологу, как правило, уже при клинических проявлениях заболевания либо с первичной патологией, являющейся причиной развития вторичных остеопоротических изменений. Поэтому именно врач акушер-гинеколог амбулаторного звена, пожалуй, наряду с врачом общей практики, как никто другой, способен отслеживать динамическую картину состояния здоровья пациентки на протяжении длительного времени еще до периода наступления менопаузы. Это, в свою очередь, позволит осуществлять своевременную диагностику патологической постменопаузальной потери костной массы и проводить адекватную профилактику и коррекцию возникающих нару­шений. Диагностика Несмотря на логичность тезиса о том, что на первом рубеже диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза стоит врач акушер-гинеколог амбулаторно-поликлинической службы, тем не менее среди опрошенных респондентов лишь 28,1±5,9% смогли составить список наиболее значимых факторов риска возникновения остеопороза и связанных с ним переломов; больше чем у 1/2 врачей-гинекологов вызвала затруднение оценка результатов рентгеновской костной денситометрии. Кроме того, многие гинекологи, участвующие в опросе, основным методом профилактики постменопаузального остеопороза назвали препараты кальция и лишь 17,5±5,0% с целью комплексной коррекции и профилактики потери костной массы назначают препараты менопаузальной гормональной терапии. Общепринятый диагностический алгоритм остеопроза включает ряд этапов: оценку факторов риска, уровня минеральной плотности кости, биохимических маркеров костного метаболизма. В 2008 г. Всемирной организацией здравоохранения с целью выявления 10-летнего риска остеопоротических переломов была рекомендована прогностическая модель FRAXTM, основанная на суммарной оценке нескольких значимых факторов: возраст, пол обследуемого, индекс массы тела, наличие переломов в анамнезе и у ближайших родственников, курение, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита и других заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу, злоупотребление алкоголем, а также уровень минеральной плотности шейки бедренной кости [9]. При этом изучение риска можно проводить как с использованием показателей минеральной плотности шейки бедренной кости, так и без него. Данный инструмент, включающий и русскоязычную версию, представлен для широкого круга пользователей во Всемирной сети Интернет (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). При работе с системой необходимо выбрать регион, в котором проживает пациент, после чего ответить на перечисленные вопросы. После проведенных расчетов программа выдает показатель 10-летнего риска возникновения перелома, выраженный в процентах. В представленной модели FRAX наибольшей прогностической силой обладает немодифицируемый фактор - наличие остеопоротического перелома в анамнезе. Проведенное крупное многоцентровое исследование, включающее 15 259 мужчин и 44 902 женщин из 11 когорт, выявило, что перенесенные переломы достоверно увеличивают риск возникновения повторных переломов (отношение шансов 1,86, 95% доверительный интервал 1,75-1,98) [10]. На основании оценки факторов риска, используя модель FRAX, можно решить вопрос о необходимости проведения медикаментозного лечения остеопороза. Например, женщине старше 65 лет, относящейся к группе высокого риска по возникновению перелома, рекомендована антиостеопоротическая терапия даже при нормальных показателях минеральной плотности кости. Лицам до 65-летнего возраста при отсутствии переломов в анамнезе необходимо перед началом терапии определить уровень минеральной плотности кости. Наличие остеопоротического перелома у пациента уже само по себе является причиной для назначения медикаментозного лечения [11, 12]. Людям, не имеющим высокого риска, согласно модели FRAX, или лицам моложе 65 лет требуется проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с целью оценки минеральной плотности кости. Результаты остеоденситометрии интерпретируются на основании Т-критерия (Т-score), который представляет количество стандартных отклонений от средних значений пика костной массы молодых людей. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry), Т-критерий, находящийся в пределах от +2,5 до -1, свидетельствует о нормальном уровне минеральной плотности кости; при остеопении Т-критерий располагается в диапазоне от -1 до -2,4, при остеопорозе - соответствует -2,5 и ниже [13]. Несмотря на определенные преимущества, FRAX имеет ряд ограничений - отсутствует количественный учет того или иного фактора (например, дозировки глюкокортикоидов, числа переломов в анамнезе, стажа курения). Кроме этого, существуют публикации, демонстрирующие невысокую чувствительность данной прогностической модели у лиц, не имеющих в анамнезе переломов [14]. Другие факторы Врач акушер-гинеколог не должен ограничиваться только оценкой риска переломов, так как постменопаузальный остеопороз является заболеванием, которое заключается не в изолированном поражении скелета, а в системном нарушении метаболических процессов, связанных с наступлением менопаузы. Помимо факторов, представленных в прогностической системе FRAX, для изучения риска развития постменопаузального остеопороза имеет немаловажное значение оценка паритета женщины и длительности лактации. Проведенные исследования продемонстрировали большую вероятность развития постменопаузального остеопороза у женщин с высоким паритетом (3 и более родов в анамнезе) и лактационным периодом более 9-18 мес, а также у лиц с короткими интервалами между беременностями (1-2 года) [15, 16]. Тактика При ведении пациентов с остеопорозом врачу необходимо придерживаться следующих пунктов [11]: исключить заболевания, имитирующие постменопаузальный остеопороз; в доступной форме объяснить пациентке причины остеопороза и описать факторы, проводящие к развитию данной патологии; провести оценку тяжести остеопороза с целью формирования прогноза и коррекционных мероприятий; выбрать наиболее приемлемые для пациентки методы лечения; осуществлять динамический контроль эффективности антиостеопоротической терапии. Помимо оценки перечисленных факторов и минеральной плотности кости, в диагностике и прогнозировании постменопаузального остеопороза нашло применение определение биохимических маркеров костного метаболизма, которые делятся на показатели костеобразования и резорбции костной ткани [17], а также предикторов нарушений костного гомеостаза [18]. К основным маркерам образования костной ткани относятся: остеокальцин; общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент; карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена 1-го типа. О резорбтивных процессах кости судят по уровню: N- и С-телопептидов молекул коллагена 1-го типа, связанных поперечными сшивками; пиридинолина и дезоксипиридинолина; гидроксипролина, кальция в моче, а также тартрат-резистентной кислой фосфатазы в плазме крови. При лабораторной диагностике рекомендуется параллельно определять показатели как костеобразования, так и резорбции кости. Использование описанных биохимических тестов позволит проводить более полную диагностику остеопороза и осуществлять оценку эффективности антиостеопоротической терапии. В перименопаузальном периоде с целью комплексной диагностики, проводимой врачом акушером-гинекологом, имеет смысл оценивать гормональный профиль женщины, включая определение уровня фолликуло­стимулирующего, тиреотропного гормона, пролактина (так как гиперпролактинемия сопровождается потерей костной массы), паратиреоидного гормона. Также целесообразно изучение уровня витамина D в плазме крови, в связи с тем что с увеличением возраста распространенность дефицита данного витамина возрастает. Необходимо проводить анализ потребления кальция. Известно, что у лиц старшей возрастной группы поступление данного элемента в связи с особенностями питания и уменьшением абсорбционной способности в кишечнике снижается. В свою очередь, недостаточность поступления кальция в организм резко повышает вероятность остеопоротических изменений. Заключение Обобщая сказанное, необходимо отметить, что комплекс диагностики постменопаузального остеопороза выходит за рамки простой оценки факторов риска остеопоротических переломов и проведения остеоденситометрии. Акушер-гинеколог амбулаторно-поликлинической службы, имея возможность наблюдать женщину в течение разных возрастных периодов, должен уделять значительное внимание вопросу прогнозирования и ранней диагностики постменопаузального остеопороза. Необходимо активно проводить мероприятия, включающие информационную поддержку женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, как в индивидуальном порядке, так и путем проведения специализированных школ по остеопорозу либо использовать необходимый материал в уже существующих программах школ климактерия. В 1997 г. Всемирная организация здравоохранения утвердила 20 октября Днем борьбы с остеопорозом. В Российской Федерации эта дата отмечается с 2005 г. Активные совместные действия врачей акушеров-гинекологов наряду с ревматологами, эндокринологами, терапевтами, травматологами внесут свою лепту в борьбу со скрытой эпидемией нашего столетия - заболеванием, которое по распространенности входит в четверку ведущих неинфекционных заболеваний во всем мире.

About the authors

I. S Zakharov

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: isza@mail.ru
650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

G. A Ushakova

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

G. I Kolpinskiy

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650056, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

References

Supplementary files